白建忠+匡核下+熊李+張向陽

摘 要：目的 探討旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂的手術(shù)治療和臨床療效分析。方法 對(duì)36 例三角韌帶完全斷裂的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者在骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)修復(fù)三角韌帶。采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評(píng)分和視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（visual analoguescale，VAS）對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估分析。結(jié)果 36例患者術(shù)后獲12 y以上隨訪，骨折均在4 y內(nèi)愈合。末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分為84～97 分（平均95. 4 分），VAS 評(píng)分為0～4分，平均1.2分，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。結(jié)論 旋后外旋性Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂患者，在切開復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)根據(jù)斷裂部位選擇適當(dāng)方法修補(bǔ)三角韌帶，可以取得良好的手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；切開復(fù)位；內(nèi)固定；三角韌帶

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.074

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0184-03

Surgical Treatment of Ⅳ Degree Ankle Joint Fracture Combined with the Rupture of the Ligamentum

BAI Jian-zhong，KUANG He-xia，XIONG Li，ZHANG Xiang-yang

（Department of Orthopedics，Tongren Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200336，China）

Abstract：Objective To investigate the surgical treatment and clinical curative effect of Ⅳ degree ankle joint fracture combined with triangular ligament rupture.Methods The triangulation ligaments were repaired at the same time in 36 cases with complete fracture of the ligamentous ligaments of the posterior lateral rotation type IV ankle fracture.The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）ankle hindfoot score and visual analogue scoring system（visual，analoguescale，VAS）were the evaluation of the effect of surgery.Results 36 patients were followed for more than 12 months of follow-up，healing of fracture in 4 months.At the end of the follow-up AOFAS ankle hindfoot score of 84～97 points（average 95.4 points），VAS score of 0～4 points，an average of 1.2 points，no ankle instability.Conclusion Patients with deltoid ligament rupture supination of IV ankle fracture，with open reduction and internal fixation according to fracture site to choose the appropriate method for repairing the deltoid ligament，can achieve a good outcome.

Key words：Fracture of the ankle；Open reduction；Internal fixation；Trigonometric ligament

踝關(guān)節(jié)骨折（ankle fracture）損傷是臨床最常見下肢創(chuàng)傷之一，根據(jù)Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型最常見的，約占踝關(guān)節(jié)損傷的80%，分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅳ度最為嚴(yán)重，可伴有三角韌帶的斷裂。目前臨床上對(duì)于是否修復(fù)斷裂的三角韌帶尚存有爭(zhēng)議[1-2]。2010年1月～2016年6月我院手術(shù)治療36例三角韌帶完全斷裂的旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，在給予骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)根據(jù)斷裂點(diǎn)采用不同方法修復(fù)三角韌帶，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計(jì)2010年1月～2016年6月來本院治療的踝關(guān)節(jié)旋后外旋型Ⅳ度骨折伴三角韌帶撕裂的36例患者，其中男16例，女20例，年齡33～67歲，平均42.4歲。三角韌帶斷裂部位：中間部位斷裂11例，內(nèi)踝起點(diǎn)處斷裂15例，距骨止點(diǎn)處斷裂10例。

1.2方法 椎管內(nèi)麻醉或全麻滿意后，患者取俯臥位或側(cè)臥位（漂浮體位），氣囊止血帶置于同側(cè)大腿根部，術(shù)野常規(guī)。以內(nèi)踝尖端為中心作弧形切口，逐層切開，顯露至脛后肌腱后向后牽開，注意保護(hù)踝管內(nèi)的脛神經(jīng)和脛后血管等結(jié)構(gòu)。探查三角韌帶淺層和深層的損傷情況，通常術(shù)中顯露三角韌帶深層困難，可適當(dāng)外翻踝關(guān)節(jié)以利于三角韌帶距骨止點(diǎn)處的顯露。根據(jù)三角韌帶深層斷裂的不同部位選擇不同的修復(fù)方法。中部斷裂者用無創(chuàng)傷縫線直接縫合韌帶；內(nèi)踝丘間溝和后丘起點(diǎn)處斷裂者，在該處置入帶線錨釘，將韌帶縫合于內(nèi)踝；位于距骨體部?jī)?nèi)側(cè)止點(diǎn)斷裂者，在距骨內(nèi)側(cè)面三角韌帶止點(diǎn)處打入1～2枚錨釘，在內(nèi)踝后丘處用克式針打穿兩孔后穿入錨釘縫線備用。三種修復(fù)方法均是將縫合線縫好后備用，不予以打結(jié)固定。于傷踝處作后外側(cè)切口逐層切開，顯露外踝，清理骨折斷端血腫及軟組織，復(fù)位后器械臨時(shí)固定，選用合適重建或鎖定鋼板內(nèi)固定。再自同一切口腓骨長(zhǎng)短肌與拇長(zhǎng)屈肌間進(jìn)入踝關(guān)節(jié)后方暴露后踝骨折處，清理術(shù)野復(fù)位后選用2～3枚合適空心松質(zhì)骨拉力螺釘固定；如骨塊較大選用后踝鋼板內(nèi)固定。上述內(nèi)固定完成后，將內(nèi)踝已經(jīng)預(yù)制的三角韌帶深層縫線收緊打結(jié)，強(qiáng)度以維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)支持韌帶同樣強(qiáng)度、踝關(guān)節(jié)處于中立位為宜。最后修復(fù)斷裂的三角韌帶淺層，分層關(guān)閉切口。endprint

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者膝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)早期行功能鍛煉，2 w后拆除傷口縫線。4 w后支具保護(hù)下部分負(fù)重活動(dòng)，并逐步加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8 w后再次復(fù)查X線后逐漸過渡至完全負(fù)重。門診定期復(fù)查直至骨折完全愈合。以后每3 y檢查踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，并電話隨訪。

2 結(jié)果

本組36例患者均為術(shù)后獲12 y以上隨訪，骨折均在4 y內(nèi)愈合。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝-后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛情況。末次隨訪時(shí)評(píng)分為為87～94 分（平均95.4分），VAS 評(píng)分為0～4分，平均1.2分，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料，見圖1。

3 討論

3.1旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折修復(fù)三角韌帶斷裂的意義 旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是按照Lauge-Hansen分型中最常見的一種。發(fā)生機(jī)理為受到外力作用時(shí)踝關(guān)節(jié)處于旋后位、距骨在強(qiáng)大外力作用下以踝穴后內(nèi)側(cè)為軸向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，可造成踝關(guān)節(jié)不同程度損傷，其中Ⅳ度為伴有內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂損傷。三角韌帶的淺層和深層共同起作用限制距骨外翻和后移，其中深層起主要作用[3-5]。三角韌帶斷裂損傷后，踝穴極度不穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)跖屈位距骨容易過度傾斜和外旋，脛距關(guān)節(jié)接觸面積減少，局部應(yīng)力集中，易致踝關(guān)節(jié)退行性改變加速。術(shù)中是否需要修復(fù)斷裂的三角韌帶目前仍存有很大爭(zhēng)議。俞光榮等認(rèn)為[6-7]在切開復(fù)位內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系后踝穴間隙正常、外翻應(yīng)力下踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定就不用修復(fù)斷裂的三角韌帶，術(shù)者認(rèn)為手術(shù)修復(fù)加重患者踝部關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，加重患者術(shù)后功能性障礙的風(fēng)險(xiǎn)；而不進(jìn)行修復(fù)對(duì)患者的日常生活、運(yùn)動(dòng)等影響不大。而何河北等通過修復(fù)與不修復(fù)三角韌帶對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷手術(shù)效果的Meta分析研究[8]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷修復(fù)組較不修復(fù)組術(shù)后Mazur評(píng)分明顯增高，修復(fù)組較不修復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥減少，術(shù)中修復(fù)三角韌帶是完全有必要的。本組36例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶完全斷裂均進(jìn)行了手術(shù)修復(fù)，獲得了良好的療效。本組研究認(rèn)為術(shù)中修復(fù)斷裂的三角韌帶是完全有必要，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)。作者曾有一例踝穴位X線片顯示內(nèi)側(cè)間隙為5 mm，術(shù)中未探查修復(fù)三角韌帶，患者術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，行走時(shí)疼痛明顯。

3.2手術(shù)要點(diǎn) ①本組對(duì)踝穴位X線片示內(nèi)側(cè)間隙≥5 mm、距骨半脫位、骨折固定后應(yīng)力試驗(yàn)內(nèi)側(cè)仍不穩(wěn)定者常規(guī)手術(shù)探查修復(fù)三角韌帶。②手術(shù)修復(fù)順序?yàn)槿琼g帶-外踝-后踝-三角韌帶。為防止外側(cè)固定后，內(nèi)側(cè)間隙狹窄不易探查及修復(fù)深層三角韌帶，術(shù)中一般先置錨釘或縫線，將主要縫合線縫好后備用而不打結(jié)，外踝、后踝固定后再將已經(jīng)預(yù)縫合好的三角韌帶深層的縫線收緊打結(jié)。打結(jié)時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)縫線的松緊，作者經(jīng)驗(yàn)是打結(jié)時(shí)稍內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)即可，最后修復(fù)斷裂的三角韌帶淺層。③旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷和三角韌帶斷裂，術(shù)前CT檢查非常重要，如脛腓間有少許骨塊在正常位置，說明脛腓間韌帶部分完整，修復(fù)外踝及后踝后可不處理下脛腓聯(lián)合，見圖C。④本組對(duì)旋后外旋Ⅳ型骨折治療中強(qiáng)調(diào)后踝的穩(wěn)定固定，對(duì)恢復(fù)下脛腓后韌帶的功能及其重要。

綜上所述，對(duì)于旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂的治療，本組病例通過合理的臨床評(píng)估并根據(jù)三角韌帶斷裂的部位選擇相應(yīng)的縫合方法，取得了較好的近期療效。在良好的切開復(fù)位內(nèi)固定基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄐ迯?fù)斷裂的三角韌帶，臨床上可以獲得良好的療效，有助于患者術(shù)后的康復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，增加患者的滿意度。

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收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-12

編輯/成森endprint