劉平 孫樹本 王建強(qiáng) 江靚 陳海潮 邵法明 繆起龍 任雨

[摘要] 目的 探討二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡處理M-PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的有效性及安全性。 方法 回顧性分析2014年6月～2016年12月間86例腎結(jié)石患者，采用F18-F20通道一期M-PCNL，使用鈥激光或氣壓彈道碎石，將可及腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石清除，留置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后復(fù)查有結(jié)石殘留。將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組42例，對照組44例。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1周采用半截石斜臥位，分別李遜鏡和輸尿管軟鏡進(jìn)行碎石取石操作。對照組單純采用經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行碎石取石治療。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組42例殘留結(jié)石S.T.O.N.E評分（6.9±1.0）分，平均手術(shù)時(shí)間（52.0±9.4）min，術(shù)后結(jié)石清除率95.2%（40/42）。對照組44例殘留結(jié)石S.T.O.N.E評分（8.8±0.5）分，平均手術(shù)時(shí)間（72.0±8.8）min，術(shù)后結(jié)石清除率72.7%（32/44），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡處理M-PCNL術(shù)后殘留結(jié)石安全性高，效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石；輸尿管軟鏡；經(jīng)皮腎鏡；聯(lián)合治療

[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [c文章編號] 1673-9701（2018）08-0015-04

Clinical study of second stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stone after M-PCNL

LIU Ping1 SUN Shuben1 WANG Jianqiang1 JIANG Liang1 CHEN Haichao1 SHAO Faming1 MIAO Qilong1 REN Yu2

1.Department of Urology， the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University， Ningbo 315000， China； 2.Department of Urology， Ningbo Hospital of Urology and Nephropathy， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of second-stage percutaneous nephroscopy combined with ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL. Methods 86 cases of kidney stones between June 2014 and December 2016 were retrospectively analyzed. F18-F20 channel first stage M-PCNL was applied. Holmium laser or pneumatic lithotripsy was applied， which was able to remove the stones from renal pelvis and calyx. Dual J tube and renal fistula tube were remained. Residual stones were reviewed postoperatively. All patients were divided into the experimental group and the control group， with 42 cases in the experimental group， and 44 cases in the control group. Half recumbent position of stones were applied in the experimental group one week after the surgery. Li Xun scope and ureteroscopy were performed respectively for the operation of stone removal. The control group was given percutaneous nephroscopy for the stone removal alone. Results The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 42 cases in experimental group was （6.9±1.0）points， the average operation time was （52.0±9.4）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 95.2%（40/42）. The S.T.O.N.E score of the residual stones in the 44 cases in the control group was（8.8±0.5）points， the average operation time was（72.0±8.8）minutes， and the postoperative stone clearance rate was 72.7% （32/44），the difference between the two groups was statisitically significant（P<0.05）. Conclusion The second stage percutaneous nephroscopy combined with retrograde ureteroscopy in the treatment of residual stones after M-PCNL surgery is safe and satisfactory.

[Key words] Renal stones； Ureteroscopy； Percutaneous nephroscopy； Combined treatment

1976年Fernstrom率先報(bào)道了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療直徑2 cm以上的腎結(jié)石[2]。但對于復(fù)雜性腎結(jié)石，由于結(jié)石負(fù)荷大、完全或部分鹿角形結(jié)石、分支型腎盂、穿刺通道出血、未刺中目標(biāo)腎盞等原因，一期經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常出現(xiàn)結(jié)石殘留[3]。殘留結(jié)石可能成為結(jié)石再發(fā)的核心，因此，盡可能提高結(jié)石清除率是泌尿外科醫(yī)生的努力方向。但是，有時(shí)殘留結(jié)石過大，結(jié)石位于平行腎盞或腎盞憩室，或者結(jié)石與原通道的夾角較小，增加了徹底取凈結(jié)石的難度。輸尿管軟鏡可以主動或被動偏轉(zhuǎn)彎曲，為處理經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后殘余結(jié)石提供了良好的選擇。臨床上越來越多中心采用多種內(nèi)鏡聯(lián)合碎石[4-6]。2014年6月～2016年12月我院經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后結(jié)合輸尿管軟鏡二期手術(shù)清除殘余結(jié)石，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年6月～2016年12月共86例患者因一期M-PCNL術(shù)后結(jié)石殘留，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組采用二期M-PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡清除殘石，對照組采用二期單純經(jīng)皮腎鏡清除殘石。實(shí)驗(yàn)組42例中男32例，女10例，平均年齡（45.6±9.7）歲；對照組44例，其中男31例，女13例，平均年齡（41.1±10.2）歲；兩組在年齡、性別、結(jié)石位置、結(jié)石類型、結(jié)石大小、腎積水程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 器材

兩組手術(shù)使用器械及耗材：李遜鏡、科醫(yī)人鈥激光、COOK筋膜擴(kuò)張鞘（F18/F20）、軟鏡專用COOK、NCompass結(jié)石捕獲器、Olympus URF-V電子輸尿管軟鏡、Wolf單通道纖維輸尿管軟鏡、COOK輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘（F12）。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床確診的腎結(jié)石患者，結(jié)石>2.5 cm。（2）年齡21～72歲，患者的心、肝、腎功能正常，能夠耐受麻醉及手術(shù)。（3）能夠理解病區(qū)及治療方法，簽署手術(shù)知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重的心、肝、肺功能不全和難以耐受手術(shù)的患者。（2）不能糾正全身出血性疾病。（3）泌尿系統(tǒng)感染、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形、無法擺放截石位、無法進(jìn)行腔道手術(shù)患者、嚴(yán)重的尿道狹窄者。

1.5 手術(shù)方法

對照組一期采用M-PCNL手術(shù)治療。患者采用氣管插管全身麻醉，患側(cè)截石位逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位并腰部抬高。在腋后線與肩胛下線區(qū)域，超聲引導(dǎo)下第11肋間或12肋下穿刺腎中下盞建立單個通道，根據(jù)術(shù)中情況和結(jié)石大小選擇F18/F20通道，一期手術(shù)中盡可能取凈所見結(jié)石。

本研究實(shí)驗(yàn)組一期采用M-PCNL手術(shù)治療，二期手術(shù)采用多鏡聯(lián)合碎石治療。一期手術(shù)方法同上法。二期仍全身麻醉，體位采用半截石斜臥位（騎馬射箭位）?；颊弑３制脚P體位，手術(shù)時(shí)可將患者身體向患側(cè)移動超出床沿，并使患側(cè)向健側(cè)轉(zhuǎn)體45°，將患者雙下肢固定于兩側(cè)腳架上，以此形成患側(cè)高健側(cè)低的外展位，夾角約60°。兩名醫(yī)師配合操作一套經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡系統(tǒng)，消毒腎造瘺管周圍和會陰部。一位醫(yī)師操作輸尿管軟鏡進(jìn)入膀胱，插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入F12引導(dǎo)鞘至腎盂輸尿管交界處。換用輸尿管軟鏡經(jīng)引導(dǎo)鞘進(jìn)入腎盞，尋找殘留結(jié)石，小結(jié)石用套石籃套入腎盂內(nèi)。李遜鏡操作醫(yī)師經(jīng)原腎造瘺通道置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F18或F20帶薄皮鞘筋膜擴(kuò)張鞘至腎盂。李遜鏡操作醫(yī)師從經(jīng)皮腎通道取出結(jié)石。如結(jié)石過大或嵌頓無法套出，采用200 μm鈥激光擊碎結(jié)石或切割盞頸。二組醫(yī)師互相配合直至結(jié)石取凈。留置腎造瘺管和雙J管，術(shù)后復(fù)查雙腎CT。

對照組二期手術(shù)僅采用李遜鏡經(jīng)皮腎鏡手術(shù)完成碎石取石操作，具體方法同上。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、殘余結(jié)石評分等指標(biāo)。術(shù)后CT復(fù)查0.5 cm以上結(jié)石視為結(jié)石殘余。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石類型、腎積水程度等指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組比較，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、S.T.O.N.E評分、切口感染率、Hb下降量明顯減少，結(jié)石清除率增加，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組、實(shí)驗(yàn)組分別發(fā)生術(shù)后感染各2例。兩組手術(shù)后均未發(fā)生、輸血、介入止血、器官損傷再次手術(shù)或ICU監(jiān)護(hù)等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

復(fù)雜性尿路結(jié)石的治療是泌尿系結(jié)石治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)腎功能下降、尿漏、感染等并發(fā)癥[7]。目前上尿路結(jié)石的手術(shù)治療以經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等微創(chuàng)治療為主。隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡已經(jīng)成為復(fù)雜性腎結(jié)石治療的首選方法。但是，單通道經(jīng)皮腎鏡較難一次性清除所有的腎盞結(jié)石。采用多通道多鏡聯(lián)合取石有利于提高結(jié)石的清除率。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡（M-PCNL）與傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低的特點(diǎn)。輸尿管軟鏡最大上/下彎曲角度可以達(dá)到275°/185°，同時(shí)有主動彎曲和輔助彎曲的功能，能夠更加方便地進(jìn)入各個腎盞，可探查到整個集合系統(tǒng)[8]。李遜等[9]采用M-PCNL治療腎結(jié)石患者3610例（4760例次），嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.86%。盡管多鏡聯(lián)合具有較大的優(yōu)勢，但分期手術(shù)和殘石的處理是無法回避的問題。

對于術(shù)后殘留結(jié)石的處理目前主要有以下的方法：（1）體外沖擊波碎石（ESWL）：對較小結(jié)石可行，但由于仍然屬于間接性碎石，仍可能導(dǎo)致結(jié)石粉碎且無法排出。（2）單用輸尿管軟鏡碎石：結(jié)石可及率高，碎石率高，但結(jié)石負(fù)荷大、膿胎或血塊包裹結(jié)石仍導(dǎo)致結(jié)石殘留可能[10]。如果殘石較多，手術(shù)時(shí)間長，長時(shí)間使用鈥激光導(dǎo)致軟鏡損耗大[11]。（3）二期PCNL，如果殘留結(jié)石位置復(fù)雜，經(jīng)常需要處理上下極或平行腎盞的結(jié)石。再次建立通道因一期術(shù)后腎周滲出及炎癥增大了穿刺難度，面臨穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

在操作輸尿管軟鏡過程中，常常碰到雖然軟鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但當(dāng)放入200 μm光纖后，由于限制軟鏡頭端彎曲度導(dǎo)致無法碎石。而套石籃的彎曲活動度遠(yuǎn)高于光纖，可將原本鈥激光無法粉碎的結(jié)石用套石籃套至腎盂進(jìn)一步處理。單獨(dú)使用輸尿管軟鏡取石常會出現(xiàn)情況，如結(jié)石稍大，套石籃套住的結(jié)石常被F12引導(dǎo)鞘近端卡住，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。在我們將二者結(jié)合的操作中，輸尿管軟鏡絕大部分用于套取殘石至腎盂，由腎鏡通道采用550 μm光纖碎石。F18/F20的鞘與F12輸尿管引導(dǎo)鞘相比，能夠一次取出數(shù)倍大小的結(jié)石。而且采用輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡同時(shí)進(jìn)行沖洗，能明顯減少小于4 mm“無意義結(jié)石”殘留，效率大大提高。

也有文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]，可一期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石。但一期手術(shù)存在較多局限：（1）一期經(jīng)皮腎鏡時(shí)出血導(dǎo)致輸尿管軟鏡視野不清，影響操作。（2）一期輸尿管軟鏡可能無法放置輸尿管引導(dǎo)鞘，影響軟鏡操作，可能造成輸尿管穿孔、黏膜撕裂等風(fēng)險(xiǎn)。（3）同時(shí)行經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡操作需非常規(guī)體位，此時(shí)經(jīng)皮腎穿刺難度提高，或反復(fù)擺放體位耗費(fèi)時(shí)間。（4）在結(jié)石負(fù)荷大的情況下，僅經(jīng)皮腎鏡碎石就耗費(fèi)較長時(shí)間，再同時(shí)行輸尿管軟鏡碎石將大大延長手術(shù)時(shí)間，增加出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。

2014年Zhong W等[16]利用經(jīng)皮腎鏡和逆行輸尿管軟鏡雙鏡聯(lián)合治療22例孤立腎鹿角形結(jié)石，減少多通道建立的可能性及潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。Hamamoto S等[17]比較了輸尿管軟鏡聯(lián)合M-PCNL技術(shù)（M-ECIRS）與大通道PCNL（F30）及M-PCNL（F18）碎石效果，表明M-ECIRS手術(shù)時(shí)間最短，出血最少，無石率最高。2012年Xu G等[18]報(bào)道分期單通道聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療24例孤立腎鹿角形結(jié)石患者?；颊呦冉邮蹻20單通道M-PCNL，取出多數(shù)結(jié)石，術(shù)后3～5 d腎造瘺管清亮后行二期逆行輸尿管軟鏡，結(jié)石完全無石率83.3%，僅4例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，3例患者輸血，認(rèn)為該技術(shù)對孤立腎鹿角形結(jié)石安全有效。雙鏡聯(lián)合除了結(jié)合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡優(yōu)點(diǎn)外，還具有以下優(yōu)勢：（1）采用改良半截石臥位，患者胸腹壓力小，對呼吸循環(huán)影響小。（2）減少輸尿管軟鏡鈥激光碎石，降低軟鏡損耗，延長其使用壽命。（3）腎造瘺通道可取出腎盂內(nèi)血凝塊及粘附物，保持術(shù)野清晰。（4）無需再建立通道，避免非常規(guī)體位下建立通道的不適應(yīng)，同時(shí)也減少出血風(fēng)險(xiǎn)及腎臟損傷。（5）二期手術(shù)時(shí)，輸尿管引導(dǎo)鞘放置簡便，輸尿管損傷小。（6）由于采用雙通道引流，使腎盂內(nèi)壓力處于較低水平，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用二期經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡完成殘石清除任務(wù)。體位為改良的半截石，無需反復(fù)變換體位，男女患者都適用，無需另外建立通道，可同時(shí)進(jìn)行順行腎鏡和逆行輸尿管軟鏡操作。將原通道死角的結(jié)石清除并取出，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，無明顯并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，與單純使用PCNL手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、S.T.O.N.E評分明顯減少，結(jié)石清除率增加，兩組比較差異具有顯著性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。

因此，術(shù)前根據(jù)結(jié)石大小、分布，就需要做好可能二期手術(shù)計(jì)劃。一期手術(shù)時(shí)優(yōu)先考慮穿刺腎中盞或下盞，因?yàn)檐涚R對中部平行腎盞和上盞結(jié)石較容易處理，可并將其套入腎盂進(jìn)一步處理[19～20]。利用李遜鏡和輸尿管軟鏡雙通道的交叉覆蓋，消滅集合系統(tǒng)死角。

本臨床研究的不足之處是為回顧性研究，是將所有一期經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石殘留患者均行雙鏡聯(lián)合治療，未設(shè)置對照組，未比較單純輸尿管軟鏡及多通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)效果。

綜上所述，二期M-PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療殘留結(jié)石具有并發(fā)癥輕、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、排石率高等優(yōu)點(diǎn)，有效性及安全性高，可在臨床上加大推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fernstorm I， Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique[J]. Scand J Urol Nephrol，1976， 10（3）：257-259.

[2] Matlaga BR，Jansen JP， Meckley LM， et al. Treatment of Ureteral and renal stones：Asystematic review and meta-analysis of randomized， controlled trials[J]. J Urol，2012，188（1）：130-137.

[3] El-Nahas AR，Eraky I，Shokeir AA，et al. Factors affecting stone-free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J].Urology，2012，79（6）：1236-1241.

[4] Landman J， Venkatesh R， Lee DI，et al. Combined percutaneous and retrograde approach to staghorn calculi with application of the ureteral access sheath to facilitate percutaneous nephrolithotomy[J]. J Urol，2003，169（1）：64-67.

[5] Marguet CG， Springhart WP， Tan YH， et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of accesstracts in the management of complex renal calculi[J].BJU Int，2005，96（7）：1097-1100.

[6] 徐剛，李忠義，張哲偉，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療一期單通道經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石的安全性及療效[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：184-187.

[7] Lechevaller E，Traxer O，Saussine C. Open surgery for upper urinary tract stones[J].Prog Urol，2008，18（12）：952-954.

[8] 高小峰，李凌.輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（5）：387-388.

[9] Xun Li，Zhao Hui He，Kai Jun Wu，et al. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy：The Guangzhou experience[J].Endourol，2010，25（9）：1421-1425.

[10] 周永，湯春波，齊勇.輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的原因分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（10）：901-903.

[11] Sooriakumaran P，Kaba R，Andrews HO，et al. Evaluation of mechanisms of damage to flexible ureteroscopes suggestions for ureteroscope preservation[J].Asian J Androl，2005，7（4）：433-438.

[12] 廖松柏，武英杰，于永剛.預(yù)置雙穿刺徑路技術(shù)在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（9）：823-827.

[13] 郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[14] 容祖益，藍(lán)志相，梁建波.半截石臥位一期腔內(nèi)治療同側(cè)腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石（附30例報(bào)告）[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：437-439.

[15] 胡衛(wèi)國，唐宇哲，肖博，等.多鏡聯(lián)合一期治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的療效觀察[J]. 臨床泌尿外科雜志，2015，30（11）：976-978.

[16] Zhong W，Zhao Z，Wang L，et al.Percutaneous-based management of staghorn calculi in solitary kidney：Combined mini percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery[J]. Urol Int，2015，94（1）：70-73.

[17] Hamamoto S，Yasui T，Okada A，et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi：Simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy[J].J Endourol，2014，28（1）：28-33.

[18] Xu G，Li X，He Y，et al.Staged single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy in treatment of staghorn stone in patients with solitary kidney[J]. Urol Res，2012，40（6）：745-749.

[19] 劉定益，俞家順，王健，等.輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光治療腎盂2-3cm結(jié)石42例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（9）：827-829.

[20] 程躍，嚴(yán)澤軍，馬建偉，等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石46例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2012， 33（1）：29-31.

（收稿日期：2017-10-29）