龐磊 蒼春陽 馬增偉 林玲 施瑩

[摘要] 隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)技術(shù)的更新，各式各樣的教學(xué)方法開始引入實(shí)際臨床教學(xué)工作當(dāng)中。腎內(nèi)臨床教學(xué)翻轉(zhuǎn)課堂在腎內(nèi)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究前腎內(nèi)教學(xué)工作中的重要內(nèi)容，關(guān)系著學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際能力和臨床綜合能力的提升，是學(xué)生腎內(nèi)知識(shí)學(xué)習(xí)過程中的主要組成部分之一。當(dāng)前，翻轉(zhuǎn)課堂在各類教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用較為廣泛，改變了傳統(tǒng)課堂教學(xué)的弊端，通過課上、課下有機(jī)結(jié)合的教學(xué)方法，極大地尊重了學(xué)生在課堂上的主體地位，取得了優(yōu)異的教學(xué)效果。該文就翻轉(zhuǎn)課堂在腎內(nèi)臨床教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行研究。

[關(guān)鍵詞] 翻轉(zhuǎn)課堂；腎內(nèi)教學(xué)；臨床教學(xué)；引導(dǎo)教學(xué)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（a）-0118-02

翻轉(zhuǎn)課堂被稱之為“翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)模式”，其主要定義為：教師在教學(xué)的過程中賦予學(xué)生更加充分的自由空間，把知識(shí)的學(xué)習(xí)和傳授盡可能多地放在教室外，使學(xué)生能夠根據(jù)自己的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和接受能力選擇最合適自己的方式來進(jìn)行新知識(shí)的學(xué)習(xí)。同時(shí)，將知識(shí)的內(nèi)化，也就是掌握和提高置于課堂當(dāng)中，給予教師和學(xué)生更加充分的時(shí)間進(jìn)行交流和討論。當(dāng)前，腎內(nèi)臨床教學(xué)可以說是理論和實(shí)踐聯(lián)系緊密，教學(xué)難度較高，學(xué)生理解較為困難的一項(xiàng)工作，隨著當(dāng)前翻轉(zhuǎn)課堂模式越來越多的應(yīng)用和研究，該模式取得了較為顯著的成果，在課堂知識(shí)傳授、臨床實(shí)踐和學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面具有較為突出的成績，得到了許多醫(yī)學(xué)界人士的青睞。該文將該校2014級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生和臨床專業(yè)婦產(chǎn)方向?qū)W生納入研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行腎內(nèi)臨床翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，以觀察應(yīng)用效果。

1 充分考慮研究對(duì)象，具體謀劃總體方法

通過對(duì)該校2014級(jí)臨床專業(yè)學(xué)生和臨床專業(yè)婦產(chǎn)方向?qū)W生進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂在腎內(nèi)臨床教學(xué)，增強(qiáng)學(xué)生相互交流與協(xié)作的意識(shí)，提高對(duì)疾病診斷的臨床思維能力。2014級(jí)學(xué)生180人分為8個(gè)大組，共有8輪次教學(xué)。每輪次每一大組學(xué)生約22～26人，每一大組再分為2小組，每一個(gè)小組約11～13人。每一個(gè)小組在課前發(fā)放臨床案例，學(xué)生需共同進(jìn)行查閱資料，分析臨床案例，提出和案例的臨床診斷，鑒別診斷及治療計(jì)劃，課上進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。其中，每組學(xué)生在腎內(nèi)科臨床見習(xí)中共有6學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間，共討論學(xué)習(xí)3個(gè)病種，6個(gè)案例，每個(gè)病種2學(xué)時(shí)。每個(gè)案例逐漸加強(qiáng)難度，循序漸進(jìn)地掌握更多的臨床分析能力。

2 堅(jiān)持立足教學(xué)大綱，合理設(shè)置教學(xué)病例

腎內(nèi)科具有專業(yè)性強(qiáng)、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，在臨床教學(xué)階段的重要目標(biāo)就是使醫(yī)學(xué)生能夠?qū)⑺鶎W(xué)腎內(nèi)科理論知識(shí)與實(shí)際病例相結(jié)合，通過自己的親身接觸和思考，在一段時(shí)間內(nèi)較為充分地了解和掌握腎內(nèi)科相關(guān)疾病的特點(diǎn)和臨床判斷技巧，提高綜合實(shí)踐能力。在腎內(nèi)科臨床教學(xué)病例的選擇方面，腎內(nèi)科是一門較為綜合的學(xué)科，與心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等緊密相連，要立足教學(xué)大綱，挑選符合腎內(nèi)科疾病特點(diǎn)且具有典型代表型的病例作為學(xué)習(xí)內(nèi)容。教師應(yīng)當(dāng)在備課階段深入病房和資料室，精心挑選適合教學(xué)的病例，在難度上也要切實(shí)考慮醫(yī)學(xué)學(xué)生的實(shí)際水平、接受能力以及創(chuàng)新能力。并且，教師要做到熟悉病例病情、陽性體征、檢查結(jié)果以及具體治療方法等，通過多方面的了解制作出視頻、圖文結(jié)合的多媒體資料，這樣才能在課前布置的預(yù)習(xí)和自學(xué)方面做出充分的準(zhǔn)備，調(diào)動(dòng)其自學(xué)積極性。

例如，在腎病綜合征的病例選擇上，可以設(shè)置如下病例：張某，男，23歲，主訴為眼瞼水腫20 d，雙下肢水腫伴腹脹7 d?；颊咴谌朐褐委熐?0 d無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼水腫，7 d前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫伴腹脹，1 d前出現(xiàn)嘔吐，遂送醫(yī)。經(jīng)腎功能檢查顯示，患者尿素氮10.02 mmol/L，肌酐正常，血常規(guī)正常，尿常規(guī)提示蛋白3+。經(jīng)肝功能檢查可見，總蛋白44.6 g/L，白蛋白17.5 g/L，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶正常。血脂指標(biāo)為，甘油三酯2.61 mmol/L，總膽固醇11.82 mmol/L，高密度脂蛋白1.61 mmol/L，低密度脂蛋白7.41 mmol/L。上述病例為比較典型且具有一定難度的腎病綜合征病例，診斷結(jié)果可以從尿蛋白、白蛋白、水腫以及血脂升高等方面綜合判斷得出。

3 以自主性學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，科學(xué)構(gòu)建“翻轉(zhuǎn)課堂”預(yù)習(xí)體系

在教學(xué)開始前由教師設(shè)計(jì)并引導(dǎo)學(xué)生做充足的課前自主性學(xué)習(xí)是翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)的一大特色，也是翻轉(zhuǎn)課堂模式能夠順暢進(jìn)行的重要前提。教師方面的課前準(zhǔn)備主要包括導(dǎo)學(xué)文案設(shè)計(jì)、視頻病例、習(xí)題自測(cè)等。執(zhí)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)首先要求教師明確課程教學(xué)目的與知識(shí)要點(diǎn)，選擇需要學(xué)生記憶或理解的知識(shí)點(diǎn)作為錄制內(nèi)容。教師需要設(shè)計(jì)任務(wù)單、學(xué)習(xí)要求、預(yù)習(xí)自測(cè)題庫等導(dǎo)學(xué)案，使學(xué)生能夠知曉學(xué)習(xí)要求和方法，同時(shí)創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)疑問，引發(fā)學(xué)生關(guān)于思考。在設(shè)計(jì)教學(xué)課前問題之前，要堅(jiān)持以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，在選擇問題的方法上應(yīng)當(dāng)參照選擇病例的方法，即具有較高的代表性，是課堂內(nèi)容中的重點(diǎn)，同時(shí)其難度既可以達(dá)到點(diǎn)撥引導(dǎo)的目的，又能夠通過一定的研究和學(xué)習(xí)被學(xué)生所接受。此處仍然以腎病綜合征為例，在上文的病例選擇中就是較為典型的原發(fā)性腎病綜合征，還可以設(shè)置一例繼發(fā)性腎病綜合征，其導(dǎo)致原因假設(shè)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎，教師在設(shè)置問題的過程中可以涉及腎病綜合征的判斷標(biāo)準(zhǔn)、腎病綜合征的臨床表現(xiàn)等，并使學(xué)生通過資料查詢、問題解決，最終了解到穿刺病理檢查在鑒別兩種疾病上的重要作用。又例如在慢性腎衰竭的病例當(dāng)中，可以提出“引發(fā)慢性腎衰竭的因素”、“了解慢性腎衰竭常見病癥”以及“慢性腎衰竭如何分期及特點(diǎn)”等。同時(shí)，倡導(dǎo)學(xué)生積極開展合作學(xué)習(xí)和小組學(xué)習(xí)，在自己進(jìn)行獨(dú)立思考和研究后，小組成員之間也要進(jìn)行交流和探討。在這一過程中，學(xué)生即較為全面地對(duì)課堂內(nèi)容進(jìn)行了學(xué)習(xí)，又在潛移默化中鍛煉了自己的邏輯能力、綜合思維能力和橫向創(chuàng)新能力。

4 創(chuàng)新教學(xué)方式方法，開展引導(dǎo)性課堂教學(xué)

在課中教學(xué)方面，學(xué)生經(jīng)過獨(dú)立探索、協(xié)作學(xué)習(xí)之后，將個(gè)人及小組的學(xué)習(xí)成果在課堂上展示，授課教師進(jìn)行評(píng)價(jià)以及引導(dǎo)學(xué)生找到案例診斷思路與關(guān)鍵點(diǎn)。還可以將學(xué)生匯報(bào)過程錄制成微視頻，讓其他學(xué)生或其他小組進(jìn)行討論。具體來說，在課中教學(xué)上為回歸學(xué)生的主體地位，可以讓學(xué)生分組后對(duì)所要學(xué)習(xí)的病例進(jìn)行集體病史采集，并進(jìn)行討論和研究。教師在學(xué)生自主學(xué)習(xí)和討論的過程中，應(yīng)當(dāng)積極引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)和討論思路，并以疾病相關(guān)知識(shí)為線索，穿插到全局的教學(xué)過程中。以腎病綜合征為例，在原發(fā)性腎病綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病綜合征的學(xué)習(xí)當(dāng)中，學(xué)生在進(jìn)行病史采集時(shí)，教師要注意各個(gè)小組學(xué)生的思路變化，側(cè)重引導(dǎo)學(xué)生不斷向皮膚表現(xiàn)、關(guān)節(jié)變化、對(duì)光的感應(yīng)以及是否脫發(fā)等臨床表現(xiàn)進(jìn)行采集。在檢查提示患者有水腫癥狀時(shí)，教師應(yīng)當(dāng)穿插向?qū)W生講述水腫的產(chǎn)生機(jī)制，以及腎病、腎炎性質(zhì)的兩種水腫之間的區(qū)別和判斷。在進(jìn)行基本的病史采集和獲取患者檢查結(jié)果后，可以指派隨機(jī)的學(xué)生代表自己小組闡明全組的討論結(jié)果和具體觀點(diǎn)，并且闡述自己認(rèn)為需要增加的輔助檢查內(nèi)容。之后由教師再次進(jìn)行方向性引導(dǎo)，在小組討論的基礎(chǔ)上形成各個(gè)小組認(rèn)為正確和合理的具體疾病類型和治療方法。在這個(gè)過程中，教師雖然不是教學(xué)和學(xué)習(xí)的主體，但是也可以在學(xué)生發(fā)言的過程中有側(cè)重地提出問題，在學(xué)生回答問題的過程中解決學(xué)習(xí)方向性、概念性不明確的弊病，引導(dǎo)學(xué)生向正確思路轉(zhuǎn)變。

5 積極評(píng)價(jià)學(xué)生表現(xiàn)，扎實(shí)開展課堂總結(jié)

在課堂結(jié)束后應(yīng)當(dāng)由教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行多維度評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)、臨床分析能力、自主學(xué)習(xí)與探究和小組協(xié)作活動(dòng)中的表現(xiàn)、學(xué)習(xí)成果展示等方面。教師根據(jù)這些反饋的評(píng)價(jià)制定下一步的教學(xué)計(jì)劃。同時(shí)，由于學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中往往缺乏整體性邏輯和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)問題的認(rèn)識(shí)和考慮上不夠細(xì)致和全面，教師應(yīng)當(dāng)在課堂結(jié)束后按照整體性思路向?qū)W生進(jìn)行課堂知識(shí)和疾病實(shí)例的整體和歸納，使學(xué)生能夠?qū)εR床學(xué)習(xí)的內(nèi)容做全面掌握。評(píng)價(jià)均采取百分制，對(duì)180例學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)后，學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)為（86.67±5.34）分，臨床分析能力（84.48±6.07）分，自主學(xué)習(xí)與探究（88.79±5.49）分，小組活動(dòng)能力（83.47±7.76）分，取得了較為顯著的效果。

6 總結(jié)

傳統(tǒng)的說教式教學(xué)模式和病房教學(xué)模式難以做到理論和實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，導(dǎo)致學(xué)生在理論知識(shí)和病例分析、診斷能力上難以達(dá)到教學(xué)要求，也就導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生轉(zhuǎn)移角色至醫(yī)生的過程中出現(xiàn)重重阻礙。同時(shí)，由于傳統(tǒng)腎內(nèi)臨床教學(xué)的說教式方法，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)以被動(dòng)接受為主，很難培養(yǎng)自己獨(dú)立的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，即便達(dá)到了臨床教學(xué)要求的目標(biāo)，也在綜合素質(zhì)上有很大的局限性。在這樣的臨床教學(xué)現(xiàn)狀下，該校將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式引入到了具體的臨床教學(xué)當(dāng)中，通過科學(xué)的臨床病例選擇、有效的課前準(zhǔn)備、自由的課堂交流學(xué)習(xí)以及教師總結(jié)評(píng)價(jià)，能夠逐步引導(dǎo)學(xué)生自主地進(jìn)行學(xué)習(xí)和思考，不僅能夠?qū)⒔虒W(xué)內(nèi)容有效地傳授給學(xué)生，還能夠培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)綜合能力，值得廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-03）