劉灣灣，黃勤瑾，蔣　泓，錢　序

(復旦大學公共衛(wèi)生學院 復旦大學公共衛(wèi)生安全教育部重點實驗室，上海 200032)

健康素養(yǎng)是人們在生命全程中進行與醫(yī)療服務、疾病預防和健康促進有關的日?；顒訒r，獲取、理解、評價和應用健康信息以作出健康相關決定進而維持或提高生活質量的知識、動機和能力[1]。孕婦作為一個特殊群體，其健康素養(yǎng)的高低不僅影響自身健康，而且影響后代健康[2]。我國一般用《母嬰健康素養(yǎng)測評問卷》或根據《母嬰健康素養(yǎng)——基本知識與技能55條》自行設計問卷來評價孕產婦健康素養(yǎng)，但缺乏專門針對孕婦健康素養(yǎng)的問卷，且未能體現“獲取、理解、評價和應用”信息處理的完整過程。本研究對通過Delphi專家咨詢自行編制的問卷進行信效度研究，以得到準確可靠的婦女孕期生殖健康素養(yǎng)問卷。

1對象與方法

1.1研究對象

研究對象為上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務中心建《上海市孕產婦健康手冊》的120位孕早期婦女。納入標準：①初中及以上文化水平，具有一般的文字閱讀能力；②知情同意，自愿接受本調查和重測調查。排除標準：本人不愿意參加者。研究對象接受第一次調查的一周后在上孕前學校前第二次填寫問卷。

1.2抽樣方法

將上海市浦東新區(qū)的46個社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照所在街道(鎮(zhèn))經濟發(fā)展水平分為好、中、差三等級，每等級選取一個社區(qū)進行婦女孕期生殖健康素養(yǎng)的信效度研究。最終選取金楊社區(qū)、唐鎮(zhèn)社區(qū)和高橋社區(qū)。各社區(qū)對所有自愿參加的調查對象開展連續(xù)調查(包括本市和外地戶籍對象)，直至各社區(qū)完成40位符合要求的研究對象的調查。若重測對象未按約定時間參與第二次調查，則電話聯系重新約定重測時間。若不能與調查對象取得聯系或其不愿意重測，依次從登記本上找后補對象進行重測。最終有效回收問卷118份。

1.3調查工具

本研究采用本課題組研發(fā)編制的《婦女孕期生殖健康素養(yǎng)問卷》。此問卷以歐洲健康素養(yǎng)理論模型為框架，以《母嬰健康素養(yǎng)——基本知識與技能55條》和已發(fā)表文獻的內容為基礎，采用Delphi專家咨詢的方法確定條目池，根據條目池編制而成。并進行預調查以完善問卷。

本問卷共包括37個問題，通過直接測量個體的能力和個體自感能力相結合的方式進行測量個體生殖健康素養(yǎng)水平。是否類單選題正確得4分，錯誤得0分；Likert 5級評分法類單選題，“非常困難”、“困難”、“一般”、“容易”和“非常容易”分別賦分0、1、2、3和4分；多選題是按照每個選項作為一個判斷題，n個選項，則每個選項總分為4/n，該題總分是每個選項得分之和，選擇“不清楚”，則為0分，若漏選，則得分是該題的均分。

1.4問卷信效度檢驗

1.4.1項目分析

項目分析用于檢驗編制的問卷或測驗個別題項的適當或可靠程度，其結果可以作為題項篩選或修改的依據。本研究采用難度、區(qū)分度和Cronbach’sα系數進行問卷的項目分析。①難度是指題項的難易程度，P值越大，表明答對或通過該題的人數比例越大。②采用臨界比值法計算區(qū)分度，其為根據問卷總分區(qū)分出27%高分組和27%低分組，然后對兩組的各題項平均分進行比較。

考慮到本研究調查對象是處于健康素養(yǎng)比較高的上海市，而該問卷將推廣至全國，且題項是Delphi咨詢后的結果，故本研究題項刪除標準是滿足任意2個及以上：①臨界比值法結果顯示高分組和低分組得分差異無統(tǒng)計學意義；②難度系數大于0.8；③刪除該題項后問卷Cronbach’sα系數增加。

1.4.2信度檢驗

根據所關心的重點不同，信度可分為內在信度和外在信度。內在信度是指問卷中的一組問題(或整個問卷)是否測量的是同一個概念，也就是這些問題之間的內在一致性如何。內在信度采用Cronbach’sα系數和Guttman分半系數。外在信度是指不同時間進行測量時問卷結果的一致性程度，包括重測信度。重測信度采用Pearson相關分析。

1.4.3效度檢驗

效度表示問卷能真正反映所期望概念的程度。內容效度是指測驗題項對所要測量的內容及行為的代表性程度，本研究采用專家評判法進行評價。本研究還采用現況調查數據(523例研究對象)通過驗證性因子分析對問卷理論框架(獲取、理解、評價和應用4種能力)進行驗證?，F況調查數據的來源是浦東新區(qū)、松江區(qū)、長寧區(qū)、嘉定區(qū)和黃浦區(qū)各100例左右，有效回收問卷523份。對象納入標準、抽樣方法與前面相同。

1.5質量控制

本研究采用調查員培訓、發(fā)放調查手冊、調查員審核制度和督導員質量控制4種方法進行質量控制。調查員審核制度是調查對象問卷填寫完畢后，調查員需立即審核問卷是否有遺漏、邏輯錯誤，如有，立即讓調查對象修改完善。督導員會進入調查現場進行督導質控。

1.6統(tǒng)計學方法

問卷通過Epi Data 3.0單軌錄入并進行邏輯核查以控制問卷質量。利用SPSS 22.0進行項目分析和信度分析。利用AMOS 21.0軟件進行驗證性因子分析。當總問卷Cronbach’sα系數大于0.8和Guttman分半系數大于0.8，說明問卷具有良好的內部一致性；重測信度相關系數大于0.7，說明問卷具有良好的跨時間一致性。當χ2/df小于5，RMSEA小于0.08，RMR小于0.1，GFI大于0.9和AGFI大于0.9時，則問卷具有良好的結構效度。

2結果

2.1納入研究對象基本情況

有118例遞交了有效問卷用于信效度研究(除驗證性因子分析)的調查對象中，漢族116例(98.3%)；城鎮(zhèn)戶口76例(64.4%)；上海市戶籍47例(39.8%)；年齡≥25歲且<35歲者93例(78.8%)，35歲及以上15例(12.7%)；體質指數(BMI)介于18.5～23.9有94例(79.7%)，≥24有18例(15.3%)；文化程度為大專(職大)者26例(22.0%)，本科及以上69例(58.5%)；在業(yè)96例(81.4%)，無業(yè)22例(18.6%)；有生育保險者96例(81.4%)；去年家庭人均月收入≥4 500元且<7 500元29例(24.6%)，≥7 500元且<12 500元31例(26.3%)，≥12 500元41例(34.7%)。

驗證性因子分析的523例研究對象中，其中漢族515例(98.5%)；城鎮(zhèn)戶口343例(65.6%)；上海市戶籍243例(46.5%)；年齡≥25歲且<35歲者409例(78.2%)，35歲及以上有60例(11.5%)；BMI介于18.5～23.9kg/m2有385例(73.6%)，≥24kg/m2有85例(16.3%)；文化程度為大專(職大)者108例(20.7%)，本科及以上302例(57.7%)；有生育保險者375例(71.7%)；去年家庭人均月收入≥4 500元且<7 500元130例(24.9%)，≥7 500元且<12 500元141例(27.0%)，≥12 500元165例(31.5%)。

2.2項目分析

“B07知道定期進行產檢的重要性”、“B10知道含鐵豐富的食物”和“B31避免生活/職業(yè)中的危險因素”滿足刪除標準。但是由于貧血在妊娠期非常常見，積極地預防非常重要，經課題組討論，保留此B10。最后剩余35個題項。項目分析具體結果見表1。

表1　　各題項項目分析結果

(轉下表)

(續(xù)上表)

內容維度能力維度題項關鍵內容難度　　各題項均分　　高分組低分組P題項刪除后Cronbach’sα系數變化評價B29判斷自己增重是否正常0．653．132．040．000減小B30判斷妊娠期高血壓疾病信息可靠性0．552．811．490．000減小應用#B31避免生活/職業(yè)中的危險因素0．923．683．770．333增加B32合理飲食運動0．653．032．120．000減小健康促進獲取B33獲取生育保險信息0．593．101．320．000減小B34獲取勞動保護信息0．643．261．580．000減小理解B35知道孕期勞動保護的含義0．843．652．870．006減小評價B36判斷孕期勞動保護權力是否受侵犯0．602．941．680．000減小應用B37維護勞動保護權利0．633．231．810．004增加

注：#表示該題項被刪除。

2.3信度分析

總問卷Cronbach’sα是0.848；醫(yī)療服務、疾病預防和健康促進3個領域的Cronbach’sα分別是0.711、0.746和0.617?？倖柧碇販y信度相關系數是0.751；醫(yī)療服務、疾病預防和健康促進3個領域的重測信度相關系數分別是0.721、0.674和0.680。本問卷Guttman分半系數是0.841。

2.4效度分析

2.4.1內容效度

本問卷在設計的過程中，首先以歐洲健康素養(yǎng)理論模型為理論框架，以《母嬰健康素養(yǎng)——基本知識與技能55條》為基礎，通過三輪Delphi專家咨詢確定核心內容條目；其次通過預調查10位研究對象并定性訪談1名醫(yī)生與10名調查對象，對題項選項的完整性、表達的準確性進行完善。在此基礎上，反復修改問卷。最后邀請5位婦女保健領域專家對每個題項的代表性進行評價(“是”、“否”或“不清楚”)并提出修改意見，結果顯示所有專家均認為現有題項具有代表性。

2.4.2結構效度

本研究從醫(yī)療服務、疾病預防和健康促進3個領域分別做驗證性因子分析。在醫(yī)療服務模型、疾病預防模型和健康促進模型中，其χ2/df、RMSEA、RMR、GFI和AGFI都滿足推薦值，擬合程度較好。具體結果如表2所示。模型分析路徑圖中各題項與所在維度的負荷幾乎都大于0.3(除B11、B22和B27)，進一步說明擬合程度較好。醫(yī)療服務模型、疾病預防模型和健康促進模型的4個潛變量各路徑系數均達到0.001的顯著性水平，說明3個模型擬合效果都較好，即理論模型與測量模型基本一致。

表2驗證性因子分析結果

Table 2Results of confirmatory factor analysis

擬合指標推薦值醫(yī)療服務疾病預防健康促進χ2/df<52．3213．1562．761RMSEA<0．080．0500．0640．074RMR<0．10．0980．0440．031GFI>0．90．9270．9640．993AGFI>0．90．9070．9340．948

注：χ2/df為卡方擬合指數/自由度、RMSEA為估計誤差均方根(root-mean-square error of approximation)、RMR為均方根殘差(root of the mean square residual)、GFI為擬合優(yōu)度指數(goodness-of-fit index)、AGFI為調整擬合優(yōu)度指數(adjusted goodness-of-fit index)。

3討論

3.1本問卷基于內涵豐富的健康素養(yǎng)概念模型

健康素養(yǎng)是個人獲取、加工和理解基本健康信息和健康服務以便做出合適的健康決定的程度。該定義強調了溝通能力和保健技能，聚焦于個體及增權，但是僅適用于臨床環(huán)境，不適用于公共衛(wèi)生。世界衛(wèi)生組織(WHO)建議健康素養(yǎng)定義應該包括健康素養(yǎng)的社會決定因素。本課題組采用WHO歐洲辦事處推薦的基于17個健康素養(yǎng)定義而形成的綜合的概念模型[1]，在內容上涵蓋婦女孕期在醫(yī)療服務、疾病預防和健康促進三個維度上需要掌握的知識，不僅包括二級、三級預防，而且強調了一級預防的重要性；在能力上兼顧獲取、理解、評價和應用4種能力?！赌笅虢】邓仞B(yǎng)——基本知識與技能測評》是由中國健康促進與教育協會開發(fā)的用于評價母嬰健康素養(yǎng)的量表，該量表綜合產前、產時和產后三個時期來評價母嬰健康素養(yǎng)，主要內容包括基本知識與理念、健康生活方式與行為和基本知識與理念，主要評價個體的理解能力。本課題組基于歐洲健康素養(yǎng)理論模型編制的問卷在內容上僅針對孕期，本研究強調在事情發(fā)生前具備處理該事情的能力，故評價孕早期婦女健康素養(yǎng)。

3.2孕期婦女健康素養(yǎng)問卷具有良好的信效度

本課題組編制的孕期婦女健康素養(yǎng)問卷共包含37個題項，對其進行項目分析后，刪除了“B07知道定期進行產檢的重要性”和“B31避免生活/職業(yè)中的危險因素”。2014年上海市常住人口的孕產婦系統(tǒng)管理率已達到95.2%，說明孕婦對于產前檢查服務的知曉度和利用度都很高，故B07題項難度較小且無區(qū)分度。生活/職業(yè)環(huán)境中的危險因素對于胎兒的健康產生重大影響，隨著健康素養(yǎng)的提高，孕婦都會有意識地避免危險因素，故關鍵點在于能夠識別危險因素。B31是應用類題項，故難度較低且沒有區(qū)分度。我國妊娠期貧血發(fā)病率高于發(fā)達國家，孕產婦孕早期貧血的發(fā)病率為8.09%，孕中期貧血的發(fā)病率為20.42%，分娩前貧血發(fā)病率為33.27%，產后貧血的發(fā)病率為61.25%[3]。隨著孕周的增加，貧血的發(fā)病率增加，積極預防妊娠期貧血至關重要，故保留題項B10。

信度是指問卷能否穩(wěn)定地測量所測的事物和變量，主要評估不同題項的一致性和不同時間點測量結果的穩(wěn)定性。剩余的35個題項總體Cronbach’sα系數是0.848，大于0.8，各內容維度Cronbach’sα系數是0.617～0.746，Guttman分半系數是0.841，表明其內在一致性較好；重測信度相關系數是0.751，大于0.7，說明此問卷具有跨時間一致性。本問卷Delphi咨詢確定內容，問卷編制過程中反復修改，且通過專家論證，說明問卷內容效度較好。對35個題項分為醫(yī)療服務、疾病預防和健康促進3個領域分別做驗證性因子分析，各指標均達到參考值，說明模型擬合程度較好，問卷具有較好的結構效度。題項B11、B22和B27在所在維度上的載荷偏小，但考慮到妊娠期糖尿病較高的發(fā)病率(96.69‰)[4]，孕期健康的生活方式可降低孕期增重及妊娠期糖尿病發(fā)病率[5]和孕期增重過多，特別是孕早期，不健康的生活方式能夠增加妊娠期糖尿病風險[6]，孕期增重影響孕期并發(fā)癥和母嬰的長期健康[7]，故保留。從內容效度和結構效度角度，該問卷可以反映所要測量的能力。

3.3本研究的不足與應用

重復測量的間隔時間不宜太長，也不宜太短。多數學者認為一般以2～4周為宜。本研究依托現行的孕產保健服務系統(tǒng)開展孕期調查，為了確保調查對象重復測量的參與率，同時避免孕婦學校課程的影響，故重測的時間是在孕婦建冊后1周再次來到社區(qū)衛(wèi)生服務中心上孕早期孕婦學校課程之前。兩次調查間隔時間僅為1周，重測信度相關系數可能受到練習和記憶的影響。在實際操作過程中，若針對同一個樣本進行兩次測量的難度較大，分半信度可以替代重測信度[8]。本研究Guttman分半系數是0.841，大于0.8。綜合分半系數和重測信度相關系數，表明本問卷測量較穩(wěn)定。同時本研究只調查了上海孕婦，在以后的研究中需擴大樣本的地域范圍，進一步驗證問卷的測量學指標。

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