馬敬敬

[摘要] 目的 對剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）的產(chǎn)時以及產(chǎn)后評估進(jìn)行探討。 方法 方便選取該院2016年2月—2017年5月接收的剖宮產(chǎn)后進(jìn)行陰道分娩的患者38例，作為VBAC（剖宮產(chǎn)后陰道分娩）組，再選取同一時期在該院進(jìn)行陰道分娩的45例患者作為常規(guī)分娩組、在該院就診的瘢痕子宮急診剖宮產(chǎn)患者45例作為CS（瘢痕子宮急診剖宮產(chǎn)）組，臨床上對3組患者產(chǎn)時、產(chǎn)后的母嬰的具體情況進(jìn)行仔細(xì)觀察后予以比較。 結(jié)果 對3組患者的孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、妊娠合并情況、年齡以及孕周等的臨床基本資料比較后發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)比較顯示，VNAC組患者胎兒的雙頂徑（BPD）（9.24±0.41）cm均小于常規(guī)分娩組（9.38±0.42）cm、CS組（9.37±0.24）cm，且宮頸Bishop評分（8.59±1.26）分則高于其他兩組（7.29±1.06）分、（7.59±0.75）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)VBAC組和常規(guī)分娩組比較結(jié)果顯示，VBAC組患者在產(chǎn)后2 h內(nèi)的出血量（263.21±139.59）mL明顯多于常規(guī)分娩組（200.39±87.04）mL，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在新生兒5 min Apgar評分（9.63±0.73）分、（9.81±0.38）分，產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量（38.18±24.38）mL、（31.23±21.56）mL方面比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；VBAC組同CS組比較結(jié)果顯示，VBAC組患者的住院時間（1.78±0.83）d更短、24 h內(nèi)出血量（301.29±140.28）mL更少，組間比較統(tǒng)計學(xué)上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組的新生兒5 min Apgar評分（9.63±0.73）分、（9.47±0.86）分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 臨床上，若產(chǎn)婦在自然林臨產(chǎn)后出現(xiàn)胎兒的宮頸成熟度相對較高、BPD相對較小的瘢痕子宮情況，可對患者進(jìn)行臨床陰道試產(chǎn)，并同進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)的患者相比較，發(fā)現(xiàn)可有效減少患者的住院時間和出血量，但需在試產(chǎn)的過程中進(jìn)行密切的監(jiān)護(hù)和觀察，避免意外的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)；產(chǎn)時；產(chǎn)后；效果評估

[中圖分類號] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0017-04

Intrapartum and Postpartum Evaluation of Vaginal Trial Production after Cesarean Section

MA Jing-jing

Department of Gynecology and Obstetrics， Fengxian Peoples Hospital， Xuzhou， Jiangsu Province， 221700 China

[Abstract] Objective To study the intrapartum and postpartum evaluation of vaginal trial production after cesarean section. Methods 38 cases of patients with vaginal delivery after the cesarean section admitted and treated in our hospital from February 2016 to May 2017 were convenient selected as the VBAC group， while 45 cases of patients with vaginal delivery at the same period were selected as the routine delivery group， and 45 cases of CS patients diagnosed in our hospital were selected as the CS group， and the specific conditions of maternal and infant of the three groups were observed and compared. Results The differences in the BMI， gestation， age and pregnant week between the three groups were not obvious（P>0.05）， and the comparison showed that the BPD in the VNAC group was smaller than that in the routine delivery group and CS group，[（9.24±0.41）cm vs （9.38±0.42）cm， （9.37±0.24）cm]， and the Bishop score was higher than that in the other two groups， [（8.59±1.26）points vs（7.29±1.06）points， （7.59±0.75）points]， and the difference was statistically significant（P<0.05），and the comparison results showed that the bleeding amount in 2 h after delivery in the VBAC group was obviously more than that in the routine delivery group， [（263.21±139.59）mL vs （200.39±87.04）mL]， and the difference was obvious， with statistical significance（P<0.05）， but the 5 min Apgar score of newborns was （9.63±0.73）points，（9.81±0.38）points， and the hemorrhage amounts in 24 h after delivery were respectively （38.18±24.38）mL and（31.23±21.56）mL， and there were no obvious clinical differences between the two groups（P>0.05）， and the results showed that the length of stay， and bleeding amount in 24 h in the VBAC group were respectively （1.78±0.83）d and （301.29±140.28）mL， and the differences were obvious（P<0.05）， and the differences in the 5 min Apgar scores between the two groups were not obvious（9.63±0.73）points，（9.47±0.86）points， without statistical significance（P>0.05）. Conclusion The patients can conduct the clinical vaginal trial production if the cervix maturity of fetuses in clinic after natural labor is relatively high and the BPD is relatively small， which can effectively decrease the length of stay and bleeding amount of patients， but we should closely monitor and observe it in the course of trial production to avoid the occurrence of accidents.

[Key words] Cesarean section； Vaginal trial production； Intrapartum； Postpartum； Evaluation on effect

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，越來越多的孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩，根據(jù)我國對14個省的將近40家醫(yī)院進(jìn)行研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選擇實施剖宮產(chǎn)分娩的孕產(chǎn)婦約有55%左右，而無指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生率也在13%左右[1]。在臨床上，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩主要分為再次剖宮產(chǎn)（planed repeated cesarean，PRCD）、剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（trail of labor after cesarean section，TOLAC）兩種，其中的TOLAC在近些年逐漸被臨床上所關(guān)注[2]。臨床上使用剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）方式，能夠有效降低患者的產(chǎn)后出血率、減少再次手術(shù)對患者造成的傷害[3]。對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者，多國臨床上均建議對其陰道試產(chǎn)條件進(jìn)行評估，并對患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)予以鼓勵。但是我國臨床對TOLAC的推行條件十分有限，患者的意向只是其中之一，更多在基層工作的醫(yī)生對TOLAC的產(chǎn)時評估檢測、應(yīng)適用的指征等的具體應(yīng)用方法并不十分了解，需要逐步予以推進(jìn)[4]。該文主要便是對該院2016年2月—2017年5月收治的剖宮產(chǎn)后進(jìn)行陰道分娩的患者38例、瘢痕子宮急診剖宮產(chǎn)患者45例、常規(guī)分娩者45例，對剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的產(chǎn)時、產(chǎn)后評估進(jìn)行探討和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院在收治的38例剖宮產(chǎn)后進(jìn)行陰道分娩的患者作為VBAC組，另外，選取45例同期在該院行陰道分娩患者為常規(guī)分娩組，45例瘢痕子宮急診剖宮產(chǎn)患者作為CS組。VBAC組患者年齡25～37歲，平均（31.04±2.06）歲，孕周37～42周，平均（39.55±0.84）周；常規(guī)分娩組患者年齡24～36歲，平均（30.05±2.08）歲，孕周38～41周，平均（39.52±0.57）周；CS組患者年齡26～38歲，平均（32.04±2.09）歲，孕周37～41周，平均（39.02±0.73）周。通過比較兩組的年齡及孕周等的臨床基本資料顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可予以比較。該次研究均已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，同時獲得患者以及家屬的知情同意，并且簽屬了知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①常規(guī)分娩組患者均無子宮手術(shù)史；②所有患者均在入院后的3 d內(nèi)行超聲檢查，結(jié)果顯示無異常，且在手術(shù)前后進(jìn)行胎監(jiān)顯示并無異常；③CS組患者均具有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①出現(xiàn)胎盤植入、胎盤前置等并發(fā)癥的患者；②具有精神疾病，無法配合臨床治療研究的患者。

1.2 項目觀察

對3組所有患者的臨床基本資料進(jìn)行收集，并對與妊娠相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥情況進(jìn)行詳細(xì)的了解。在患者入院時，適應(yīng)超聲法對患者胎兒的具體情況、胎監(jiān)情況以及宮頸Bishop評分等的情況予以測量。將VBAC組、CS組兩組的分娩情況、手術(shù)時具體情況、患者子宮肌層瘢痕的厚度以及距上一次的手術(shù)時間等情況進(jìn)行比較；VBAC組則同常規(guī)分娩組的具體產(chǎn)程時間、處理情況進(jìn)行比較。對3組患者的新生兒出生體質(zhì)量、新生兒5 min Apgar評分、患者的住院時間以及24 h內(nèi)的出血量等的信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，并予以對比。

1.3 統(tǒng)計方法

仔細(xì)對兩組的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并選用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行細(xì)致的處理，計量資料以（x±s）表示，并通過t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床基本資料情況比較

經(jīng)比較結(jié)果顯示，VBAC組患者的孕周（39.55±0.84）周、年齡（31.04±2.06）歲、GDM（妊娠糖尿?。?.08%、BMI（孕前體質(zhì)量指數(shù)）（21.89±2.82）kg/m2、HDIP（妊娠期高血壓）0.08%、ICP（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積）0.05%以及FL（超聲測量胎兒股骨長）（7.14±0.23）cm比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；同常規(guī)分娩組相比，VBAC組患者的孕次與產(chǎn)次更大，比較后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；同其他兩組患者比較，VBAC組患者的胎兒BPD明顯更小、入院時的宮頸Bishop評分更高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但VBAC組同CS組的距上次手術(shù)時間、瘢痕厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 CS組、VBAC組患者的產(chǎn)時、產(chǎn)后情況比較

VBAC組患者的24 h內(nèi)出血量明顯少于CS組、住院時間短于CS組、新生兒出生體質(zhì)量輕于CS組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組的新生兒5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 常規(guī)分娩組、VBAC組患者的產(chǎn)時、產(chǎn)后分娩情況比較

VBAC組患者的住院時間長于常規(guī)分娩組、產(chǎn)后2 h的出血量多于常規(guī)分娩組，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者24 h內(nèi)出血量、新生兒出生體質(zhì)量以及5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

根據(jù)該文的研究結(jié)果顯示，同常規(guī)分娩患者相比，VBAC組患者的住院時間、產(chǎn)后2 h出血量明顯更多，但兩組新生兒結(jié)局情況比較，并無明顯的差異性。而同CS組患者比較，VBAC組患者的住院時間（1.78±0.83）d、24 h內(nèi)出血量（301.29±140.48）mL明顯更多，但兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可知，TOLAC可有效減少再次手術(shù)對患者造成的傷害、縮短患者的住院時間，并能夠減少患者的出血量，在臨床上具有較高的應(yīng)用優(yōu)勢，所以應(yīng)鼓勵患者選擇VBAC陰道分娩方式[7-8]。但在選擇時需注意，并非所有的瘢痕子宮患者均符合臨床陰道試產(chǎn)的條件，需在嚴(yán)格篩選后予以確認(rèn)，其主要的臨床篩選條件有無胎盤早剝、前置胎盤等的臨床并發(fā)癥，患者無骨盆狹窄癥狀，且患者的前次剖宮產(chǎn)是U型切口、非古典式切口方式的剖宮產(chǎn)，患者的胎位狀態(tài)正常、胎兒的體質(zhì)量適宜，同時，患者需無穿透子宮黏膜的手術(shù)史、無子宮破裂史，在入院后患者需符合進(jìn)行臨床急診搶救的條件，搶救時所存在的風(fēng)險需要患者家屬了解，并自愿承擔(dān)等。根據(jù)該文的研究結(jié)果表明，VBAC組患者經(jīng)超聲測量系顯示其胎兒BPD（9.24±0.41）cm較其他兩組更小，且在入院時，出現(xiàn)宮頸Bishop評分（8.59±1.26）分明顯更高，所有這些臨床因素，均對VBAC的促成具有十分重要的作用，這一研究結(jié)果同國外相關(guān)臨床研究結(jié)果相符合[9-10]。根據(jù)美國ACOG（婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會）對VBAC指南顯示，患者擁有的陰道分娩經(jīng)歷、足月妊娠、自然宮縮、宮頸條件的成熟、無其他產(chǎn)科合并癥等的條件，均是促使VBAC成功十分有利的因素，但患者年齡>40歲、體重偏肥胖或是肥胖、妊娠糖尿病疾病、距上次手術(shù)時間<2年等則均是對VBAC的不利因素[11-12]。在臨床的實際應(yīng)用當(dāng)中，VBAC患者只要具有陰道試產(chǎn)史便可一定程度上對再次產(chǎn)程的進(jìn)展進(jìn)行促進(jìn)，所以臨床鼓勵、推薦這類患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并讓患者明白其在陰道試產(chǎn)中所具備的優(yōu)勢，以提高患者的自信和配合依從性。在臨床上，對患者瘢痕厚度進(jìn)行測量會受到測量方式、測量者誤差以及測量層面等因素的影響，所以，通常情況下不會將其作為對VBAC的參考標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。雖然如此，但臨床上可通過對瘢痕較厚的患者行瘢痕厚度超聲檢查，以此來對患者提供積極的心理暗示，患者的依從性要明顯優(yōu)于瘢痕相對較薄的患者，能夠在一定程度上促進(jìn)VBAC的順利進(jìn)行[15]。

綜上所述，臨床上對患者行剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)具有一定的條件限制，符合條件者需進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，對于足月妊娠、宮頸條件的成熟、無其他相關(guān)合并癥并且自然宮縮的患者，可給予陰道試產(chǎn)，但需對患者產(chǎn)時和產(chǎn)后的具體情況予以密切的觀察和監(jiān)測，確保產(chǎn)婦和胎兒的安全。

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（收稿日期：2017-12-25）