陳　艷,胡　彩

(廣東省韶關(guān)市婦幼保健院生殖中心，廣東 韶關(guān) 512026)

卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)者體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)的妊娠率低，是困擾生殖科醫(yī)生的難題之一。近期研究顯示，采用促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)拮抗劑方案代替GnRH激動劑方案進行促排卵，并在方案治療前的黃體期應(yīng)用雌激素預(yù)處理，可以有效提高卵巢低反應(yīng)患者的妊娠率[1]。雌激素能降低高促性腺激素對卵泡的刺激，減少卵巢、顆粒細(xì)胞自身抗體的合成，同時能夠降低高促性腺激素水平，誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上促性腺激素受體的形成，使得卵巢對促性腺激素的敏感性恢復(fù)，卵泡復(fù)蘇[2]。而在GnRH拮抗劑方案中，卵泡期應(yīng)用雌激素對IVF-ET治療的效果尚未有相關(guān)報道。本文回顧性分析2014年1月至2016年12月就診于廣東省韶關(guān)市婦幼保健院生殖中心的POR患者卵泡期是否應(yīng)用雌激素對IVF-ET治療結(jié)局的影響。

1資料與方法

1.1對象

選取2014年1月至2016年12月于廣東省韶關(guān)市婦幼保健院生殖中心行IVF-ET治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤50歲；②滿足2011年博洛尼亞POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險因素；前次POR(常規(guī)刺激獲得≤3個卵子)；一個異常卵巢儲備試驗結(jié)果[如竇卵泡<5～7個，或抗苗勒管激素(anti-Mulerianhormone,AMH)<0.5～1.1μg/L，以上3條中至少符合2條。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者:伴有嚴(yán)重慢性肝、肺、腎等器官系統(tǒng)病變的患者,過敏體質(zhì)患者,有甲亢等甲狀腺功能異?；颊?，精神疾病患者。將滿足條件的患者，根據(jù)GnRH拮抗劑方案治療前是否前應(yīng)用雌激素分為處理組(95例)和對照組(151例)。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

1.2.1處理組

月經(jīng)第2～3天予天然雌激素戊酸雌二醇(補佳樂，法國Bayer Vital GmbH公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：H20120369，規(guī)格：1mg,21片)3片口服，每日2次，持續(xù)10～12天(即月經(jīng)13～15d)，行GnRH拮抗劑方案治療，注射重組人促卵泡激素(果納芬，Merck Serono SA Aubonne Branch公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：S03802000)225IU/天,此時補佳樂逐漸減量(每隔3天減少1片)。當(dāng)最大卵泡平均直徑≥18mm，予以注射絨促性素(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020520，規(guī)格：500IU,10支)10 000IU，35～37h后取卵。

1.2.2 對照組

月經(jīng)13～15d行GnRH拮抗劑方案治療。當(dāng)最大卵泡平均直徑≥18mm，予以注射絨促性素10 000IU，35～37h后取卵。

1.2.3 取卵后處理

獲卵后根據(jù)患者情況行常規(guī)體外受精(IVF)或單精子卵胞漿內(nèi)注射受精(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)，第2天觀察受精情況，第3天胚胎評分并進行新鮮胚胎移植，移植后予黃體支持。移植后2周測定血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)，陽性者2周后超聲檢查提示宮內(nèi)孕囊者診斷為臨床妊娠。新鮮胚胎移植未成功者(包括取消移植者、移植后失敗尚有剩余胚胎者)行凍融胚胎移植。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

臨床基線資料：年齡、AMH、竇卵泡個數(shù)(antral follicle count，AFC)及性激素水平(月經(jīng)第10～12天)，包括：促排卵前血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone ，LH)、雌二醇(estradiol，E2)。

周期治療療效：陰道超聲中子宮內(nèi)膜厚度，性激素水平(月經(jīng)第10～12天)，AFC、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、新鮮移植周期臨床妊娠率、冷凍周期臨床妊娠率、胚胎著床及累積妊娠率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，采用t檢驗分析，計數(shù)資料以百分比表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床基線資料比較

處理組和對照組的臨床基線資料均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。

表1　　兩組患者的臨床基線資料比較(χ±S)

注：兩組各基線資料比較均P>0.05。

2.2促排卵治療前生殖激素水平及超聲監(jiān)測結(jié)果

GnRH拮抗劑方案促排卵治療前，處理組的竇卵泡數(shù)明顯多于對照組，F(xiàn)SH水平明顯低于對照組，血清E2水平、子宮內(nèi)膜厚度明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組LH水平及竇卵泡平均未見明顯差異 (均P>0.05)，見表2。

2.3排卵日情況及妊娠結(jié)局比較

處理組中，3例發(fā)生自發(fā)排卵，2例未取到卵，共有41例完成了新鮮胚胎移植及隨訪，62例完成了冷凍胚胎移植及隨訪。對照組中，3例發(fā)生自發(fā)排卵，3例未取到卵，共有57例完成了新鮮胚胎移植及隨訪，87例患者完成了冷凍胚胎移植及隨訪。處理組的獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及累計妊娠率均高于對照組(均P<0.05)，兩組患者冷凍周期臨床妊娠率、胚胎著床率、新鮮周期妊娠率無明顯差異(均P>0.05)，見表3。

表2促排卵治療前兩組患者生殖激素水平變化及超聲監(jiān)測結(jié)果比較(χ±S)

Table 2Comparison of hormone levels and ultraso￣nographic findings before ovulation induction between two groups(χ±S)

項目對照組(n=151)處理組(n=95)tPFSH(μ/L)16．89±6．6811．60±5．233．0390．003LH(μ/L)4．99±1．695．69±1．951．4830．146E2(pg/mL)89．11±50．23423．6±168．458．053<0．001AFC(個)3．53±1．685．89±2．8622．703<0．001子宮內(nèi)膜厚度(mm)4．89±2．218．48±4．155．287<0．001竇卵泡平均直徑(mm)6．12±0．975．11±0．871．7870．084

表3兩組患者排卵日情況及妊娠結(jié)局比較[χ±S,%(n/N)]

Table 3Comparison of ovulation date and pregnancy outcomes between two groups[χ±S,%(n/N)]

項目對照組處理組t/χ2P周期數(shù)(n)15195自發(fā)排卵/未取得卵(n)3/33/2新鮮胚胎移植(n)5741冷凍胚胎移植(n)8762獲卵數(shù)(個)3．28±2．024．64±2．354．164<0．001可用胚胎數(shù)(個)2．03±1．243．33±1．307．857<0．001新鮮周期妊娠率24．5(14/57)26．8(11/41)0．0650．799冷凍周期妊娠率29．9(26/87)35．4(22/62)1．2940．197冷凍周期胚胎著床率17．4(30/172)20．4(26/127)0．4410．507累積妊娠率29．4(40/136)40．2(33/82)5．8510．016

3討論

3.1 POR輔助生殖現(xiàn)狀

隨著二胎政策的放開，高齡助孕人群的增加，在輔助生殖促排卵過程中,有9%～24%的人發(fā)生POR，且發(fā)生率趨于年輕化。本中心數(shù)據(jù)表明2013年1月至2015年12月及2016年1月至2016年12月兩個時間段POR的發(fā)生率分別為12.6%(473/3 754)和24.3%(365/1 502)。盡管有Meta分析認(rèn)為，GnRH拮抗劑與激動劑長方案的臨床妊娠率和活產(chǎn)率相同[4]，但對于POR患者，常規(guī)GnRH激動劑長方案進行促排卵療效不佳，其獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)及妊娠率等情況往往不理想[5-6]。

3.2 GnRH拮抗劑方案前雌激素預(yù)處理

GnRH拮抗劑是GnRH受體的競爭性阻斷劑，通過阻斷促性腺激素的分泌來降低血清FSH和LH水平[7]，其能快速有效的抑制過早出現(xiàn)的LH高峰，對卵巢的刺激性小，極大降低了卵巢生理性囊腫的發(fā)生率，減少對卵子質(zhì)量的影響，顯著提高獲卵率[8]。常規(guī)的拮抗劑方案中，月經(jīng)的第2、3天開始使用促排卵藥物，卵泡中晚期應(yīng)用GnRH拮抗劑，血清FSH水平在上次月經(jīng)周期的黃體晚期常開始出現(xiàn)一定程度的上升，而POR患者升高幅度更為明顯，常導(dǎo)致POR患者在下次月經(jīng)周期的卵泡早期出現(xiàn)直徑大小不一的竇卵泡，而大直徑竇卵泡對于促性腺激素的刺激更為敏感，嚴(yán)重影響卵泡發(fā)育的同步性，減少獲卵率、可用胚胎數(shù)及胚胎移植數(shù)[9]。目前認(rèn)為雌激素可誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞FSH受體增加，可協(xié)同外源性促性腺激素致多卵泡發(fā)育，因而有報道在長方案或拮抗劑方案前的黃體期使用雌激素做預(yù)處理改善POR患者輔助生育現(xiàn)狀。

本研究在月經(jīng)的第1、2天開始使用較大劑量的雌激素，試圖在早卵泡期抑制血FSH及LH的水平，讓竇卵泡均勻化。雌激素可誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞FSH受體增加[10]，降低患者血清FSH，有助于此期間竇卵泡對于外源性促性腺激素治療的反應(yīng)性，增加獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)。使用促排卵藥物前雌激素逐步減量，避免雌激素突然停藥出現(xiàn)FSH反彈[11]，以及雌激素水平的急劇變化對子宮內(nèi)膜容受性的影響，從而影響新鮮移植周期臨床妊娠率。我們的實驗結(jié)果顯示，處理組的新鮮周期臨床妊娠率并未下降，甚至有增高趨勢。

3.3 結(jié)論

綜上所述，對行IVF-ET治療的POR患者在GnRH拮抗劑方案前應(yīng)用雌激素預(yù)處理有利于減少促排卵過程中單個優(yōu)勢卵泡的過早出現(xiàn)，IVF-ET可用胚胎數(shù)顯著增多，累積妊娠率提高，具有極高的臨床應(yīng)用價值，值得在臨床上推廣。

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