羅毅+秦志均

摘要：目的 探討尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓對老年股骨骨折術中出血量的影響。方法 選擇雅安市中醫(yī)醫(yī)院2014年10月～2016年2月住院行閉合復位防旋股骨近端髓內釘內固定術（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的老年患者60例，采用計算機隨機數字生成法分為觀察組（A組）和對照組（B組），每組患者各30例，A組常規(guī)麻醉和維持，B組在此基礎上采用控制性降壓，比較兩組患者術中視野、術中出血量、術后24 h和72 h紅細胞計數（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin， HGB）、紅細胞比容（red blood cell volum，HCT）以及術后72 h內輸血量。結果 觀察組術中視野評分、術中出血量、術后RBC、HGB、HCT以及術后72 h內輸血量均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論 尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓能有效改善老年PFNA手術患者術中視野評分并減少圍手術期失血量，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：尼卡地平；艾司洛爾；股骨骨折；血液保護

Abstract：Objective To investigate the efficiency of perioperative blood protection by controlled hypotension with nicardipine and esmolol in elderly patients underwent proximal femoral nail antirotation（PFNA）. Methods 60 inpatients underwent PFNA were allocated randomly to 2 groups（group A and group B）. Traditional anesthesia was performed in two groups and controlled hypotention was implemented in group B. Recorded and compaired the score of clarity of operative field， bleeding of operation and the red blood count， hemoglobin， red blood cell volum after surgery 24h， 48h. Results The score of clarity of operative field in group B was significantly improved（P<0.05）， the bleeding of operation in group B was significantly lower than that of group A（P<0.05）， the red blood count， hemoglobin and red blood cell volum after surgery 24h， 48h in group B were remarkably higher than those of group A（P<0.05）. Conclusion Perioperation blood protection can be optimized through controlled hypotention with the aid of nicardipine and esmolol.

Key words：Nicardipine； Esmolol； Femur fracture； Blood protection

股骨骨折創(chuàng)傷大，骨折部位血運豐富，圍手術期出血量多且不易控制，止血困難，甚至需要輸注血液制品以維持生命體征平穩(wěn)。尤其是老年患者全身各器官系統(tǒng)功能退行性改變，耐受能力差，麻醉以及手術并發(fā)癥較多。因此，控制性降壓在老年股骨骨折手術中意義重大。控制性降壓不僅能夠使術中視野顯露清晰，提高手術效果，還能減少術中出血量和最大限度的減少輸血的風險，改善患者預后減少術后不良反應。本研究擬探討尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾用于老年PFNA手術患者控制性降壓對術中視野以及圍手術期出血量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經雅安市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會同意，患者或家屬充分知情并簽署相關同意書。選擇2014年10月～2016年2月因股骨骨折在我院行PFNA手術治療的老年患者60例，男性22例，女性38例，年齡71～92歲。采用計算機隨機數字生成法分為觀察組和對照組，每組30例。排除對象： 美國心臟病學會（AHA）心功能分級Ⅳ級 ，肺功能減退分級Ⅳ～Ⅴ級，竇性心動過緩，重度心臟傳導阻滯，支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期， 嚴重心、腦、腎器官灌注障礙，精神意識障礙者。

1.2方法 兩組患者均由同一麻醉、手術小組治療。入室后行血壓、心率、血氧飽和度監(jiān)測，鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min。局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。兩組患者均采用麻醉誘導方案：咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.2 ug/kg，順阿曲庫銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機間歇正壓通氣，監(jiān)測呼吸末二氧化碳。呼吸機參數設定：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末二氧化碳在35～40 mmHg。術中均以1%～3%七氟烷持續(xù)吸入維持，間斷給予舒芬太尼、順阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松。觀察組在麻醉誘導后采用常規(guī)手段麻醉維持，術中根據麻醉醫(yī)師經驗維持生命體征。觀察組于切皮前10分鐘開始實施控制性降壓，方案如下：尼卡地平（安斯泰來制藥有限公司，產品批號L020Y01，國藥準字J20100074）負荷量：10 μg/kg，后以0.5～2 μg/kg持續(xù)靜脈泵注維持；艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，產品批號4090172EF，國藥準字H19991059）負荷量0.5 mg/kg，后以0.05～0.1 mg/kg/min維持靜脈泵注。目標血壓為：平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）控制在患者基礎值得20%～30%，目標心率控制在60～80次/min。如MAP下降>30%和（或）心率<60次/min，則減量或停止使用，必要時采用阿托品、麻黃堿、腎上腺素等血管活性藥物予以對抗。

1.3觀察指標

1.3.1術野清晰度1級為視野清晰，僅輕微出血；2級為需偶爾吸引，但不影響手術進程；3級為經常吸引，吸后再度出血，影響術野；4級為出血量多，需持續(xù)吸引；5級為大量出血，影響術野及手術進行[1]。

1.3.2術中出血量 根據回收血量和紗布含血量計算術中出血量。

1.3.3術后血液流變學指標 術后24 h、72 h的RBC、HGB、HCT以及術后72 h內總輸血量。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 11.9 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采獨立樣本t檢驗，不同時間點的重復測量數據采用單因素重復測量方差分析，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1觀察組手術中術野清晰度分級構成比比較顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2觀察組術中出血量、術后RBC、HGB、HCT以及術后72 h內輸血量均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

老年股骨骨折手術由于解剖因素特殊，無法使用止血帶，術野出血多且不易控制，術野模糊，手術操作不方便，為了減少術中出血，提高手術精確性，減少對神經、血管的損傷，縮短手術時間，使損傷部位水腫降低，傷口愈合快，需在允許的范圍內合理的實施控制性降壓。

尼卡地平作用于血管平滑肌細胞，阻止鈣離子進入細胞內，且可以抑制環(huán)磷酸腺苷酯酶，促進鈣離子的攝取[2]。由于對周圍血管的高度選擇性，可使外周血管阻力降低，同時增加重要器官的血流，在降壓的同時改善心肌的氧供平衡，發(fā)揮對心、腦、腎的保護作用。停藥后，由于尼卡地平誘發(fā)的血管擴張作用與血管緊張素Ⅱ及兒茶酚胺的作用相反，因此避免了高血壓的發(fā)生。但尼卡地平單獨應用會反射性的引起心率增快[3]，增加心肌做功和氧耗。艾司洛爾為超短效的心臟選擇性的β1受體阻斷藥，能有效的降低心排血量和血漿腎素濃度，同時阻斷中樞β受體，降低外周交感神經活性和減少去甲腎上腺素釋放以及促進前列環(huán)素生成，從而有效的控制血壓和心率。本研究中采用術中控制性降壓的方法顯著減少術中出血量，提供清晰手術視野。同時術后血液流變學顯示對照組術后隱性失血顯著減少，輸注血液制品量顯著降低。

綜上所述，在老年股骨骨折行PFNA內固定手術中，尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾實施控制性降壓能有效的改善術野清晰度，減少術中失血量，且停藥后不產生血壓反跳，并能控制心率降低心肌氧耗，具有較明顯的臨床優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]王文軍，魯曉梅，王航，等.右美托咪定復合尼卡地平對老年骨科手術患者控制性降壓的影響[J].中國老年學雜志，2015（2）：370-372.

[2]王天龍，姜燕，楊拔賢，等.尼卡地平與低劑量艾司洛爾聯(lián)合控制性降壓對血液兒茶酚胺、β2-微球蛋白和血乳酸的影響[J].中華麻醉學雜志，2002，22（9）：521-524.

[3]孫存杰，潘孔寒.艾司洛爾聯(lián)合尼卡地平對主動脈夾層心率和血壓的控制[J].醫(yī)藥導報，2013，32（12）：1600-1601.

編輯/翟辰萬