高宏

[摘要]目的 探討血漿吸附治療嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎的護(hù)理干預(yù)措施。方法 選取2012年5月～2017年5月我院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎患者12例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組應(yīng)用保肝、降低膽紅素等基礎(chǔ)治療并結(jié)合常規(guī)護(hù)理，研究組應(yīng)用基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)血漿吸附治療并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，比較總膽紅素（DB）和直接膽紅素（TB）水平，不同階段谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）。結(jié)果 干預(yù)前兩組患者DB、TB水平無(wú)明顯差異（P>0.05）；干預(yù)后研究組DB、TB水平低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)前兩組無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后研究組ALT水平低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎患者的治療過(guò)程中，血漿吸附的治療效果理想，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)后，患者總膽紅素及直接膽紅素水平明顯降低，患者病情得到明顯改善，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 血漿吸附；嚴(yán)重多發(fā)傷；并發(fā)；重度淤膽型肝炎；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0150-03

Nursing intervention measures of plasma adsorption therapy in treating severe multiple injury combined with severe cholestatic hepatitis

GAO Hong

Department of Liver Diseases and Oncology， Shenyang Sixth People's Hospital， Shenyang 110000，China

[Abstract] Objective To investigate the nursing interventions of plasma adsorption in the treatment of severe multiple injury combined with severe cholestatic hepatitis. Methods 12 patients with severe multiple injury complicated with severe cholestatic hepatitis treated in our hospital from May 2012 to May 2017 were randomly divided into two groups. The control group was treated with basic therapy such as hepatoprotective and bilirubin reduction combined with routine nursing. The study group was treated with plasma adsorption therapy and strengthened nursing intervention based on the basic treatment. The levels of DB （total bilirubin）， TB （direct bilirubin） and ALT （alanine aminotransferase） of different stages were compared. Results There was no significant difference in the levels of DB and TB in the two groups before intervention（P>0.05）. After intervention， the levels of DB and TB in the study group were lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups before intervention（P>0.05）. The level of ALT in the study group was lower than that in the control group after intervention （P<0.05）. Conclusions Plasma adsorption has a satisfactory treatment effect in the patients with severe multiple traumatic injury complicated with severe cholestatic hepatitis. After strengthening nursing intervention， the patients' total bilirubin and direct bilirubin levels are significantly reduced， and the patient's condition is significantly improved. The application of nursing interventions should be further promoted clinically.

[Key words] Plasma adsorption； Severe multiple injuries； Complicating； Severe cholestatic hepatitis； Nursing

嚴(yán)重多發(fā)傷一般是指在事故發(fā)生之后，因?yàn)橥粋€(gè)致傷原因使人體兩個(gè)以上的臟器或者是解剖部位發(fā)生情況嚴(yán)重的損傷[1]。嚴(yán)重多發(fā)傷患者在早期對(duì)損傷進(jìn)行控制和外科處理與治療復(fù)蘇后，仍有一定幾率發(fā)生氣管功能性障礙而發(fā)生死亡[2]。嚴(yán)重多發(fā)傷之后患者肝膽在沒(méi)有直接發(fā)生損傷或是膽道梗阻情況下，會(huì)發(fā)生氨基轉(zhuǎn)移酶升高為主要特征的肝細(xì)胞性黃疸，但是并發(fā)重度淤膽型肝炎的情況較為少見(jiàn)，并且藥物臨床治療效果和患者預(yù)后情況并不理想[3]。血漿吸附治療是通過(guò)對(duì)血漿分離及特異性吸附儀器，將血漿或是全血當(dāng)中的特定物質(zhì)進(jìn)行吸附的情況。我院在嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎患者臨床治療中應(yīng)用血漿吸附方法進(jìn)行治療并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)措施，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2017年5月我院收治的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎患者12例，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)臨床診斷符合嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情并同意我院此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝部有其他嚴(yán)重性疾病、精神思維混亂、無(wú)法正常溝通交流者等。對(duì)照組男4例，女2例，年齡22～52歲，平均（37.5±1.5）歲；研究組男3例，女3例，年齡24～54歲，平均（39.5±2.5）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 應(yīng)用保肝、降低膽紅素等基礎(chǔ)治療并結(jié)合常規(guī)護(hù)理。患者入院后采取相應(yīng)干預(yù)措施，采取血漿膽紅素吸附器對(duì)其持續(xù)凈化以達(dá)到降低膽紅素的目的，口服保肝藥物，及時(shí)解決患者出現(xiàn)的問(wèn)題，采取健康宣教模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育或者相應(yīng)的疾病知識(shí)，讓患者明確護(hù)理常識(shí)及注意事項(xiàng)。

1.2.2研究組 應(yīng)用基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)血漿吸附治療并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。①經(jīng)血漿吸附治療方式：使用貝朗CRRT機(jī)器，貝朗血漿分離機(jī)和血漿膽紅素吸附器（珠海健帆醫(yī)療器械制造公司，型號(hào)BS330），每隔一天治療一次，每次治療時(shí)間以2～3 h為宜[4]。②加強(qiáng)護(hù)理措施：首先，患者術(shù)后要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作相關(guān)要求及標(biāo)準(zhǔn)做好隔離和保護(hù)措施。患者采取45°半臥體位，膈肌下可借用于引流和腹腔炎癥的局限性[5]。其次，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者腹腔中滲血和滲液情況，對(duì)引流液的色、質(zhì)、量、腸管血液運(yùn)動(dòng)及腹腔內(nèi)灌注情況進(jìn)行觀察。再次，醫(yī)護(hù)人員要給予患者心理護(hù)理，患者突然受傷后期心理和生理上會(huì)受到較大創(chuàng)傷，患者心理上產(chǎn)生的焦慮不安及緊張等情緒對(duì)疾病治療效果會(huì)產(chǎn)生較大影響。醫(yī)護(hù)人員要為其提供精心的護(hù)理干預(yù)，耐心主動(dòng)地傾聽(tīng)患者的傾訴，并給予患者以安慰，并與患者親屬做好及時(shí)有效的溝通交流工作，得到工作的支持和理解，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的自信心。最后，患者并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員要按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行凝血常規(guī)和D-二聚體等試驗(yàn)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握患者疾病動(dòng)態(tài)變化情況?；颊吒共?jī)?nèi)壓力升高而對(duì)上下腔靜脈壓迫，會(huì)引發(fā)靜脈回流受阻情況發(fā)生，血液淤積是誘發(fā)深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，繼而并發(fā)肺栓塞或腦栓，基于此點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員必須專業(yè)技術(shù)素質(zhì)過(guò)硬，并能夠熟練掌握該疾病的救治知識(shí)和流程，能夠阻止及配合患者的急救工作。

1.3觀察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)后在無(wú)菌操作下抽取2 mL不抗凝血，使用CX5型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)總膽紅素（DB）、直接膽紅素（TB）水平和不同階段谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 （x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同階段兩組患者DB、TB水平

干預(yù)前兩組患者DB、TB水平無(wú)明顯差異（P>0.05）；干預(yù)后研究組DB、TB水平低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不同階段ALT水平比較

干預(yù)前兩組無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后研究組ALT水平低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

血漿吸附治療嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎過(guò)程中，要加強(qiáng)電壓、心電、血氧飽和度和呼吸的密切監(jiān)測(cè)，還要嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化情況，特別是患者在治療開(kāi)始30 min之內(nèi)，極容易發(fā)生低血壓，因此要格外關(guān)注患者病情的變化，并準(zhǔn)備好急救藥品和工作[6]。

患者接受血漿吸附治療開(kāi)始時(shí)，要嚴(yán)格控制好血液流動(dòng)速度和血漿分裂速度，血液流動(dòng)速度常規(guī)情況為（50～80）mL/min持續(xù)增加到（100～150）mL/min，血漿分離的速度則以（25～50）mL/min的流速通過(guò)血漿吸附器回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。血液流速的過(guò)快或過(guò)慢，均出現(xiàn)凝血和溶血情況，因此要加強(qiáng)觀察濾器和血漿的顏色，如發(fā)現(xiàn)上述情況時(shí)要及時(shí)進(jìn)行處理，保證治療的安全順利[7]。在治療過(guò)程中要按照相關(guān)醫(yī)囑要求及患者實(shí)際病情隨時(shí)做出對(duì)各項(xiàng)治療參數(shù)的調(diào)整，并對(duì)機(jī)器工作運(yùn)轉(zhuǎn)情況嚴(yán)密觀察并做好記錄。血漿吸附治療的整個(gè)過(guò)程要嚴(yán)格保證在無(wú)菌情況下進(jìn)行操作，患者的后中心靜脈置管和周?chē)つw進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌，并將導(dǎo)管固定牢靠，患者置管的肢體盡可能不活動(dòng)或是少活動(dòng)，降低置管扭曲、滑脫情況的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者DB、TB水平無(wú)明顯差異（P>0.05）；干預(yù)后研究組DB、TB水平低于對(duì)照組（P<0.05），干預(yù)前兩組無(wú)明顯差異（P>0.05），干預(yù)后研究組ALT水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎在應(yīng)用血漿吸附和護(hù)理過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況主要有以下幾種：第一，低血壓?；颊咴谥委煏r(shí)因體外循環(huán)的血量較多，且消化道的癥狀而導(dǎo)致患者進(jìn)食量縮減，血容量就會(huì)不足，產(chǎn)生低血壓情況[9]。第二，灌注綜合征。治療過(guò)程中發(fā)生高熱、胸悶及全身不適等情況時(shí)，是因?yàn)檠獫{中的個(gè)別成分和灌流器中的吸附劑發(fā)生相互作用，將血管內(nèi)活性物質(zhì)激活或是同細(xì)胞因子濃度出現(xiàn)變化有一定關(guān)系。要及時(shí)給予患者服用地塞米松進(jìn)行靜脈的滴注，情況危急時(shí)要給予吸氧[10]。

治療過(guò)程中的護(hù)理干預(yù)工作直接影響到治療效果。患者因?yàn)閲?yán)重多發(fā)傷在治療前心理上回普遍存在緊張不安、焦躁及恐懼等不良心理情緒，這些情緒對(duì)其治療和預(yù)后危害影響極大[11-13]。醫(yī)護(hù)人員要在患者接受治療前，耐心認(rèn)真地與其進(jìn)行交流溝通，將治療的方法、過(guò)程及效果、治療花費(fèi)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)告知患者及其親屬，做好解釋工作，得到患者及其親屬的理解與支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其緊張不安等不良心理情緒，提升患者的治療依從性?；颊咴谥委煿ぷ鹘Y(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員仍需對(duì)患者的穿刺的部位進(jìn)行后續(xù)觀察，注意患者是否發(fā)血腫或出血、叮囑患者要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑臥床休息、盡可能的不去活動(dòng)或是少活動(dòng)穿刺部位，對(duì)患者體溫變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免其發(fā)生繼發(fā)性的感染，并將靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理工作做好[14-16]。

綜上所述，嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎患者的治療過(guò)程當(dāng)中，血漿吸附的治療效果理想，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)后，患者總膽紅素及直接膽紅素水平明顯降低，患者病情得到明顯改善，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 熊麗，董荔.血漿吸附治療嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)重度淤膽型肝炎的護(hù)理[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，3（3）：427-428.

[2] 馬德強(qiáng)，丁德平，張銀華，等. 人工肝血漿膽紅素吸附治療淤膽型戊型肝炎的療效[J].肝臟，2015，1（11）：866-868.

[3] 魯力，胡平，文玉明，等. 嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)繼發(fā)性血小板增多癥的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（5）：493-497.

[4] 陳璽，周健，王耀麗，等. 多發(fā)傷嚴(yán)重并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)治療[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（5）：325-329.

[5] 王秀珍，莫闊，習(xí)丹，等. 肝功能衰竭患者膽紅素吸附聯(lián)合血漿置換治療的護(hù)理干預(yù)[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（14）：3345-3347.

[6] 張德剛，張鍇，王志剛，等. 骨科損傷控制在嚴(yán)重多發(fā)傷合并股骨骨折治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2017，25（2）：119-122.

[7] 蔣冬芳，李寧，黎代強(qiáng)，等. 雙重血漿分子吸附治療重型肝病的觀察及護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（11）：1004-1005.

[8] 何麗. 雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DP-MAS）治療高膽紅素血癥不良反應(yīng)研究與護(hù)理[J]. 安徽醫(yī)藥，2017，18（4）：653-655.

[9] 王翔，鄭國(guó)壽，白祥軍，等. 嚴(yán)重多發(fā)傷合并下肢深靜脈血栓33例的診斷及治療[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015，1（2）：120-122.

[10] 魏坦明，嚴(yán)經(jīng)煌. 應(yīng)用損害控制外科原則治療嚴(yán)重多發(fā)傷合并連枷胸的效果觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（7）：513-516.

[11] 李小麗，劉魯沂，初靜，等. 配對(duì)血漿吸附濾過(guò)治療重癥膿毒癥并發(fā)多器官功能障礙綜合征的研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（8）：12-13.

[12] 張秉麗. 嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷后腸道細(xì)菌移位發(fā)生情況及其與感染并發(fā)癥和膿毒癥的關(guān)系[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（9）：1-2.

[13] 李銘，辛克鋒，吳兆進(jìn)，等. 血漿置換治療伴高膽紅素血癥的戊型肝炎患者臨床療效初步研究[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2017，20（4）：408-411.

[14] 程永濤，唐眏利，袁生華，等. 急診嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨與關(guān)節(jié)損傷應(yīng)用損傷控制技術(shù)治療的效果分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（11）：1167-1170.

[15] 鐘甫華，郭峭峰，林炳遠(yuǎn)，等. 創(chuàng)傷控制理論在急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者保肢治療中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2015， 37（17）：1443-1445.

[16] 胡世華，蔣文新，楊艷霞，等. 等比例成分輸血在嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血病中的臨床應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，1（1）：68-70.

（收稿日期：2017-12-03）