蒙英英 馬振

[摘要] 目的 探討超聲心動(dòng)圖對(duì)肥厚型心肌病的診斷價(jià)值。 方法 選擇我院2012年3月～2017年9月確診的76例肥厚型心肌病及76例健康人群分別作為研究組和對(duì)照組，對(duì)其超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。研究組患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，分析比較梗阻性肥厚型心肌病與非梗阻性肥厚型心肌病心律失常情況。 結(jié)果 研究組與對(duì)照組在左室舒張末徑（LVIDd）、左室收縮末徑（LVISd）方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在室間隔厚度、左室后壁厚度、左房前后徑方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病在心律失常方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），梗阻性較非梗阻性肥厚型心肌病更容易出現(xiàn)心律失常，以房性、室性心律失常常見。 結(jié)論 超聲心動(dòng)圖操作簡便且無創(chuàng)傷，可以快速地對(duì)肥厚型心肌病做出診斷及分型，為臨床的診治提供快速而準(zhǔn)確的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 心臟彩超；肥厚型心肌病；心電圖；心律失常

[中圖分類號(hào)] R445.1；R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0104-04

The value of echocardiography in diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy

MENG Yingying1 MA Zhen2

1.Department of Ultrasound， Jiangbin Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous region， Nanning 530021， China； 2.Department of Ultrasound， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of echocardiography in hypertrophic cardiomyopathy. Methods 76 cases of hypertrophic cardiomyopathy and 76 cases of healthy people diagnosed in our hospital from March 2012 to September 2017 were selected as the study group and the control group respectively. The characteristics of echocardiography were analyzed retrospectively. The patients in the study group were examined by 24 hours ambulatory electrocardiogram， and the arrhythmias of obstructive hypertrophic cardiomyopathy and non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy were analyzed and compared. Results There was no significant difference in left ventricular end-diastolic diameter（LVIDd） and left ventricular end-systolic diameter（LVISd） between the study group and the control group（P>0.05）. There were significant differences in the thickness of ventricular septum， the thickness of posterior wall of left ventricle and the anterior and posterior diameter of left atrium（P<0.05）. The difference in arrhythmias between obstructive hypertrophic cardiomyopathy and non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy was statistically significant（P<0.05）. Obstructive hypertrophic cardiomyopathy was more prone to arrhythmia than non-obstructive hypertrophic cardiomyopathy， especially in atrial and ventricular arrhythmias. Conclusion Echocardiography is simple and noninvasive， which can be used to diagnose and type hypertrophic cardiomyopathy quickly and provide a rapid and accurate basis for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Cardiac color Doppler ultrasound； Hypertrophic cardiomyopathy； Electrocardiogram； Arrhythmia

肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種全球性疾病，男女均可發(fā)病，是一種較為常見的家族遺傳性疾病，是以左心室和（或）右心室肥厚（常為非對(duì)稱性）、心室腔進(jìn)行性縮小、左心室血液充盈受阻、舒張期順應(yīng)性下降為特征的心肌病[1]。肥厚型心肌病多發(fā)生于兒童和青年，男女比例約2∶1，1/3有家族史，猝死率高，可出現(xiàn)心力衰竭。死亡原因成人多為猝死，猝死原因多為室性心律失常，特別是室顫；小兒則多為心力衰竭，其次為猝死[2]。肥厚型心肌病根據(jù)左室流出道最大壓差是否超過30 mmHg，HCM分為梗阻性肥厚型心肌病（obstructive hypertrophic cardiomyopathy，OHCM）和非梗阻性肥厚型心肌?。╪on-obstructive hypertrophic cardiomyopathy，NOHCM）[3]。常見梗阻的部位主要有左室流出道梗阻，左室中部梗阻性和心尖肥厚型都屬于肥厚型心肌病少見的亞型。HCM病程發(fā)展緩慢，可出現(xiàn)各種形式程度不同的心律失常，嚴(yán)重可出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常，導(dǎo)致猝死[4]。伴有室性心動(dòng)過速和嚴(yán)重室性心律失常的肥厚型心肌病患者是猝死的高?；颊遊5]。本研究通過分析比較梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病心律失常情況探討超聲心動(dòng)圖對(duì)于肥厚型心肌病的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料

HCM組：選取2012年3月～2017年9月我院確診的76例肥厚型心肌病患者作為研究組，其中男41例，女35例，年齡31～84歲，平均（55.83±15.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振或計(jì)算機(jī)斷層掃描影像學(xué)檢查證實(shí)，左心室心肌某一節(jié)段或多個(gè)節(jié)段的室壁厚度≥15 mm，且不能單純用心臟負(fù)荷異常引起心肌肥厚解釋的一類心肌疾病。②對(duì)于室壁厚度13～14 mm的患者，需評(píng)估其家族史、非心臟相關(guān)癥狀、心電圖異常、實(shí)驗(yàn)室檢查及多種心臟影像學(xué)方式，綜合評(píng)價(jià)是否診斷為肥厚型心肌病。③對(duì)診斷明確的肥厚型心肌病患者的一級(jí)親屬，任何心臟成像手段發(fā)現(xiàn)左心室壁某節(jié)段或多個(gè)節(jié)段厚度≥13 mm，不能明確病因解釋的，即可確診為肥厚型心肌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外瓣膜疾病、主動(dòng)脈瓣下左室流出道內(nèi)隔膜或纖維嵴等心臟器質(zhì)性疾病，除外高血壓、糖尿病、尿毒癥、冠心病等慢性疾病。

對(duì)照組：性別及年齡與HCM組相匹配的健康人群76例，其中男41例，女35例，年齡32～82歲，平均（56.61±14.46）歲。所有入選者均無心血管疾病史，心臟超聲檢查正常，且無其他器質(zhì)性疾病。

兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1超聲心動(dòng)圖檢查 研究組與對(duì)照組全部采用Philips IE33超聲診斷儀檢查，探頭S5-1，頻率設(shè)為1.0～5.0 MHz，所有患者取左側(cè)臥位，超聲心動(dòng)圖檢測切面有胸骨旁左室長軸、左室短軸（二尖瓣水平、乳頭肌水平、心尖部短軸切面）、心尖四腔心、心尖二腔心、心尖左室長軸切面。分析比較研究組與對(duì)照組在左室舒張末徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVIDd）、左室收縮末徑（left ventricular end-systolic diameter，LVISd）、室間隔厚度、左室后壁厚度、左房前后徑方面差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查 研究組進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，比較非梗阻性和梗阻性肥厚型心肌病出現(xiàn)房性、室性心律失常的情況。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組的LVIDd、LVISd、室間隔、左室后壁厚度、左房前后徑大小進(jìn)行觀察記錄，對(duì)研究組進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)頻發(fā)房性早搏、房顫、頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、Ron T現(xiàn)象心律失常情況進(jìn)行觀察記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 StstaSE12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 研究組檢查結(jié)果

梗阻性肥厚型心肌病30例，其中患者左室中下部肥厚性梗阻5例，左室流出道梗阻27例，其中左室流出道梗阻合并左室中下部梗阻2例；非梗阻性肥厚型心肌病46例，其中不對(duì)稱型肥厚型心肌病32例，對(duì)稱性肥厚7例，心尖肥厚型心肌病6例，乳頭肌肥厚型1例，非梗阻性肥厚型心肌病合并舒張性心衰3例。見封三圖3。

2.2兩組超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

納入研究的兩組在左室舒張末徑（LVIDd）、左室收縮末徑（LVISd）方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在室間隔厚度、左室后壁厚度、左房前后徑方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3研究組心律失常類型分布比較

分析比較梗阻性肥厚型心肌病與非梗阻性肥厚型24 h動(dòng)態(tài)心電圖出現(xiàn)房性、室性心律失常的情況，兩組肥厚型心肌病在房性、室性心律失常方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

肥厚型心肌病病因未完全明了，患者常有明顯家族史，被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病。肥厚型心肌病肥厚的部位可以是室間隔上部、中部、心尖部，也可以是左室游離壁局部肥厚或乳頭肌肥厚。肥厚型心肌病（HCM）左室流出道狹窄超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為左室流出道直徑<20 mm、靜息狀態(tài)下左室流出道壓差>30 mmHg、二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)SAM、主動(dòng)脈瓣收縮期中期提前關(guān)閉，左室流出道彩色血流顯像呈花色血流，頻譜多普勒測定左室流出道為高速血流，頻譜形態(tài)呈“匕首樣”[7]。左室中部梗阻性肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為收縮期左室中部彩色血流束變細(xì)，可呈“沙漏樣”改變，頻譜多普勒測定左室中部梗阻處峰值壓差>30 mmHg。心尖肥厚型心肌病超聲影像特點(diǎn)為乳頭肌水平以下部位心肌明顯增厚，心尖部短軸切面左室腔變小甚至閉塞。

肥厚型心肌病的心肌間質(zhì)纖維化、心肌收縮時(shí)壓迫細(xì)小冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致心肌缺血、腎上腺素能反應(yīng)性增高，是肥厚型心肌病發(fā)生惡性心律失常的電生理基礎(chǔ)[8]。非持續(xù)性室性心動(dòng)過速是肥厚型心肌病患者暈厥發(fā)作的獨(dú)立預(yù)測因子[9]。本文研究梗阻性肥厚型心肌病與非梗阻性肥厚型心肌病心律失常的比較，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與付生弟[10]的研究一致：OHCM較NOHCM更容易出現(xiàn)心律失常，以房性、室性心律失常較為常見。本組研究中梗阻性肥厚型心肌病頻發(fā)房性早搏發(fā)生率為73.33%，房顫發(fā)生率為40.00%，而肥厚型心肌病患者往往有舒張功能障礙，由于梗阻或者二尖瓣前移導(dǎo)致舒張功能障礙作用的時(shí)間更長，左心房病變和重構(gòu)程度隨之加重，因此更加容易出現(xiàn)房顫[11]。梗阻性肥厚型心肌病左心室射血分?jǐn)?shù)大幅度降低，可能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。流出道梗阻程度與肥厚型心肌病患者死亡之間的關(guān)系尚有爭議，也有一些研究則表明非梗阻性HCM患者出現(xiàn)室性心率失常等不良事件的概率明顯高于梗阻性HCM[12]。左心室中部梗阻（MVO）是一種在肥厚型梗阻性心肌病患者中相對(duì)少見的形態(tài)學(xué)亞型，較其他型肥厚型心肌病更容易出現(xiàn)室壁瘤、血栓及栓塞、心力衰竭、室速等并發(fā)癥[13]。有研究[14]表明左室中下部及心尖部肥厚者較其他型肥厚型心肌病容易發(fā)生暈厥或緩慢性心律失常。而左室中部梗阻性肥厚型心肌病相比單純性主動(dòng)脈瓣下梗阻的患者，預(yù)后更差，而手術(shù)治療可為MVO患者提供良好的中期預(yù)后，因此超聲確診該類患者顯得尤為重要[15]。而心尖肥厚型心肌病與經(jīng)典的肥厚型心肌病不同，常不伴有左室流出道動(dòng)力性梗阻和壓力階差，心電圖上可見巨大倒置T波，其臨床癥狀比較輕，預(yù)后較好，較少發(fā)生猝死[16]。綜上所述，肥厚型心肌病的分型對(duì)于判斷預(yù)后有重要的意義。

超聲心動(dòng)圖操作簡便且無創(chuàng)，可以直觀地顯示心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)室壁肥厚梗阻的部位，通過彩色及頻譜多普勒對(duì)肥厚型心肌病可以快速地進(jìn)行分析并做出分型，是肥厚型心肌病診斷的首選檢查方法。由于超聲心動(dòng)圖受到檢查者的經(jīng)驗(yàn)和主觀性的影響，容易對(duì)肥厚型心肌病的誤診、漏診，尤其是左室中部梗阻性肥厚型心肌病和心尖部肥厚型心肌病，分析誤診漏診的原因主要有兩方面：一方面這兩型肥厚型心肌病比較少見；另一方面與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足以及對(duì)肥厚型心肌病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。因此，平時(shí)工作中要注意培養(yǎng)良好的超聲心動(dòng)圖技術(shù)操作習(xí)慣及臨床思維。惡性室性心律是肥厚型心肌病發(fā)生心臟猝死的一個(gè)預(yù)測因子，因此對(duì)于不明原因的頭暈、胸悶、房顫、室速等心律失常的患者，特別是運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難、心前區(qū)疼痛的年輕患者，要注意排除肥厚型心肌病。超聲心動(dòng)圖檢查要注意觀察心尖部短軸切面，注意觀察左室心尖部至左室流出道血流顏色及流速的測量，盡量避免漏診、誤診，提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床的診治提供有力的依據(jù)。

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（收稿日期：2017-12-09）