秦紅霞+盧靖榮

[摘要]目的探討瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析。方法選取2014年1月～2016年12月我院收治瘢痕子宮足月妊娠孕婦290例，其中122例陰道試產(chǎn)成功納入A組，168例再次剖宮產(chǎn)納入B組；另選取同期非瘢痕子宮足月妊娠孕婦308例，其中140例陰道試產(chǎn)成功納入C組，168例初次行剖宮產(chǎn)納入D組。比較A組與C組、B組與D組的分娩結(jié)果。結(jié)果A組與C組產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組與D組新生兒Apgar評(píng)分、相鄰臟器損傷及切口乙級(jí)愈合比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、24h出血量、腹腔粘連及宮縮乏力顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論遵從陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥給予瘢痕子宮陰道試產(chǎn)安全可行，對(duì)提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；妊娠；分娩；適應(yīng)癥

[中圖分類號(hào)]R714.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）18-80-04

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和異常分娩、挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，并非具有陰道試產(chǎn)條件妊娠產(chǎn)婦最佳的分娩方式，如造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，可能并發(fā)羊水栓塞、晚期產(chǎn)后出血及輸尿管損傷等并發(fā)癥。然而，各地醫(yī)院剖宮產(chǎn)率普遍較高，部分醫(yī)院以此方式終止足月妊娠甚至超過(guò)半數(shù)，世界衛(wèi)生組織對(duì)九個(gè)國(guó)家的前瞻性調(diào)查顯示，中國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%。自前年底二胎政策的全面放開，我們面臨的瘢痕子宮再次足月妊娠的也越來(lái)越多。然而瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的不合理選擇普遍存在。因此，我院為減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)、改善母嬰妊娠性結(jié)局，開展瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年12月我院收治瘢痕子宮足月妊娠孕婦290例，自愿選擇陰道試產(chǎn)孕婦168例，其中122例陰道試產(chǎn)成功納入A組，再次剖宮產(chǎn)168例納入B組；另選取同期非瘢痕子宮足月妊娠孕婦308例，適合陰道分娩168例，其中140例陰道試產(chǎn)成功納入C組，首次行剖宮產(chǎn)168例納入D組。A組年齡21～34歲，平均（26.1±2.1）歲，孕周37⁺³～41.4周，平均（38.16±0.31）周；B組年齡21～34歲，平均（26.4±2.2）歲，孕周37⁺⁴～41⁺¹周，平均（38.66±0.28）周；C組年齡21～33歲，平均（26.5±2.2）歲，孕周37⁺¹～41⁺¹周，平均（38.7±0.3）周；D組年齡20～34歲，平均（26.1±2.3）歲，孕周37⁺¹～41⁺⁶周，平均（38.21±0.30）周。

1.2研究方法

收集所有研究對(duì)象一般資料，并行體格檢查、B超子宮下段瘢痕厚度檢查、凝血四項(xiàng)檢查。對(duì)于具備瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥足月孕婦，取得其或其家屬的知情同意后給予陰道試產(chǎn)；對(duì)于不具備瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥足月孕婦，取得其或其家屬的知情同意后行剖宮產(chǎn)；對(duì)于具備一般陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥非瘢痕子宮足月妊娠孕婦，取得其或其家屬的知情同意后給予陰道試產(chǎn)；對(duì)于不具備一般陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥非瘢痕子宮足月妊娠孕婦，取得其或其家屬的知情同意后行剖宮產(chǎn)。另注我院為具備緊急剖宮產(chǎn)條件的二級(jí)甲等醫(yī)院。所有陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦試產(chǎn)過(guò)程中若出現(xiàn)胎心音異常、產(chǎn)程進(jìn)展異常、可疑先兆子宮破裂，均立即急診轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥

（1）孕婦及其家屬具有陰道分娩意愿；（2）既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染，除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕；（3）胎兒為頭位；（4）不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（5）兩次分娩間隔≥18個(gè)月；（6）B超檢查子宮下段前壁肌層≥3mm；（7）估計(jì)胎兒體重<4000g。（7）不具有內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1分娩情況

本組研究對(duì)象中，瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦290例，168例給予陰道試產(chǎn)，其中5例雙球囊促宮頸成熟后引產(chǎn)失敗，8例繼發(fā)宮縮乏力，12例胎兒宮內(nèi)窘迫，7例活躍期停滯，14例試產(chǎn)過(guò)程中強(qiáng)烈要求放棄試產(chǎn)而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，122例陰道試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率72.62%。試產(chǎn)病例均無(wú)子宮破裂發(fā)生。168例再次行剖宮產(chǎn)，18例前置胎盤，17例子癇前期，14例合并妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合征，29例頭盆不稱，3例曾行巨大肌瘤剔除并穿透黏膜層，2例合并胎盤早剝，8例骨盆狹窄，12例巨大胎兒，20例臀位，6例剖宮產(chǎn)兩次，7例子宮下段前壁肌層<3mm，不愿陰道試產(chǎn)或要求同時(shí)行絕育手術(shù)32例。非瘢痕子宮足月妊娠孕婦308例，168例適合陰道分娩孕婦給予陰道試產(chǎn)，140例陰道試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率為83.33%。168例非瘢痕子宮足月妊娠孕婦選擇剖宮產(chǎn)，包括存在絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征及不愿陰道試產(chǎn)或要求同時(shí)行絕育術(shù)。

2.2 A組與C組的相關(guān)指標(biāo)比較

A組與C組產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 B組與D組的相關(guān)指標(biāo)比較

B組與D組新生兒Apgar評(píng)分、相鄰臟器損傷及切口乙級(jí)愈合基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、24h出血量、腹腔粘連及宮縮乏力顯著高于對(duì)照組D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。endprint

3討論

瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)，其重點(diǎn)在于瘢痕子宮陰道分娩承受的宮腔壓力是否會(huì)導(dǎo)致子宮破裂。隨著現(xiàn)代影像學(xué)、病理學(xué)及監(jiān)護(hù)手段的不斷提高，Graigin于1916年所提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的理念以不再適用于臨床婦產(chǎn)科。本研究病例中，瘢痕子宮足月妊娠孕婦，陰道試產(chǎn)成功率為72.62%，較過(guò)往研究基本相同㈣；非瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦，陰道試產(chǎn)成功率為83.33%，較過(guò)往研究亦基本相同。本研究采用對(duì)照試驗(yàn)，探討了瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的適應(yīng)癥及可行性。

本研究結(jié)果顯示，A組與C組產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒Apgar評(píng)分、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組與D組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、24h出血量、腹腔粘連、宮縮乏力等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；新生兒Apgar評(píng)分、相鄰臟器損傷及切口乙級(jí)愈合基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見遵從瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥給予瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道試產(chǎn)與非瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)并無(wú)差異，同時(shí)降低了再次剖宮產(chǎn)率，減少再次開腹手術(shù)給患者帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。本研究將瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析總結(jié)如下：（1）既往研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，子宮瘢痕基質(zhì)細(xì)胞主要由纖維結(jié)締組織及平滑肌纖維變性組織構(gòu)成，少數(shù)病例顯示為瘢痕肌肉化；剖宮產(chǎn)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，子宮瘢痕基質(zhì)細(xì)胞主要由嫩肉芽組織、變形量更大的纖維組織及結(jié)締組織構(gòu)成，此時(shí)解剖結(jié)構(gòu)韌性不足，容易發(fā)生子宮破裂。宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，子宮瘢痕基質(zhì)細(xì)胞主要由結(jié)締組織、肌肉細(xì)胞組成，此時(shí)子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)，發(fā)生子宮破裂的可能性較小。本研究病例中，12例再次剖宮產(chǎn)孕婦，是考慮到兩次分娩間隔時(shí)間不足2年。（2）既往研究顯示，子宮瘢痕厚度<3mm為子宮破裂的危險(xiǎn)因素。本組病例中，7例再次剖宮產(chǎn)孕婦，是考慮到子宮瘢痕厚度<3mm，而所有再次剖宮產(chǎn)孕婦中，共有15例術(shù)中證實(shí)孕婦子宮下段菲薄，局部肌層卻無(wú)，僅存漿膜層，面積大小不一，最大10cm×3cm。（3）再次剖宮產(chǎn)組20例出現(xiàn)子宮收縮乏力，多表現(xiàn)子宮下段收縮乏力，1例行B-Lynch縫合、其余經(jīng)予縮宮素或米索前列醇片2片納肛或肌注卡前列素氨丁三醇促宮縮后好轉(zhuǎn)；（4）產(chǎn)后出血10例，出血量800～3200mL，均有合并癥，胎盤早剝2例，前置胎盤5例，其中兩例合并胎盤植入，重度子癇前期3例。其中1例因胎盤早剝、子宮胎盤卒中；1例因中央型前置胎盤合并胎盤植入，2例均行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)分別為4時(shí)10分和4時(shí)40分。術(shù)后產(chǎn)婦均痊愈出院。（5）41例再次剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的腹膜、網(wǎng)膜、子宮壁、膀胱及附件的粘連。2例膀胱上提并與子宮體致密粘連，其中1例分離時(shí)損傷膀胱，術(shù)后留置尿管一周，術(shù)后恢復(fù)好。（6）本研究組中共有52例孕婦不愿陰道試產(chǎn)，要求剖宮產(chǎn)。這與目前醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系微妙、患者對(duì)醫(yī)療缺乏理解及承受能力有限等諸多因素有關(guān)。

綜上所述，嚴(yán)格控制首次剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；遵從瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥給予瘢痕子宮陰道試產(chǎn)安全可行，對(duì)提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。endprint