徐建軍 李林輝 張鵬 林才

[摘要] 目的 通過將薄層削痂及井網(wǎng)劃痕術與封閉式負壓引流技術創(chuàng)新性結合應用于早期中小面積深Ⅱ度創(chuàng)面的治療，觀察其對中小面積深Ⅱ度燒傷患者的臨床療效。 方法 采用病例對照研究，回顧性分析我科2015年2月～2017年6月期間收治的32例中小面積深Ⅱ度燒傷患者的臨床資料，其中新型手術方案為實驗組，傳統(tǒng)手術方案為對照組，每組16例，觀察比較兩組患者術后創(chuàng)面完全愈合時間、創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率、術后創(chuàng)口疼痛程度、住院時間及創(chuàng)面愈合質(zhì)量等指標并進行分析。 結果 實驗組患者術后創(chuàng)面完全愈合時間為（14.68±0.88）d；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率術后14 d為（3.25±0.45）%，術后21 d為（0.31±0.48）%；創(chuàng)口疼痛評分術后14 d為（2.44±0.51）分，術后21 d為（0.31±0.46）分；住院時間為（20.66±0.86）d；Sawada瘢痕評分為（3.94±0.77）分。對照組創(chuàng)面完全愈合時間為（20.48±0.96）d；創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率術后14 d為（5.44±0.81）%，術后21 d為（2.19±0.78）%；創(chuàng)口疼痛評分術后14 d為（4.06±0.77）分，術后21 d為（1.75±0.46）分；住院時間為（28.18±1.38）d；Sawada瘢痕評分（6.94±0.78）分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結論 新型手術方案應用于早期中小面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療，臨床上具有較多優(yōu)點，是中小面積深Ⅱ度創(chuàng)面治療較好的選擇。

[關鍵詞] 薄層削痂；井網(wǎng)劃痕術；VSD術；中小面積深Ⅱ度燒傷；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號] R644 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）08-0007-05

The clinical effectiveness of treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage in patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area

XU Jianjun LI Linhui ZHANG Peng LIN Cai

Burn-Wound Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of the innovative early treatment combining thinning tangential excision of eschar and gridding scratch operation and vacuum scaling drainage（VSD）in patients with deep second-degree burn of medium and small area. Methods This was a case-control study. The clinical records of 32 patients with deep Ⅱdegree burn of medium and small area in our department from February 2015 to June 2017 were reviewed and analyzed. The patients who had been through the innovative surgery treatment were taken as case group and patients through the conventional surgery treatment as control group， with 16 patients in each group. The time of wound complete healing， positive rate of wound bacterial cultivation， degree of wound pain after surgery， the time of hospital stay and the quality of wound healing were compared and analyzed. Results In the case group， the time of wound complete healing was（14.68±0.88）days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（3.25±0.45）% and it was（0.31±0.48）% 21 days after surgery. The wound pain score was（2.44±0.51）points 14 days after surgery and（0.31±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was（20.66±0.86）days as well as the Sawada scar score （3.94±0.77）. In the control group， the time of wound complete healing was （20.48±0.96） days. The positive rate of wound bacterial cultivation 14 days after surgery was（5.44±0.81）% and it was （2.19±0.78）% 21 days after surgery. The wound pain score was（4.06±0.77）points 14 days after surgery and（1.75±0.46）points 21 days after surgery. The time of hospital stay was （28.18±1.38）days and the Sawada scar score（6.94±0.78）points. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Conclusion There were many clinical advantages in applying the new surgery treatment of deep second-degree burn wound of medium and small area. It would be a good choice for patients with deep second-degree burn of medium and small area.

[Key words] Thinning tangential excision of eschar；Gridding scratch operation；VSD；Deep second-degree burn of medium and small area；Wound healing

燒傷治療包括液體復蘇、防治感染、創(chuàng)面修復、后期功能康復四個階段，而燒傷創(chuàng)面的外科治療始終貫穿于燒傷治療的整個階段，不同深度燒傷創(chuàng)面的治療各有其臨床特點。深Ⅱ度燒傷治療一直是燒傷治療的重點及難點，其處理方法不同于Ⅰ度、淺Ⅱ度或Ⅲ度燒傷，因為深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面有其獨特的病理學特征[1]，其間生態(tài)組織理論上具有很強的可塑性，存在向淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面轉化的潛能，最后自行修復。本研究擬比較薄層削痂及井網(wǎng)劃痕術聯(lián)合封閉式負壓引流技術和傳統(tǒng)削痂[2]及生物敷料覆蓋術對中小面積深Ⅱ度燒傷手術治療的臨床療效，旨在探討創(chuàng)新性手術方案的臨床優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年2月～2017年6月間收治經(jīng)削痂術治愈出院的中小面積深Ⅱ度燒傷患者32例分為兩組，每組16例。納入標準[3]：（1）燒傷面積<30%TBSA（燒傷總面積）且深Ⅱ度燒傷面積<10%TBSA；（2）年齡18～65歲。（3）入院時間為傷后8 h內(nèi)。排除標準[4]：（1）有嚴重合并傷，如顱腦外傷、創(chuàng)傷性脾破裂等；（2）有糖尿病等嚴重基礎性疾?。唬?）有嚴重心、肝、肺、腎功能障礙；（4）孕婦及哺乳期婦女；（5）因各種原因未完成全部療程；（6）臨床病例資料不完整者。治愈標準：出院時殘余創(chuàng)面面積≤1%TBSA[5]。本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。實驗組：男7例，女9例，年齡22～65歲，平均（37.60±16.40）歲，體重50～90 kg，平均（63.70±9.90）kg；燒傷原因：火焰燒傷9例，熱液燙傷3例，電火花燒傷4例；燒傷面積12%～26%TBSA，平均（18.26±6.54）%TBSA，深Ⅱ度燒傷面積3%～8%TBSA，平均（6.36±2.24）%TBSA。對照組：男6例，女10例，年齡19～62歲，平均（38.90±15.60）歲，體重51～89 kg，平均（63.90±9.80）kg；燒傷原因：火焰燒傷15例，高溫熱水燙傷1例。燒傷面積13%～25% TBSA，平均（18.92±6.76）%TBSA，深Ⅱ度燒傷面積4%～9% TBSA，平均（7.34±2.56）%TBSA。對比兩組年齡、體重、燒傷總面積、深Ⅱ度燒傷面積等一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2操作方法

兩組患者入院后在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況下行簡單清創(chuàng)，予以磺胺嘧啶銀冷霜包扎治療處理創(chuàng)面、并常規(guī)補液抗休克、應用抗生素針防治感染、早期腸內(nèi)營養(yǎng)及保護重要臟器功能等綜合治療，病情穩(wěn)定后48 h之內(nèi)施行手術削痂治療。實驗組患者深Ⅱ度創(chuàng)面施行薄層削痂及井網(wǎng)劃痕術與封閉式負壓引流技術相結合的創(chuàng)新型手術治療，術后7 d，14 d及21 d床頭清潔更換VSD敷料并行中心負壓封閉引流，同時多點采樣行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，并采用成人數(shù)字評價量表（NRS）予以疼痛評分[6]。對照組患者施行傳統(tǒng)削痂及生物敷料覆蓋術（γ射線輻照全厚豬皮），術后根據(jù)外層敷料滲液情況常規(guī)換藥治療，術后7 d，14 d及21 d不同時間段多點采樣行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，并采用成人數(shù)字評價量表予以疼痛評分。

1.3 觀察指標

（1）創(chuàng)面完全愈合時間；（2）不同時間段創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率；（3）創(chuàng)口疼痛程度：采用成人數(shù)字評價量表[4]評估：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇痛無比；（4）住院時間；（5）瘢痕增生情況包括瘢痕色澤、高度、硬度、瘙癢程度及敏感或疼痛程度五項，每項0～3分，共15分，予以Sawada瘢痕評分[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗及方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后創(chuàng)面完全愈合時間、住院時間及瘢痕評分比較

實驗組創(chuàng)面完全愈合時間較對照組短，實驗組住院時間較對照組縮短，實驗組Sawada瘢痕評分較對照組低，皮膚愈合質(zhì)量明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2兩組患者術后不同時間段創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率比較

實驗組術后7 d創(chuàng)面細菌陽性檢出率與對照組基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后14 d，術后21 d兩組相比較有顯著差異，實驗組術后7 d及14 d創(chuàng)面細菌感染率下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。實驗組術后7 d創(chuàng)口疼痛程度與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后14 d及術后21 d實驗組創(chuàng)口疼痛評分降低，疼痛程度較對照組明顯減輕，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

眾所周知，深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面處理傳統(tǒng)方法為削痂術，于1968年由Janzekovic[8]首先提出并應用于臨床，目前仍在應用，而在1968年之前，針對深Ⅱ度創(chuàng)面的外科處理，主要是保守換藥治療。隨著人們對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面理解的加深，我國深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的傳統(tǒng)手術方式為“傳統(tǒng)削痂+生物敷料覆蓋術”，但削痂組織層次常不易掌握。削痂太深，會削除部分間生態(tài)組織甚至健康的真皮組織，更有甚者，會戕害殘留的皮膚附件組織，人為造成了創(chuàng)面加深，延緩了創(chuàng)面愈合；而削痂太淺，又無其他外科方法協(xié)助處理，則殘留的壞死組織易液化感染，致生物敷料下積液、積膿不易及時觀察和引流，導致創(chuàng)面加深，從而引起創(chuàng)面愈合延遲或不能愈合。燒傷外科醫(yī)師在實際操作中，很難做到既完全清除了燒傷壞死組織，又不損傷健康的真皮組織。針對上述傳統(tǒng)削痂術的種種不足，臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)薄層削痂術[9]（盡量清除壞死組織，但要保留變性真皮組織，甚至容忍性殘留少許壞死組織，理論上削至真皮乳頭層至真皮網(wǎng)狀層之間最為合適）及協(xié)助井網(wǎng)劃痕法（井網(wǎng)本指見水時刻油層波及系數(shù)和注水方式，這里是指在薄層削痂的創(chuàng)面基底，手術醫(yī)師用手術刀片多個橫向及多個縱向交叉切割，至劃痕溝里彌漫性滲出血，形成多個“井”字，即成“井網(wǎng)”），既能清除壞死組織，又能最大限度地保留變性真皮組織，同時還具有減少創(chuàng)面出血量、創(chuàng)傷輕、縮短手術時間、麻醉復蘇快、術后疼痛不明顯等優(yōu)點，方法簡便易行，比傳統(tǒng)的削痂術更容易把握組織層次，克服了傳統(tǒng)削痂術的種種不足，加速了創(chuàng)面愈合，有效減少瘢痕增生。創(chuàng)新性手術治愈出院后的患者長期門診隨訪觀察，對本手術方案的滿意度較高，生活質(zhì)量亦得到顯著改善。

VSD負壓引流技術在理論上和臨床技術上能滿足深Ⅱ度創(chuàng)面向淺度創(chuàng)面轉變的要求。臨床上深度創(chuàng)面處理除了清除壞死組織，預防或減少感染外，必要充分的外科引流也至關重要。臨床工作中，我們探索性應用VSD敷料于各種燒傷創(chuàng)面（包括淺Ⅱ度和深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面）[10]，認為封閉式負壓引流技術最適宜于中小面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療。與“傳統(tǒng)削痂+生物敷料覆蓋術”方法相比較，“薄層削痂及井網(wǎng)劃痕術+VSD術”在減輕組織局部水腫[11]、避免炎癥介質(zhì)和乳酸液及燒傷毒素等過多潴留、防止創(chuàng)面加深及減輕創(chuàng)面疼痛等方面[12]，均已具有確切的臨床效果，為盡早修復創(chuàng)面提供了臨床依據(jù)，上述試驗結果也從側面驗證了實驗組的手術方案能促進創(chuàng)面愈合、減輕創(chuàng)面疼痛及減少瘢痕增生等，與傳統(tǒng)的對照組相比有較多臨床優(yōu)點。

結果顯示，薄層削痂+井網(wǎng)劃痕術與封閉式負壓引流技術創(chuàng)新性地結合應用于早期中小面積深Ⅱ度創(chuàng)面的治療，較傳統(tǒng)的單純削痂+生物敷料覆蓋術有較多的臨床優(yōu)勢，實驗組創(chuàng)面完全愈合時間明顯縮短約5 d，可能與該手術方式保留了較多的間生態(tài)組織，以及封閉式負壓引流有效地改善了創(chuàng)面局部微循環(huán)[13]，促使深度創(chuàng)面向淺度創(chuàng)面的轉變，并使局部釋放較多的生長因子等有關[14]。基礎實驗也證實，封閉式負壓通過持續(xù)穩(wěn)定的中心負壓將創(chuàng)面壞死組織和滲出液排出，減輕了局部分泌物的積聚，減少了細菌繁殖的培養(yǎng)基。再者負壓封閉引流技術通過生物半透膜使創(chuàng)面處于相對封閉狀態(tài)，使創(chuàng)面與外界基本隔絕，避免了各種交叉感染的發(fā)生，而封閉的狀態(tài)能夠使創(chuàng)面形成相對缺氧的微酸性環(huán)境，抑制了創(chuàng)面細菌生長。另外，封閉式負壓使得創(chuàng)面得到了充分全方位引流，避免創(chuàng)面積血積液，防止創(chuàng)面感染加深，負壓封閉引流技術采用醫(yī)用PVA泡沫為引流中介，其內(nèi)均勻分布微孔，可以確保全面引流，改變了傳統(tǒng)的點狀引流方式，能使引流更徹底，有效避免創(chuàng)面積血積液[15]。能有效改善局部創(chuàng)面血液微循環(huán)，還有基礎研究表明負壓封閉引流技術能通過以下原理改善創(chuàng)面的血液循環(huán)：（1）當負壓作用于創(chuàng)面時，創(chuàng)面局部壓力小于創(chuàng)面周圍組織壓力，這種壓力差可以促使血流流向創(chuàng)面方向而增加動脈血流量；（2）負壓使創(chuàng)面處于低壓狀態(tài)，創(chuàng)面內(nèi)組織壓力隨之下降，血管壁內(nèi)壓相對增加，受壓微循隨之開放，血液灌注相應地增加[16]；（3）血管壁擴張和血流速度的加快均可以促使血管內(nèi)皮細胞分泌一些血管活性因子，如NO、cGMP等，微血管進一步擴張；（4）負壓的機械性應力作用可以誘導表皮細胞、成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞增殖及其蛋白產(chǎn)物合成[17]，還可促使細小動脈擴張，有絲分裂增加，產(chǎn)生新的毛細血管床，進而改善創(chuàng)面血液循環(huán)。燒傷創(chuàng)面充分的外科引流、感染有效地控制及微循環(huán)明顯改善等有利于燒傷傷口的愈合，加快表皮組織攀爬速度。試驗結果顯示，實驗組與對照組術后7 d創(chuàng)面細菌陽性檢出率基本相同，可能與封閉式負壓持續(xù)引流創(chuàng)面滲出液、炎癥介質(zhì)、乳酸液及燒傷毒素等有關[18]，這也使得VSD術能減少創(chuàng)面細菌定植，抑制細菌生長及繁殖[19]，具有某種外科清創(chuàng)效果，與傳統(tǒng)燒傷換藥有類似的功效（傳統(tǒng)削痂+生物敷料覆蓋術術后需常規(guī)換藥）。然而術后14 d、術后21 d實驗組細菌陽性檢出率明顯下降，可能與實驗組每隔7 d常規(guī)更換VSD敷料，隔絕了外界細菌對創(chuàng)面的污染及封閉式負壓持續(xù)引流能清除創(chuàng)面壞死組織、抑制細菌生長等有關[20]，且實驗組創(chuàng)面較快的愈合亦阻止了病原菌的定植。而對照組手術γ射線輻照全厚豬皮隨著時間的推移，其生物活性明顯下降，豬皮表面引流孔不同程度堵塞致局部引流不暢及全厚豬皮真皮組織存在部分占位效應導致創(chuàng)面愈合延遲或不愈合等因素有關[4]。對照組上述這些因素利于病原菌在創(chuàng)面局部定植生長并繁殖，從而導致創(chuàng)面細菌陽性率檢出明顯升高。

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受，是臨床上最常見的癥狀之一，被列為第五大生命體征。其包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應。燒傷疼痛是指因燒傷造成皮膚、黏膜甚至深部組織結構破壞與完整性受損，導致皮膚神經(jīng)末梢受損、暴露或受刺激等，以及在治療燒傷病程中多種診療操作給患者帶來的各種不愉快感覺與體驗[21]。燒傷疼痛的產(chǎn)生與機體神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)有關，是機體系列生理病理變化的結果[22]，皮膚燒傷或創(chuàng)傷后，疼痛是機體對自我的一種保護反應，臨床上常采用成人數(shù)字評價量表對燒傷創(chuàng)口疼痛進行評分，雖具有一定的主觀性，但在燒傷臨床上的使用仍較廣泛。實驗組術后7 d創(chuàng)口疼痛程度與對照組近似，可能與實驗組創(chuàng)面仍未痊愈，VSD敷料干燥變硬對周圍正常皮膚或創(chuàng)面基底產(chǎn)生壓迫刺激，而對照組早期生物敷料質(zhì)地柔軟，引流效果良好，局部炎癥刺激輕微等有關。術后14 d及術后21 d實驗組創(chuàng)口疼痛程度減輕明顯，主要是因為實驗組創(chuàng)面大部分愈合或基本痊愈，局部創(chuàng)面基本修復致疼痛刺激因子明顯減少，來自周圍神經(jīng)末梢外來刺激減輕，患者自覺疼痛感減輕或消失。另外，創(chuàng)面愈合后，原本暴露在體外的真皮乳頭層神經(jīng)末梢被皮膚組織覆蓋，理論上患者創(chuàng)口疼痛基本消退。而對照組中后期生物敷料變硬，柔軟度變差壓迫刺激周圍正常皮膚或創(chuàng)面基底、生物敷料引流孔堵塞致引流不通暢從而引起敷料下積液積膿，以及創(chuàng)面仍未完全痊愈等因素有關。因此，對照組無論是局部疼痛刺激因子數(shù)量亦或創(chuàng)面周圍神經(jīng)末梢暴露數(shù)量等均無明顯改善，患者自主疼痛感自然較實驗組重。

結果還顯示，實驗組的住院時間及愈合后Sawada瘢痕評分均較對照組有臨床優(yōu)勢。已知燒傷臨床分為四期：急性體液滲出期、感染期、修復期、功能康復期，而燒傷治療則包括液體復蘇、防治感染、創(chuàng)面修復、后期功能康復[23]。實驗組患者創(chuàng)面處理為薄層削痂，減少了對間生態(tài)組織的二次損傷或再次破壞；井網(wǎng)劃痕及VSD術便于局部創(chuàng)面引流及有效地改善局部微循環(huán)，防止了創(chuàng)面感染加深等，創(chuàng)面自然愈合加快，燒傷創(chuàng)面快速愈合，出院時間相應提前，住院時間就明顯縮短。實驗組創(chuàng)面完全愈合時間明顯縮短，使患者較快度過燒傷創(chuàng)面修復期，便于及時抗瘢痕治療及早期功能康復鍛煉，患者抗瘢痕治療及功能康復鍛煉時間明顯提前，這為患者提早出院打好了現(xiàn)實基礎。實驗組Sawada瘢痕評分顯示患者瘢痕較輕，屬于輕度疤痕增生，可能與實驗組創(chuàng)面上皮組織爬行速度較快有關，燒傷創(chuàng)面較快地修復能抑制局部過多膠原形成和不規(guī)則堆積，從而減少瘢痕形成。另外，患者提早[24]（瘢痕增生早期）抗瘢痕治療也能降低瘢痕形成速度，因此實驗組患者在住院時間及瘢痕增生方面均具有較強臨床優(yōu)勢。

綜上所述，與傳統(tǒng)的單純削痂+生物敷料覆蓋術相比較，薄層削痂+井網(wǎng)劃痕術與封閉式負壓引流技術創(chuàng)新性的相結合，并應用于中小面積深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的手術治療，可加快深Ⅱ度創(chuàng)面愈合速度、減少創(chuàng)面細菌感染率、減輕創(chuàng)面疼痛、縮短住院時間，并顯著改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。因此，此項技術是中小面積深Ⅱ度創(chuàng)面治療不錯的手術選擇，值得臨床借鑒和應用。但此技術僅選擇溫州市一所三級甲等醫(yī)院進行，研究樣本量較小，今后需擴大臨床樣本數(shù)量，在不同區(qū)域及不同醫(yī)院中進行推廣，以求進一步驗證該技術的臨床實效。

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（收稿日期：2017-10-21）