黃紅香

【摘要】以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case based learning，CBS）的特點是需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生，探索問題，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題[1]不僅具有PRL（problem based learning）的優(yōu)點，又符合臨床教學(xué)的特點。CBR教學(xué)方法能使學(xué)生建立并掌握婦產(chǎn)科學(xué)的相關(guān)疾病的科學(xué)分析思路和正確的診斷與處理方法。通過教學(xué)互動與訓(xùn)練，努力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和臨床實踐能力，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】CBL 婦產(chǎn)科學(xué) 臨床教學(xué)

【中圖分類號】R246.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）22-0248-02

婦產(chǎn)科是一門研究婦女生殖系統(tǒng)的生理和病理以及與妊娠有關(guān)的生理和病理的學(xué)科。婦產(chǎn)科疾病往往同時合并內(nèi)科病、外科病、傳染病等相關(guān)疾病，臨床表現(xiàn)具有專科特點又有合并癥相關(guān)復(fù)雜的特點，內(nèi)容和難度縱橫交錯，紛繁復(fù)雜。選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)容和合適的難度進(jìn)行教學(xué)，選擇一種合理的教學(xué)方法是臨床教學(xué)中的重要任務(wù)。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校普遍運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)方式，即是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，但學(xué)生普遍反映知識點多，學(xué)習(xí)興趣不高，也有當(dāng)進(jìn)入臨床工作時不知道如何把理論應(yīng)用到實踐中去，醫(yī)學(xué)教育者開始探索新的教學(xué)方法，PRL法和CBL法。PRL法是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，CBL法則是把案例放在核心的位置的一種教學(xué)方法。本文主要探索的是CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的具體運(yùn)用。

一、轉(zhuǎn)變婦產(chǎn)科教學(xué)方法的必要性

婦產(chǎn)科學(xué)的?？菩詮?qiáng)，疾病種類繁多，有的疾病臨床癥狀不典型，若僅僅對癥治療，可能誤診誤治，如重度子癇前期，HELLP綜合癥往往表現(xiàn)消化道癥狀，如果僅僅對癥處理，玩玩誤診誤治，延誤病情。所以，培養(yǎng)正確的臨床思維，培養(yǎng)將各種知識整合的能力，是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的重點內(nèi)容。

臨床思維，即醫(yī)生在疾病的診療過程中利用所獲得的有關(guān)疾病的感性材料，結(jié)合理論知識采用邏輯分析思維綜合判斷達(dá)到正確診治疾病的思維過程。一名臨床醫(yī)師診治疾病的能力強(qiáng)弱取決于其臨床思維能力的高低，但因為各種原因，帶教老師和學(xué)生對于培養(yǎng)臨床思維能力的重視不夠，用于臨床帶教的時間很少，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容過于簡單，缺乏有效的教學(xué)查房，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。

二、CBL教學(xué)模式概述

CBL法是在PBL法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，PBL法可以是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，是一種獨(dú)立的教學(xué)方法，而CBL法是傳統(tǒng)教學(xué)法很好的補(bǔ)充，彌補(bǔ)在傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生掌握知識不牢固的缺陷，CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組內(nèi)討論式教學(xué)法[2]病例是CBL法的靈魂，CBL法的授課對象是已經(jīng)學(xué)習(xí)過相關(guān)理論知識的醫(yī)學(xué)生，該方法的授課方式是以病例著手然后小組內(nèi)討論。CBL教學(xué)法以案例為核心，讓學(xué)生親自參與到教學(xué)當(dāng)中，讓學(xué)生享受到教學(xué)的樂趣，同時，CBL創(chuàng)設(shè)了情景化的課堂教學(xué)氛圍。CBL法超越課本更加注重學(xué)生的思維技能和臨床操作能力。

三、CBL教學(xué)方法的實施

以妊娠合并糖尿病為例，探討CBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用。

妊娠合并糖尿病有兩種情況：一種為原有糖尿病（diabetes mellitus， DM）的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）。我國的GDM發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。本人就以妊娠合并糖尿病病例為切入點探討CBL法的具體應(yīng)用。

患者，許X，女，27歲，江蘇徐州人，主訴：停經(jīng)29+5周不規(guī)則下腹痛一周入院。LMP：2015-06-06，既往糖尿病史，一直胰島素治療，產(chǎn)檢：宮高29cm，胎心150次/分，先露頭，宮口：未開，胎膜：未破，彩超：雙頂徑6.7cm，羊水深度7.4cm，胎盤前壁Ⅰ級，宮頸管閉合段長1.7cm，實驗室檢查：空腹血糖12.00mmol/L。如何診斷及治療？針對這個案例，學(xué)生不知如何下手。教師設(shè)計第一組問題：1.先兆早產(chǎn)29+5周促胎肺成熟要不要做？ 2.該病人妊娠合并糖尿病診斷成不成立，是GDM還是DM？第一個問題由于?？铺攸c強(qiáng)，促胎肺成熟不了解，所以由教師提供答案，結(jié)果是肯定的，而第二個問題由學(xué)生回答，教師在總結(jié)的過程中指出，妊娠合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二組問題：1.下一步應(yīng)該如何補(bǔ)充問診問題；2.下一步檢查內(nèi)容在學(xué)生充分回答的基礎(chǔ)上予以總結(jié)，告訴學(xué)生，地塞米松促胎肺成熟，腎上腺皮質(zhì)激素影響孕婦糖代謝，所以血糖會控制不理想，需加強(qiáng)胰島素劑量。提出第三組問題：1.為什么妊娠期及產(chǎn)后胰島素劑量需要調(diào)整；2.先兆早產(chǎn)硫酸鎂抑制宮縮用法用量，臨床目的意義。教師據(jù)此講解妊娠期糖代謝特點：在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。系因：（1）胎兒從母體獲取葡萄糖增加；（2）孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加；（3）雌激素和孕激素增加對母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強(qiáng)。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能正常代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠對糖尿病的影響：妊娠可以使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM。也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果為及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。隨妊娠進(jìn)展，拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。由于母胎醫(yī)學(xué)的發(fā)展研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硫酸鎂可能導(dǎo)致新生兒骨折的發(fā)生，所以對硫酸鎂的應(yīng)用在有合適的產(chǎn)科指征和適當(dāng)?shù)闹委煶掷m(xù)時間的情況下，可短期（通常不超過48h）使用硫酸鎂。包括：（1）對可能發(fā)生早產(chǎn)（小于32孕周）的孕婦給予保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)治療；（2）對于可能在1周內(nèi)發(fā)生早 產(chǎn)的孕婦，延長妊娠時間（最長48 h）以便應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟治療。不推薦在34孕周之后和24孕周前應(yīng)用硫酸鎂，而對于23孕周的患者可根據(jù)具體情況決定。并引出第四個問題：該病人何時終止妊娠，展開課堂討論，要求每位實習(xí)同學(xué)講出自己在CBL學(xué)習(xí)中的收獲和疑問并形成一個臨床問題，在大家共同討論分析下來解決該問題。教師告訴學(xué)生該孕婦系高危妊娠，終止妊娠時機(jī)要權(quán)衡母胎利弊，通過這例病例講授過程，使學(xué)生認(rèn)識到臨床要關(guān)注病人的整體情況而不是一個孤立的疾病，對疾病的診斷治療要有系統(tǒng)全面的概念。

通過這個典型病例的CBL教學(xué)，既傳授了基礎(chǔ)臨床知識，還培養(yǎng)了學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力，收到了良好的教學(xué)效果。

四、教學(xué)效果分析

與傳統(tǒng)的“填鴨式”即單純病例示教教學(xué)法相比，運(yùn)用CBL模式教學(xué)法后在多方面提高了教學(xué)效果[3]既培養(yǎng)了學(xué)生又培養(yǎng)教師的 “教學(xué)相長”作用。對指導(dǎo)教師而言，不僅僅是理論知識的準(zhǔn)備，還需要有豐富的臨床經(jīng)驗，能夠?qū)⑴R床實際與理論融會貫通，并具備組織討論，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床思維和分析問題的能力。對教師能力提出更高要求使教師不斷提高醫(yī)療教學(xué)能力，對實習(xí)同學(xué)而言，提高了學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了自學(xué)能力，發(fā)揮主觀能動性，培養(yǎng)臨床思維，在課堂討論中培養(yǎng)了提出問題，闡述問題和與他人溝通的能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。

總之，CBL教學(xué)模式更能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，在CBL教學(xué)中，要注意所選擇的病例和問題有層次，以順應(yīng)不同水平的學(xué)生，問題要有恰當(dāng)?shù)膹V度，啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，要求實施CBL教學(xué)的單位能為學(xué)生提供充足的學(xué)習(xí)資料，包括圖書館、圖書、權(quán)威的醫(yī)學(xué)期刊、以及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，CBL教學(xué)以小組教學(xué)為主要形式，必然要求有更多的指導(dǎo)教師[4]CBL課程在設(shè)計、教學(xué)資源、師資培訓(xùn)等方面需要進(jìn)一步改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Srinivasan M等著；夏穎，顧鳴敏編譯.PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較.復(fù)旦教育論壇，2009，（5）：88

[2]Jane Jackson.Casebased Learning and reticence in a bilingnal context：perceptions of business students in Hong Kong[J].System，2003（31）：457-469

[3]黃文，鄭健.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用體會.重慶醫(yī)學(xué)，2010，（4）：502

[4]陳菊祥，盧亦成，陳超，等.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，（1）：208