張振剛

摘 要：目的 研究膽道手術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的原因及相應(yīng)預(yù)防措施。方法 選取我院2006年1月～2017年1月膽道手術(shù)治療后出現(xiàn)膽瘺的56例患者，對(duì)其進(jìn)行分析、尋找原因、觀察治療效果。結(jié)果 17例患者由于膽囊床的毛細(xì)膽管和細(xì)小副肝管損傷出現(xiàn)膽漏，12例由于膽囊殘端漏導(dǎo)致，9例由于膽總管損傷導(dǎo)致，6例術(shù)后早期T管脫落引起膽漏，5例由于術(shù)后T型管拔除后出現(xiàn)膽漏，4例由于肝創(chuàng)面膽漏，3例由于膽腸吻合口漏。手術(shù)治療后，52例（92.86%）患者痊愈，4例（7.14%）實(shí)施十二指腸術(shù)后出現(xiàn)膽漏合并中毒和多臟器功能衰竭現(xiàn)象。結(jié)論 膽道手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面掌握肝膽的詳細(xì)解剖結(jié)構(gòu)，具備熟練的操作技巧，這樣才能夠有效降低術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的幾率。

關(guān)鍵詞：膽道手術(shù)；膽瘺；預(yù)防措施

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.076

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0189-02

Clinical Analysis of Bile Leakage after Biliary Surgery

ZHANG Zhen-gang

（Department of General Surgery，People's Hospital of Xifeng District，Qingyang 745000，Gansu，China）

Abstract：Objective To study the causes of gallbladder fistula after biliary tract surgery and corresponding preventive measures.Methods 56 patients with biliary fistula after biliary surgery in our hospital from January 2006 to January 2017 were analyzed，the reasons were investigated，and the therapeutic effect was observed.Results In 17 patients，gallbladder leakage occurred in the gallbladder bed and small accessory hepatic duct.12 cases with gallbladder stump leakage in 9 cases，the common bile duct injury，6 cases of early postoperative T tube shedding induced by bile leakage，5 cases due to removal of the T tube after postoperative bile leakage，4 cases of liver wound due to bile leakage，3 cases with biliary enteric anastomotic leakage.After surgical treatment.52 cases（92.86%）were cured，4 cases（7.14%）the implementation of postoperative duodenal bile leakage and poisoning complicated with multiple organ failure.Conclusion Biliary tract surgery before medical personnel should fully grasp the detailed anatomy of the liver， with the operation of skilled，so that it can effectively reduce the risk of biliary fistula occurred after operation.近年來(lái)，我國(guó)臨床手術(shù)治療膽道疾病的患者日漸增多，手術(shù)治療能改善患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量[1]。膽道手術(shù)后膽漏是指含有膽汁的液體通過(guò)非正常渠道持續(xù)流出，若是未采取積極有效的治療措施，會(huì)使患者出現(xiàn)如發(fā)熱、腹痛、惡心等一系列癥狀，情況嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)中毒性休克[2]。本研究選擇我院2016年1月～2017年1月膽道外科實(shí)施手術(shù)治療后出現(xiàn)膽瘺的56例患者，分析患者的臨床資料，以期為臨床中預(yù)防手術(shù)治療后膽瘺的發(fā)生提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2006年1月～2017年1月膽道手術(shù)治療后出現(xiàn)膽瘺的患者56例，男24例，女32例；年齡38～69歲，平均年齡（53.2±6.2）歲；手術(shù)類型：42例為膽囊切除術(shù)，11例為膽總管探查術(shù)后，3例為膽腸吻合術(shù)后；膽漏時(shí)間：44例為術(shù)后7 d內(nèi)，12例為術(shù)后7～14 d內(nèi)。

1.2膽漏的原因 術(shù)后膽囊床的毛細(xì)膽管及細(xì)小副肝管損傷，術(shù)后膽囊管殘端漏，膽總管損傷，術(shù)后早期T型管脫落，術(shù)后T型管拔出后，肝創(chuàng)面損傷，膽腸吻合口漏等因素都會(huì)導(dǎo)致膽漏出現(xiàn)。

1.3臨床表現(xiàn) 患者在術(shù)后或者T管拔出后存在劇烈腹痛或者輕度腹痛、腹部包塊、腹脹、高熱、黃疸等膽汁性腹膜炎等癥狀，腹腔引流管引流出20～1200 ml的膽汁或含有膽汁的液體，通過(guò)超聲檢查能夠見(jiàn)到周圍有積液或者隔下有積液，腹腔穿刺能夠抽出膽汁樣液體。

1.4方法 膽漏出現(xiàn)以后應(yīng)根據(jù)患者的癥狀分輕型、重型。輕型：患者的全身癥狀較輕，未擴(kuò)散到整個(gè)腹膜，患者去半臥位或者右側(cè)臥位，禁飲、禁食，實(shí)施胃腸減壓，積極預(yù)防抗生素感染，糾正電解質(zhì)、水以及酸堿平衡紊亂，抑制膽汁的分泌以及給予營(yíng)養(yǎng)支持，確保引流管通暢，早期可實(shí)施負(fù)壓引流，等病情好轉(zhuǎn)后，可轉(zhuǎn)為常壓引流[3]。重型：一些患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，或者引流過(guò)程中膽汁流量超過(guò)300 ml，未見(jiàn)明顯減少，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞上升、電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療或行ERCP治療。腹膜炎擴(kuò)散的程度較嚴(yán)重以及腹腔引流管不通暢的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。醫(yī)護(hù)人員先找出導(dǎo)致膽漏的因素，再根據(jù)膽漏處瘺管的實(shí)際情況制定適宜的手術(shù)方案進(jìn)行治療。利用B超的引導(dǎo)給予T型管引流脫落或者是拔出之后出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象的患者進(jìn)行T型管重置以及二次修補(bǔ)支撐術(shù)[4]。endprint

2結(jié)果

17例患者由于膽囊床的毛細(xì)膽管和細(xì)小副肝管損傷出現(xiàn)膽漏，12例由于膽囊殘端漏導(dǎo)致，9例由于膽總管損傷導(dǎo)致，6例術(shù)后早期T管脫落引起膽漏，5例由于術(shù)后T型管拔除后出現(xiàn)膽漏，4例由于肝創(chuàng)面膽漏，3例由于膽腸吻合口漏。所選入的56例膽道手術(shù)后膽漏的患者，實(shí)施手術(shù)治療后，52例（92.86%）患者痊愈，4例（7.14%）實(shí)施十二指腸術(shù)后出現(xiàn)膽漏合并中毒和多臟器功能衰竭現(xiàn)象。

3討論

3.1形成膽漏的原因 ①膽道解剖異常，如副肝管和膽囊管的異常匯入或迷走膽管損傷，術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行處理[5]；②急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等，使膽囊三角解剖不清楚以及術(shù)中的盲目操作、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺導(dǎo)致肝管、膽總管的損傷；③術(shù)中結(jié)扎膽管、膽囊管不牢靠，術(shù)后結(jié)扎線或夾子脫落；④膽總管探查術(shù)后營(yíng)養(yǎng)差，竇道形成不全，拔除T管過(guò)早；⑤膽總管探查術(shù)中盲目用探子探查，損傷腸管形成內(nèi)漏；⑥在手術(shù)中使用電刀不當(dāng)，技術(shù)人員水平欠佳，損傷膽管術(shù)后遲發(fā)性膽漏；或因?yàn)槭中g(shù)操作的失誤，如膽囊切除手術(shù)中，膽囊管殘端預(yù)留較短，而脫落扎線；或者因?yàn)榇直┑氖中g(shù)操作，在對(duì)膽道進(jìn)行探查時(shí)形成假道；⑦膽腸吻合口漏：選擇處理吻合口兩端血運(yùn)時(shí)造成缺血、吻合時(shí)技術(shù)不過(guò)關(guān)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不佳等造成術(shù)后膽漏[6]。

3.2膽漏的處理 充分引流是治療手術(shù)后出現(xiàn)膽漏的關(guān)鍵，膽管引流和腹腔引流是引流的兩種主要方式，治療方法主要包括手術(shù)治療和保守治療[7]。若早期膽漏是因?yàn)闆](méi)有將腹腔引流管拔出導(dǎo)致的，則需對(duì)腹腔引流管和T管的通暢提供保障。對(duì)于早期T管滑脫或T管拔除后所發(fā)生的膽漏，應(yīng)立即將導(dǎo)尿管植入到T管竇道中將膽汁繼續(xù)引流。若加劇了腹膜炎癥狀，且B超提示有大量液體積存于腹腔中，則手術(shù)主要采用引流的方式。如果早期誤拔或者是T管滑落，可再置T管，對(duì)于發(fā)生膽管損傷者，若局部有嚴(yán)重的水腫不能進(jìn)行膽腸吻合或修補(bǔ)的，則需要應(yīng)先行引流，必須在穩(wěn)定病情和控制感染后，全身情況改善后3個(gè)月行二期手術(shù)。最后還需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療和加強(qiáng)抗感染?？傊?，需綜合判斷鑒別，才可進(jìn)行膽漏的處理，結(jié)合腹部體征、膽漏的量和膽漏的原因，對(duì)不同的處理方法進(jìn)行實(shí)施[8]。

本文通過(guò)對(duì)其進(jìn)行分析，17例患者由于膽囊床的毛細(xì)膽管和細(xì)小副肝管損傷出現(xiàn)膽漏，12例由于膽囊殘端漏導(dǎo)致，9例由于膽總管損傷導(dǎo)致，6例術(shù)后早期T管脫落引起膽漏，5例由于術(shù)后T型管拔除后出現(xiàn)膽漏，4例由于肝創(chuàng)面膽漏，3例由于膽腸吻合口漏。為了有效降低患者出現(xiàn)膽漏現(xiàn)象發(fā)生率，需要充分了解患者臨床癥狀和生命體征，實(shí)施手術(shù)或是非手術(shù)的方法進(jìn)一步提升臨床治療效果，進(jìn)而有效延長(zhǎng)其生命周期。通過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案的選擇，為需要行肝膽手術(shù)的患者提供保障，進(jìn)一步降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率。實(shí)施非手術(shù)治療方式不會(huì)對(duì)患者造成損傷，會(huì)有相對(duì)輕微的癥狀，膽漏量較小，同時(shí)將非手術(shù)治療方式運(yùn)用到引流管通暢的患者，具有顯著的效果。

綜上所述，膽道手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面掌握膽道的解剖結(jié)構(gòu)，具備熟練的操作技巧，充分引流，積極預(yù)防，術(shù)中態(tài)度認(rèn)真，責(zé)任心強(qiáng)，有效降低術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的幾率。出現(xiàn)膽漏后應(yīng)積極觀察分析并及時(shí)處理，確?；颊呱踩?。

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收稿日期：2017-6-21；修回日期：2017-6-29

編輯/王海靜

Key words：Biliary surgery；Biliary fistula；Preventive measuresendprint