劉平 孫樹本 王建強 江靚 陳海潮 邵法明 繆起龍 任雨

[摘要] 目的 探討二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理M-PCNL術后殘留結石的有效性及安全性。 方法 回顧性分析2014年6月～2016年12月間86例腎結石患者，采用F18-F20通道一期M-PCNL，使用鈥激光或氣壓彈道碎石，將可及腎盂、腎盞內結石清除，留置雙J管及腎造瘺管，術后復查有結石殘留。將所有患者分為實驗組與對照組，實驗組42例，對照組44例。實驗組患者術后1周采用半截石斜臥位，分別李遜鏡和輸尿管軟鏡進行碎石取石操作。對照組單純采用經(jīng)皮腎鏡進行碎石取石治療。 結果 實驗組42例殘留結石S.T.O.N.E評分（6.9±1.0）分，平均手術時間（52.0±9.4）min，術后結石清除率95.2%（40/42）。對照組44例殘留結石S.T.O.N.E評分（8.8±0.5）分，平均手術時間（72.0±8.8）min，術后結石清除率72.7%（32/44），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡處理M-PCNL術后殘留結石安全性高，效果滿意。

[關鍵詞] 腎結石；輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；聯(lián)合治療

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] A [c文章編號] 1673-9701（2018）08-0015-04

Clinical study of second stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stone after M-PCNL

LIU Ping1 SUN Shuben1 WANG Jianqiang1 JIANG Liang1 CHEN Haichao1 SHAO Faming1 MIAO Qilong1 REN Yu2

1.Department of Urology， the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University， Ningbo 315000， China； 2.Department of Urology， Ningbo Hospital of Urology and Nephropathy， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of second-stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL. Methods 86 cases of kidney stones between June 2014 and December 2016 were retrospectively analyzed. F18-F20 channel first stage M-PCNL was applied. Holmium laser or pneumatic lithotripsy was applied， which was able to remove the stones from renal pelvis and calyx. Dual J tube and renal fistula tube were remained. Residual stones were reviewed postoperatively. All patients were divided into the experimental group and the control group， with 42 cases in the experimental group， and 44 cases in the control group. Half recumbent position of stones were applied in the experimental group one week after the surgery. Li Xun scope and ureteroscopy were performed respectively for the operation of stone removal. The control group was given percutaneous nephroscopy for the stone removal alone. Results The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 42 cases in experimental group was （6.9±1.0）points， the average operation time was （52.0±9.4）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 95.2%（40/42）. The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 44 cases in the control group was（8.8±0.5）points， the average operation time was（72.0±8.8）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 72.7% （32/44），the difference between the two groups was statisitically significant（P<0.05）. Conclusion The second stage percutaneous nephroscopy combined with retrograde ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL surgery is safe and satisfactory.

[Key words] Renal stones； Ureteroscopy； Percutaneous nephroscopy； Combined treatment

1976年Fernstrom率先報道了經(jīng)皮腎鏡取石術[1]。隨著技術的進步，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術（PCNL）已經(jīng)被廣泛應用于治療直徑2 cm以上的腎結石[2]。但對于復雜性腎結石，由于結石負荷大、完全或部分鹿角形結石、分支型腎盂、穿刺通道出血、未刺中目標腎盞等原因，一期經(jīng)皮腎鏡術后常出現(xiàn)結石殘留[3]。殘留結石可能成為結石再發(fā)的核心，因此，盡可能提高結石清除率是泌尿外科醫(yī)生的努力方向。但是，有時殘留結石過大，結石位于平行腎盞或腎盞憩室，或者結石與原通道的夾角較小，增加了徹底取凈結石的難度。輸尿管軟鏡可以主動或被動偏轉彎曲，為處理經(jīng)皮腎鏡碎石術后殘余結石提供了良好的選擇。臨床上越來越多中心采用多種內鏡聯(lián)合碎石[4-6]。2014年6月～2016年12月我院經(jīng)皮腎鏡碎石術后結合輸尿管軟鏡二期手術清除殘余結石，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年6月～2016年12月共86例患者因一期M-PCNL術后結石殘留，隨機分為兩組，實驗組采用二期M-PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡清除殘石，對照組采用二期單純經(jīng)皮腎鏡清除殘石。實驗組42例中男32例，女10例，平均年齡（45.6±9.7）歲；對照組44例，其中男31例，女13例，平均年齡（41.1±10.2）歲；兩組在年齡、性別、結石位置、結石類型、結石大小、腎積水程度等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 器材

兩組手術使用器械及耗材：李遜鏡、科醫(yī)人鈥激光、COOK筋膜擴張鞘（F18/F20）、軟鏡專用COOK、NCompass結石捕獲器、Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡、Wolf單通道纖維輸尿管軟鏡、COOK輸尿管軟鏡引導鞘（F12）。

1.3 入選標準

（1）臨床確診的腎結石患者，結石>2.5 cm。（2）年齡21～72歲，患者的心、肝、腎功能正常，能夠耐受麻醉及手術。（3）能夠理解病區(qū)及治療方法，簽署手術知情同意書。

1.4 排除標準

（1）嚴重的心、肝、肺功能不全和難以耐受手術的患者。（2）不能糾正全身出血性疾病。（3）泌尿系統(tǒng)感染、嚴重髖關節(jié)畸形、無法擺放截石位、無法進行腔道手術患者、嚴重的尿道狹窄者。

1.5 手術方法

對照組一期采用M-PCNL手術治療?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽?，患側截石位逆行插入F5輸尿管導管，改為俯臥位并腰部抬高。在腋后線與肩胛下線區(qū)域，超聲引導下第11肋間或12肋下穿刺腎中下盞建立單個通道，根據(jù)術中情況和結石大小選擇F18/F20通道，一期手術中盡可能取凈所見結石。

本研究實驗組一期采用M-PCNL手術治療，二期手術采用多鏡聯(lián)合碎石治療。一期手術方法同上法。二期仍全身麻醉，體位采用半截石斜臥位（騎馬射箭位）?；颊弑３制脚P體位，手術時可將患者身體向患側移動超出床沿，并使患側向健側轉體45°，將患者雙下肢固定于兩側腳架上，以此形成患側高健側低的外展位，夾角約60°。兩名醫(yī)師配合操作一套經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡系統(tǒng)，消毒腎造瘺管周圍和會陰部。一位醫(yī)師操作輸尿管軟鏡進入膀胱，插入斑馬導絲，沿導絲插入F12引導鞘至腎盂輸尿管交界處。換用輸尿管軟鏡經(jīng)引導鞘進入腎盞，尋找殘留結石，小結石用套石籃套入腎盂內。李遜鏡操作醫(yī)師經(jīng)原腎造瘺通道置入導絲，沿導絲置入F18或F20帶薄皮鞘筋膜擴張鞘至腎盂。李遜鏡操作醫(yī)師從經(jīng)皮腎通道取出結石。如結石過大或嵌頓無法套出，采用200 μm鈥激光擊碎結石或切割盞頸。二組醫(yī)師互相配合直至結石取凈。留置腎造瘺管和雙J管，術后復查雙腎CT。

對照組二期手術僅采用李遜鏡經(jīng)皮腎鏡手術完成碎石取石操作，具體方法同上。

1.6 觀察指標

觀察患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后并發(fā)癥、殘余結石評分等指標。術后CT復查0.5 cm以上結石視為結石殘余。

1.7 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結石類型、腎積水程度等指標比較

實驗組與對照組比較，手術時間、住院時間、出血量、S.T.O.N.E評分、切口感染率、Hb下降量明顯減少，結石清除率增加，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組、實驗組分別發(fā)生術后感染各2例。兩組手術后均未發(fā)生、輸血、介入止血、器官損傷再次手術或ICU監(jiān)護等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

復雜性尿路結石的治療是泌尿系結石治療的重點和難點。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大，術后可能出現(xiàn)腎功能下降、尿漏、感染等并發(fā)癥[7]。目前上尿路結石的手術治療以經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等微創(chuàng)治療為主。隨著技術的進步，經(jīng)皮腎鏡已經(jīng)成為復雜性腎結石治療的首選方法。但是，單通道經(jīng)皮腎鏡較難一次性清除所有的腎盞結石。采用多通道多鏡聯(lián)合取石有利于提高結石的清除率。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（M-PCNL）與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的特點。輸尿管軟鏡最大上/下彎曲角度可以達到275°/185°，同時有主動彎曲和輔助彎曲的功能，能夠更加方便地進入各個腎盞，可探查到整個集合系統(tǒng)[8]。李遜等[9]采用M-PCNL治療腎結石患者3610例（4760例次），嚴重并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.86%。盡管多鏡聯(lián)合具有較大的優(yōu)勢，但分期手術和殘石的處理是無法回避的問題。

對于術后殘留結石的處理目前主要有以下的方法：（1）體外沖擊波碎石（ESWL）：對較小結石可行，但由于仍然屬于間接性碎石，仍可能導致結石粉碎且無法排出。（2）單用輸尿管軟鏡碎石：結石可及率高，碎石率高，但結石負荷大、膿胎或血塊包裹結石仍導致結石殘留可能[10]。如果殘石較多，手術時間長，長時間使用鈥激光導致軟鏡損耗大[11]。（3）二期PCNL，如果殘留結石位置復雜，經(jīng)常需要處理上下極或平行腎盞的結石。再次建立通道因一期術后腎周滲出及炎癥增大了穿刺難度，面臨穿刺失敗的風險[12]。

在操作輸尿管軟鏡過程中，常常碰到雖然軟鏡發(fā)現(xiàn)結石，但當放入200 μm光纖后，由于限制軟鏡頭端彎曲度導致無法碎石。而套石籃的彎曲活動度遠高于光纖，可將原本鈥激光無法粉碎的結石用套石籃套至腎盂進一步處理。單獨使用輸尿管軟鏡取石常會出現(xiàn)情況，如結石稍大，套石籃套住的結石常被F12引導鞘近端卡住，導致手術時間延長。在我們將二者結合的操作中，輸尿管軟鏡絕大部分用于套取殘石至腎盂，由腎鏡通道采用550 μm光纖碎石。F18/F20的鞘與F12輸尿管引導鞘相比，能夠一次取出數(shù)倍大小的結石。而且采用輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡同時進行沖洗，能明顯減少小于4 mm“無意義結石”殘留，效率大大提高。

也有文獻報道[13-15]，可一期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石。但一期手術存在較多局限：（1）一期經(jīng)皮腎鏡時出血導致輸尿管軟鏡視野不清，影響操作。（2）一期輸尿管軟鏡可能無法放置輸尿管引導鞘，影響軟鏡操作，可能造成輸尿管穿孔、黏膜撕裂等風險。（3）同時行經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡操作需非常規(guī)體位，此時經(jīng)皮腎穿刺難度提高，或反復擺放體位耗費時間。（4）在結石負荷大的情況下，僅經(jīng)皮腎鏡碎石就耗費較長時間，再同時行輸尿管軟鏡碎石將大大延長手術時間，增加出血、感染等風險。

2014年Zhong W等[16]利用經(jīng)皮腎鏡和逆行輸尿管軟鏡雙鏡聯(lián)合治療22例孤立腎鹿角形結石，減少多通道建立的可能性及潛在的出血風險。Hamamoto S等[17]比較了輸尿管軟鏡聯(lián)合M-PCNL技術（M-ECIRS）與大通道PCNL（F30）及M-PCNL（F18）碎石效果，表明M-ECIRS手術時間最短，出血最少，無石率最高。2012年Xu G等[18]報道分期單通道聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療24例孤立腎鹿角形結石患者。患者先接受F20單通道M-PCNL，取出多數(shù)結石，術后3～5 d腎造瘺管清亮后行二期逆行輸尿管軟鏡，結石完全無石率83.3%，僅4例患者出現(xiàn)結石殘留，3例患者輸血，認為該技術對孤立腎鹿角形結石安全有效。雙鏡聯(lián)合除了結合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡優(yōu)點外，還具有以下優(yōu)勢：（1）采用改良半截石臥位，患者胸腹壓力小，對呼吸循環(huán)影響小。（2）減少輸尿管軟鏡鈥激光碎石，降低軟鏡損耗，延長其使用壽命。（3）腎造瘺通道可取出腎盂內血凝塊及粘附物，保持術野清晰。（4）無需再建立通道，避免非常規(guī)體位下建立通道的不適應，同時也減少出血風險及腎臟損傷。（5）二期手術時，輸尿管引導鞘放置簡便，輸尿管損傷小。（6）由于采用雙通道引流，使腎盂內壓力處于較低水平，降低感染風險。本研究采用二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡完成殘石清除任務。體位為改良的半截石，無需反復變換體位，男女患者都適用，無需另外建立通道，可同時進行順行腎鏡和逆行輸尿管軟鏡操作。將原通道死角的結石清除并取出，手術時間短，恢復快，無明顯并發(fā)癥。本研究結果顯示，與單純使用PCNL手術相比，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的手術時間、住院時間、出血量、S.T.O.N.E評分明顯減少，結石清除率增加，兩組比較差異具有顯著性，與相關文獻報道基本符合。

因此，術前根據(jù)結石大小、分布，就需要做好可能二期手術計劃。一期手術時優(yōu)先考慮穿刺腎中盞或下盞，因為軟鏡對中部平行腎盞和上盞結石較容易處理，可并將其套入腎盂進一步處理[19～20]。利用李遜鏡和輸尿管軟鏡雙通道的交叉覆蓋，消滅集合系統(tǒng)死角。

本臨床研究的不足之處是為回顧性研究，是將所有一期經(jīng)皮腎鏡術后結石殘留患者均行雙鏡聯(lián)合治療，未設置對照組，未比較單純輸尿管軟鏡及多通道經(jīng)皮腎鏡手術效果。

綜上所述，二期M-PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療殘留結石具有并發(fā)癥輕、創(chuàng)傷小、手術時間短、排石率高等優(yōu)點，有效性及安全性高，可在臨床上加大推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-29）