尹　聰，白文佩，顧　蓓，趙　晉，龔　萍，趙率紅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100038)

子宮內(nèi)膜息肉是引起異常子宮出血的常見(jiàn)病因之一。有研究認(rèn)為，35歲以下女性子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率約為3%，35 歲后上升至23%，絕經(jīng)后發(fā)病率高達(dá)31%，70 歲后則少見(jiàn)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道育齡期女性子宮內(nèi)膜息肉惡變率僅為0.50%～4.80%, 但絕經(jīng)后其惡變率可上升至10%～15%[2]。因此，對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)盡早去除。宮腔鏡可以直視下明確息肉的大小、數(shù)目、性質(zhì)，早已被廣泛應(yīng)用。本研究以宮腔鏡檢查后盲取內(nèi)膜息肉的經(jīng)典手術(shù)方法作為對(duì)照，評(píng)價(jià)宮腔鏡下冷刀切除絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

于2014年6月至2016年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦科住院患者中，以“絕經(jīng)后且超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚或?qū)m內(nèi)占位，考慮子宮內(nèi)膜息肉擬行宮腔鏡手術(shù)”為標(biāo)準(zhǔn)入組，92例術(shù)前考慮絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉患者，按1:1隨機(jī)對(duì)照的方法分為宮腔鏡直視冷刀切除組(冷刀組)和宮腔鏡下盲取息肉組(盲取組)。冷刀組術(shù)后病理證實(shí)有1例合并子宮內(nèi)膜不典型增生。盲取組術(shù)后病理證實(shí)有1例合并子宮內(nèi)膜不典型增生，1例合并子宮內(nèi)膜癌。其余所有病例術(shù)后病理證實(shí)均為子宮內(nèi)膜息肉。將冷刀組45例及盲取組44例子宮內(nèi)膜息肉患者列為研究對(duì)象。所有入組患者均簽署知情同意書(shū)。本研究獲北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械

采用HEOS宮腔鏡系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括外鞘27Fr(9mm)工作通道，動(dòng)力系統(tǒng)，冷光源，灌流系統(tǒng)和電視成像系統(tǒng)等。灌流液為生理鹽水。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前12小時(shí)陰道后穹隆放置米索前列醇片400μg，軟化宮頸。術(shù)前禁食水6小時(shí)以上。

1.2.3手術(shù)方法

采用靜脈麻醉。逐漸擴(kuò)張宮頸管至擴(kuò)宮器9.5號(hào)。宮腔鏡檢查后盲取內(nèi)膜息肉：經(jīng)宮腔鏡定位后，鉗夾息肉蒂根部旋轉(zhuǎn)取下，全面徹底刮除子宮內(nèi)膜，清除殘留息肉和蒂根部殘留組織，再次行宮腔鏡檢查，息肉消失后手術(shù)結(jié)束[3]。

宮腔鏡直視下冷刀切除子宮內(nèi)膜息肉：膨?qū)m后探查宮頸管、宮腔、宮底、雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口，明確息肉的數(shù)目、大小及根蒂的部位；宮腔鏡直視下于蒂根部下方緊貼子宮內(nèi)膜處采用冷刀完整切除息肉，或鉗夾息肉根蒂后，旋轉(zhuǎn)息肉，將其完整取出[3]。

所有手術(shù)均由副主任醫(yī)師完成。

1.3療效和安全性指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)。隨訪至少半年時(shí)間觀察子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、絕經(jīng)時(shí)間、合并癥等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05) ，故有可比性。冷刀組有絕經(jīng)后陰道出血癥狀12例，其余33例無(wú)其他明顯不適癥狀；絕經(jīng)時(shí)間1～31年；合并子宮肌瘤20例(未凸向?qū)m腔)，高血壓16例，糖尿病9例；1例患者乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬7年。盲取組有絕經(jīng)后陰道出血癥狀11例，其余33例無(wú)其他明顯不適癥狀；絕經(jīng)時(shí)間1～30年；合并子宮肌瘤14例(未凸向?qū)m腔)，高血壓23例，糖尿病6例，見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料比較(χ±S)

Table 1Comparison of general data between two groups (χ±S)

一般資料冷刀組(n=45)盲取組(n=44)F/χ2P年齡(歲)59．86±7．8662．97±6．160．910．34絕經(jīng)時(shí)間(年)9．87±7．5911．51±6．820．020．96陰道出血12(26．67)11(25．00)0．050．80合并肌瘤20(44．45)14(31．82)1．700．19合并高血壓16(35．56)23(52．27)2．210．13合并糖尿病9(20．00)6(13．64)0．720．39

2.2兩組手術(shù)情況比較

兩組均無(wú)手術(shù)失敗病例，冷刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)低于宮腔鏡下盲取組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)比較(χ±S)

Table 2Comparison of operation duration, bleeding volume and days of hospitalization between two groups(χ±S)

組數(shù)例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院天數(shù)(d)冷刀組4520．37±5．704．20±2．122．88±1．19盲取組4435．44±9．45．46±5．173．42±2．49t-9．18-1．51-1．29P　0．02　0．02　0．04

2.3兩組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

盲取組術(shù)中發(fā)生子宮穿孔1例(患者52歲，因絕經(jīng)10年超聲提示宮內(nèi)異?；芈曅袑m腔鏡手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)宮頸外口粘連，宮頸管及子宮下段有粘連帶，長(zhǎng)約5cm，檢查鏡不易推動(dòng)。子宮下段處見(jiàn)一囊性組織物，未見(jiàn)豐富血運(yùn)及異形血管。檢查鏡邊疏松邊推進(jìn)，自子宮后壁穿出)。兩組中無(wú)1例術(shù)中發(fā)生大出血、周?chē)K器損傷或水中毒。術(shù)后24小時(shí)兩組患者疼痛均輕微，無(wú)需醫(yī)療干預(yù)；冷刀組術(shù)后陰道出血(1.71±0.14)天干凈，盲取組(7.46±0.14)天干凈，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.23，P>0.05)，但比較兩組均值，冷刀組天數(shù)明顯小于盲取組；均為少量出血，自行干凈。兩組均無(wú)1例發(fā)生術(shù)后感染。

2.4兩組復(fù)發(fā)情況

本研究隨訪時(shí)間最短為6個(gè)月，最長(zhǎng)為24個(gè)月。盲取組有4例復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4/44(9.09%)。4例復(fù)發(fā)患者中1例合并子宮肌瘤，1例體重指數(shù)為27，另外2例再次宮腔鏡手術(shù)病理回報(bào)子宮內(nèi)膜息肉及子宮內(nèi)膜增生。冷刀組無(wú)1例復(fù)發(fā)。盲取組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于冷刀組，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，P<0.05)。

3討論

3.1宮腔鏡直視冷刀手術(shù)特點(diǎn)

本研究以宮腔鏡檢查后盲取絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉這一經(jīng)典術(shù)式為對(duì)照，評(píng)價(jià)宮腔鏡直視下冷刀切除的有效性及安全性。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉治療多采用宮腔鏡檢查后盲取或?qū)m腔鏡下電切術(shù)，尚未查到宮腔鏡直視冷刀切除絕經(jīng)后息肉的相應(yīng)文獻(xiàn)，故具備創(chuàng)新性。

宮腔鏡檢查后盲取子宮內(nèi)膜息肉，非直視下操作，使反復(fù)進(jìn)出宮腔的幾率增加，對(duì)子宮內(nèi)膜的損傷增加，同時(shí)亦增加了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。而宮腔鏡下冷刀切除能在直視下將息肉及其根部完整切除，然后通過(guò)宮頸管幾乎完整地取出。對(duì)于較大的息肉，可將其分割成單個(gè)片段，鉗之取出。因此縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。精準(zhǔn)的手術(shù)操作，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷局限在點(diǎn)損傷及線損傷，避免了盲取息肉的大面積創(chuàng)傷內(nèi)膜，術(shù)后宮腔創(chuàng)面的恢復(fù)更快。尤其對(duì)于宮角或近輸卵管開(kāi)口處的內(nèi)膜息肉，應(yīng)用分離鉗直視下可更精準(zhǔn)取出，不易遺漏。本研究中冷刀組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)上明顯低于盲取組。

3.2 宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥情況

本研究中，盲取組有1例發(fā)生子宮穿孔，該患者兩年前曾行宮腔鏡下取環(huán)及分段診刮術(shù)，再次宮腔鏡手術(shù)因?qū)m腔粘連嚴(yán)重發(fā)生子宮穿孔。宮腔鏡檢查屬有創(chuàng)性操作，加上絕經(jīng)后患者子宮萎縮，更增加子宮穿孔、術(shù)中損傷等風(fēng)險(xiǎn)。宮腔鏡檢查后盲取息肉，無(wú)論是用取環(huán)鉗還是卵圓鉗，均增加了手術(shù)并發(fā)癥的幾率。而內(nèi)膜息肉在直視下切除，能夠直觀地了解切除的深度、寬度，更大程度地避免了手術(shù)并發(fā)癥。冷刀切除避免了電能或激光切除所導(dǎo)致的疤痕和對(duì)正常子宮內(nèi)膜的破壞[4]，減少了遠(yuǎn)期子宮內(nèi)膜粘連的風(fēng)險(xiǎn)。而且絕經(jīng)后的子宮，尤其宮角處的肌層菲薄，盲目鉗取息肉，子宮穿孔的幾率明顯增加。在宮腔鏡操作中，建議灌注液選用含電解質(zhì)的液體，可明顯減少體液超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)；且冷刀切除操作簡(jiǎn)單、速度快，開(kāi)放創(chuàng)面時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于盲取手術(shù)，更減少了水中毒的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)開(kāi)放創(chuàng)面小，開(kāi)放的靜脈和靜脈血竇自然也少，有效降低了氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

本研究中，宮腔鏡下盲取組有4例復(fù)發(fā)，宮腔鏡直視冷刀切除組無(wú)一例復(fù)發(fā)。在盲取組4例復(fù)發(fā)患者中1例合并子宮肌瘤，1例肥胖，2例合并子宮內(nèi)膜增生。文獻(xiàn)表明，子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的高危因素包括年齡、高血壓、肥胖及他莫昔芬的使用[5]。其發(fā)生可能與子宮肌瘤、宮頸息肉及子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)[6]，且認(rèn)為與長(zhǎng)期持續(xù)雌激素刺激引起子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生[7]，手術(shù)方式及術(shù)者的操作手法有關(guān)[8]。宮腔鏡檢查定位后盲取子宮內(nèi)膜息肉，鉗夾后組織易破碎不利于病理組織學(xué)診斷；而且常常不能完全去除息肉根部，容易復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)間隔較短。Di Spiezio Sardo等[9]認(rèn)為，在非直視下鉗取息肉時(shí)，大多數(shù)情況下是夾持其頂部或體部，旋轉(zhuǎn)牽拉后取出，息肉根部常常有殘留，而宮腔鏡直視冷刀能徹底切除息肉根部增殖活躍部位，不易復(fù)發(fā)。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉組織上的性激素受體和影響細(xì)胞增殖，組織纖維化的細(xì)胞因子的表達(dá)和周?chē)鷥?nèi)膜組織相比有差異或顯著差異[10]。因此，針對(duì)兩組復(fù)發(fā)率的比較，我們還需要更大樣本和多因素的研究。

綜上所述，宮腔鏡直視冷刀切除可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。因此，宮腔鏡直視冷刀切除治療絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉是有效和安全的。

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