余輝華

[摘要]目的探討陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中的臨床效果及價(jià)值。方法取2014年1月～2016年12月醫(yī)院婦科收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者80例，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為腹式手術(shù)組（n=35）、陰式手術(shù)組（n=37）和腔鏡手術(shù)組（n=8）。腹式手術(shù)組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，陰式手術(shù)組采用陰式手術(shù)治療，腔鏡手術(shù)組在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，比較臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況。結(jié)果陰式手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間，均短（少）于腔鏡手術(shù)組和腹式手術(shù)組（P<0.05）；腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間、均短（少）于腹式手術(shù)組（P<0.05）；陰式手術(shù)組與腹腔手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低于腹式手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者采用陰式手術(shù)、腹式手術(shù)及腔鏡手術(shù)均能取得預(yù)期治療目的，但是陰式手術(shù)更加快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]陰式手術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；開(kāi)腹手術(shù)；腔鏡手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）18-86-04

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）在臨床上比較常見(jiàn)，是指妊娠囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口部位的妊娠，被子宮肌纖維、瘢痕纖維組織所完全包繞，屬于異位妊娠的一種。近年來(lái)，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷增加，導(dǎo)致CSP發(fā)生率呈現(xiàn)上升及年輕化趨勢(shì)，患者發(fā)病后如果得不到及時(shí)有效的處理，將會(huì)引起胎盤(pán)植入、腹腔妊娠及子宮破裂等，嚴(yán)重者將會(huì)引起出血，威脅患者生命。目前，臨床上對(duì)于CSP以手術(shù)治療為主，但是臨床上手術(shù)類(lèi)型較多，包括：陰式手術(shù)、腹式手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，患者選擇何種手術(shù)尚存在較大的爭(zhēng)議。研究表明：將陰式手術(shù)用于剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中效果理想，手術(shù)安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，利于患者術(shù)后恢復(fù)，但是該結(jié)論有待驗(yàn)證。為了探討陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中的臨床效果及價(jià)值。取2014年1月～2016年12月醫(yī)院婦科收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者80例，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

取2014年1月～2016年12月醫(yī)院婦科收治剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者80例，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為腹式手術(shù)組、陰式手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組。腹式手術(shù)組35例，年齡24～40歲，平均（28.64±3.21）歲，停經(jīng)時(shí)間30～80d，平均（46.41±4.16）d，此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間6個(gè)月～8年，平均（3 41±0.57）年。陰式手術(shù)組37例，年齡25～41歲，平均（29.14±3.35）歲，停經(jīng)時(shí)間29～82d，平均（47.09±4.21）d，此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間7個(gè)月～9年，平均（3 48±0.61）年。腔鏡手術(shù)組8例，年齡26～42歲，平均（30.01±3.42）歲，停經(jīng)時(shí)間31～81d，平均（48.14±4.29）d，此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間5個(gè)月～8年，平均（3.52±0.69）年。本課題在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、監(jiān)督下進(jìn)行，患者對(duì)治療方法等知情同意。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、此次妊娠和上次剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)前均經(jīng)過(guò)陰道超聲、相應(yīng)盆腔MRI檢查提示宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；子宮峽部前壁原手術(shù)部位瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊；（3）術(shù)中探查瘢痕妊娠部位膨隆外凸十分明顯。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均符合手術(shù)治療適應(yīng)證；（3）資料不全或難以配合治療者；（4）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者。

1.3方法

腹式手術(shù)組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，陰式手術(shù)組采用陰式手術(shù)治療，腔鏡手術(shù)組在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查，確定患者有手術(shù)指征無(wú)手術(shù)禁忌證，對(duì)于術(shù)前血hCG水平較高患者術(shù)前給予MTX輔助治療。（1）開(kāi)腹手術(shù)?；颊咝醒猜?lián)合麻醉，待麻醉生效后進(jìn)行消毒、鋪巾，取膀胱結(jié)石位，充分暴露子宮峽部及宮瘢痕部位包括，將子宮瘢痕切除并完整取出妊娠物，手術(shù)結(jié)束后縫合腹部切口，止血后留置導(dǎo)管，完成手術(shù)治療。（2）腹腔鏡手術(shù)。行氣管插管全身麻醉，麻醉生效后消毒、鋪巾，取截石位，建立人工氣腹，在臍輪上、下腹部?jī)蓚?cè)做3個(gè)穿刺孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡下觀察剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的具體位置，在子宮下段前壁膀胱腹膜反射外凸、占位型病灶，完成子宮下段的分離，將其中注入3U垂體后葉素混合生理鹽水，打開(kāi)膀胱子宮腹膜反射，下推膀胱，切開(kāi)疤痕妊娠部位病灶，清除妊娠物，完成宮腔的清理及瘢痕的修復(fù)，將妊娠物、切除組織從下腹部切口取出，利用生理鹽水反復(fù)沖洗，并采用可吸收縫合線縫合子宮，放置引流管。（3）陰式手術(shù)。行腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石部位，常規(guī)消毒，利用宮頸鉗與陰道拉鉤充分暴露子宮峽部，并且在宮頸陰道間隙部位注射0.9%生理鹽水，充分分離，充分暴露瘢痕組織，利用刮匙及剪刀將瘢痕妊娠組織徹底清除，手術(shù)結(jié)束后縫合子宮切口，充分止血，留置導(dǎo)管或引流條，完成手術(shù)，見(jiàn)圖1。

1.4觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)。觀察三組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥。觀察三組術(shù)后切口感染、陰道流血及膀胱損傷等并發(fā)癥發(fā)生率情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行X²檢驗(yàn)，采用[n（%）]表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組圍術(shù)期指標(biāo)比較

陰式手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間，均短（少）于腔鏡手術(shù)組和腹式手術(shù)組（P<0.05）；腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間，均短（少）于腹式手術(shù)組（P<0.05），見(jiàn)表1。endprint

2.2三組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較

陰式手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.10%，腹腔手術(shù)組為12.50%，腹式手術(shù)組為28.57%；陰式手術(shù)組與腹腔手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低于腹式手術(shù)組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是臨床上常見(jiàn)的疾病，患者由于剖宮產(chǎn)手術(shù)容易造成子宮下段肌層發(fā)生連續(xù)性中斷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，在子宮切口瘢痕妊娠組織形成過(guò)程中能產(chǎn)生通向?qū)m腔的微小裂隙或竇道，而當(dāng)再次妊娠時(shí)受精卵能通過(guò)裂隙或竇道在瘢痕部位終止，嚴(yán)重者將會(huì)穿透子宮壁，嚴(yán)重者將引起大出血、胎盤(pán)植入等。常規(guī)方法以腹式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治療為主，該手術(shù)雖然能改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。

近年來(lái)，陰式手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，陰式手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間，均短（少）于腔鏡手術(shù)組和腹式手術(shù)組（P<0.05）；腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、hCG恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間，均短（少）于腹式手術(shù)組（P<0.05）。提示：陰式手術(shù)臨床使用時(shí)治療效果理想，能促進(jìn)患者恢復(fù)，手術(shù)創(chuàng)傷也比較小，利于患者恢復(fù)。陰式手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)，該手術(shù)是一種新的微創(chuàng)治療方法，術(shù)中能盡量將妊娠組織清除干凈，并且在取出妊娠物后使用吸管后將宮腔清理干凈，從而避免術(shù)后陳舊性瘢痕處妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，陰式手術(shù)的實(shí)施能對(duì)子宮壁進(jìn)行修補(bǔ)，能有效的防止瘢痕部位微通道的再次形成，能降低子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率，減少對(duì)再次生育的影響。此外，陰式手術(shù)能完整的將病灶完全地清除，保留患者生殖能力，利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究中，陰式手術(shù)組與腹腔手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），低于腹式手術(shù)組（P<0.05）。提示：陰式手術(shù)治療時(shí)具有較高的安全性，并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是，臨床上對(duì)于采用陰式手術(shù)效果不佳者，則可以聯(lián)合其他手術(shù)治療，發(fā)揮不同手術(shù)優(yōu)勢(shì)，提高臨床效果。同時(shí)，患者無(wú)論選擇何種手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，均必須嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證，術(shù)前完善相關(guān)檢查，使得患者的治療更具針對(duì)性。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者采用陰式手術(shù)、腹式手術(shù)及腔鏡手術(shù)均能取得預(yù)期治療目的，但是陰式手術(shù)更加快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應(yīng)用。endprint