尹春國(guó) 韓久付 蔡寶坡

1.遷西縣人民醫(yī)院核磁室，河北遷西 064300；2.唐山市協(xié)和醫(yī)院放射科，河北唐山 063000；3.遷西縣人民醫(yī)院放射科，河北遷西 064300

我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，食管癌發(fā)病率及死亡率均居全球首位[1]。手術(shù)、放療前判斷患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于分期、調(diào)整治療策略均有著重要意義[2]。CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等影像技術(shù)均可用于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估[3]。此次研究以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)分析食管癌不同區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征以及CT診斷效能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

整理2014年2月至2017年8月于兩院接受根治性手術(shù)，病理及影像學(xué)資料完整的155例食管癌患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析?；颊卟缓喜⑵渌麗盒阅[瘤。155例患者中，男124例，女31例，年齡35～78歲，平均（57.41±13.99）歲；原發(fā)病灶部位：胸上段18例，胸中段89例，胸下段48例；病理分型：鱗狀細(xì)胞癌130例，腺癌8例，小細(xì)胞癌16例，未分化癌1例；TNM分期[4]：N0期（無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）96例，N1期（1～2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）59例。

1.2 檢查方法

于術(shù)前使用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)[5]：管電壓120 kV，管電流80～150 ms，準(zhǔn)直64×0.625 mm，螺距1.375，層厚5 mm，重建層厚1 mm，層間距0.8 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)采用團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注射非離子造影劑（歐乃派克300 mgI/mL）60～100 mL，注射速率2.0～3.0 mL/s，注射后延遲30 s開(kāi)始掃描。將原始數(shù)據(jù)重建為層厚1.25 mm、層間隔1.00 mm，以多平面重建行圖像處理及分析[6]。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[7]：下頸區(qū)（雙鎖骨上、左右氣管食管旁溝淋巴結(jié)）、縱膈區(qū)（上、中、下縱膈區(qū)）、上腹區(qū)（賁門、胃左及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：1）下頸部或鎖骨上直徑＞6 mm，胸部或縱膈區(qū)淋巴結(jié)短徑≥10 mm，膈角后淋巴結(jié)＞6 mm，上腹淋巴結(jié)短徑≥8 mm；2）中央?yún)^(qū)可見(jiàn)低密度壞死灶；3）3個(gè)以上淋巴結(jié)聚集成團(tuán)或成簇；4）淋巴結(jié)包膜侵犯或與周邊脂肪間隙缺乏分界。符合上述任意一條標(biāo)準(zhǔn)即可判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 分析方法

總結(jié)不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征，以術(shù)后病理組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算CT診斷不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性。靈敏度以真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）計(jì)算，特異性以真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）計(jì)算，以受試者工作特征曲線（ROC），分析CT診斷不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積（AUC）。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

155例患者術(shù)中共摘除各區(qū)域淋巴結(jié)1182枚，其中陽(yáng)性141枚（11.93%）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為38.06%，轉(zhuǎn)移部位以縱膈區(qū)為主。胸下段食管癌上腹區(qū)轉(zhuǎn)移率高于胸上段、胸中段，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 食管癌患者不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（n/%）

2.2 CT圖像特征

CT共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)84枚，其中下頸區(qū)29枚，縱膈區(qū)41枚，上腹部14枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)呈橢圓形或球形，邊緣清晰銳利，部分可見(jiàn)淋巴結(jié)中心液化。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 右下頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT圖像

圖2 中縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT圖像

2.3 CT診斷效能

CT診斷下頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性分別為80.00%、84.78%，診斷縱膈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性分別為62.86%、84.92%，診斷上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性分別為71.43%、97.35%。見(jiàn)表2。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)60%～80%，而無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或僅第一站單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其食管癌根治術(shù)后5年生存率超過(guò)50%，但第一站2個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，其術(shù)后5年生存率不足30%[9]。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌治療失敗的主要因素之一，也是影響食管癌患者生存的重要原因[10]。

表2 食管癌不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷及病理診斷結(jié)果對(duì)比（n）

由于食管粘膜深層有著沿食管縱軸排列的豐富淋巴管網(wǎng)，且肌層與肌層外纖維膜呈縱向交通，故食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅呈區(qū)域性和上下雙向性，也可發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移[11-12]。不同病變部位、不同區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征存在差異。其中，胸上段食管癌以上行性轉(zhuǎn)移為主，主要沿食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至鎖骨下動(dòng)脈旁、氣管旁、喉返神經(jīng)旁、頸深及鎖骨上淋巴結(jié)；胸中段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上行可達(dá)胸上段食管甚至氣管旁、頸部各淋巴結(jié)，下行可達(dá)到賁門旁淋巴結(jié)，具有雙向性；胸下段食管癌則以下行淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，故賁門區(qū)、胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見(jiàn)，但也有上行轉(zhuǎn)移發(fā)生。鑒于不同部位食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，胸上段食管癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)縱膈及下頸部淋巴結(jié)清掃，胸中段食管癌應(yīng)將清掃重點(diǎn)集中于胸腹部，而胸下段食管癌則重視上腹區(qū)淋巴結(jié)清掃。

螺旋CT具有掃描速度快、圖像分辨率高的優(yōu)勢(shì)，且橫斷面、多種三維后處理顯示方法，可使淋巴結(jié)與周圍氣管、血管、食管等結(jié)構(gòu)的關(guān)系得到清晰顯示，故被認(rèn)為是食管癌術(shù)前評(píng)估的重要檢查手段[13-14]。目前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT特征主要參考淋巴結(jié)形狀、大小、邊緣及強(qiáng)化特征變化，其中淋巴結(jié)大小被認(rèn)為對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷有著重要指導(dǎo)意義，多數(shù)研究均認(rèn)為，橫斷面最大短徑超過(guò)10 mm即可判定為淋巴結(jié)陽(yáng)性，即發(fā)生轉(zhuǎn)移[15]；最新觀點(diǎn)指出，對(duì)于直徑超過(guò)6 mm的下頸部、鎖骨上或膈角后淋巴結(jié)，也應(yīng)高度懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[16]。除此之外，淋巴結(jié)形態(tài)呈橢圓形或球形、邊緣清晰銳利、淋巴結(jié)中心壞死，也被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的重要形態(tài)特征[17]。此次研究在總結(jié)過(guò)往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了總結(jié)，并以此計(jì)算其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能。結(jié)果顯示，CT診斷下頸區(qū)、上腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異性均值得肯定，但診斷縱膈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度僅為62.86%，考慮與下縱膈食管周圍缺乏脂肪組織對(duì)比度所致腫大淋巴結(jié)無(wú)法得到清晰顯示有關(guān)[18]。因此，關(guān)于縱膈區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷策略，仍有待進(jìn)一步探索與完善。

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