韓曉睿 丁錦希,2 吳玲君 陳 燁,2

（1中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198；2中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥市場(chǎng)準(zhǔn)入政策研究中心 南京 211198）

多適應(yīng)癥藥物（multiindication drug）是指同時(shí)具有兩個(gè)及以上適應(yīng)癥的藥物，通常通過(guò)同一治療機(jī)理治療多種適應(yīng)癥[1]。隨著多適應(yīng)癥藥物大量上市，其醫(yī)保準(zhǔn)入需求也不斷增長(zhǎng)。2019年—2021年，我國(guó)分別有8個(gè)、19個(gè)、13個(gè)多適應(yīng)癥藥物談判準(zhǔn)入，占所有談判新增藥品（233個(gè)）的17.2%①以醫(yī)保目錄“備注”欄的支付限制為依據(jù)，將具有兩個(gè)及以上適應(yīng)癥的談判藥物納入統(tǒng)計(jì)。（見(jiàn)圖1）。預(yù)計(jì)2022年至少有23個(gè)目錄外多適應(yīng)癥藥物申請(qǐng)準(zhǔn)入②23個(gè)申請(qǐng)準(zhǔn)入的目錄外多適應(yīng)癥藥物包括：2021年通過(guò)初步形式審查但未成功準(zhǔn)入的14個(gè)、2021年申報(bào)窗口期即6月30日以后截至2022年4月30日獲批上市的9個(gè)。。

圖1 2019年-2021年多適應(yīng)癥藥物醫(yī)保準(zhǔn)入情況（西藥）

可見(jiàn)，多適應(yīng)癥藥物在我國(guó)醫(yī)保準(zhǔn)入中需求旺盛，如何科學(xué)合理地評(píng)估測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，是我國(guó)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制面臨的新課題。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，多適應(yīng)癥藥物醫(yī)保準(zhǔn)入主要分為“按適應(yīng)癥管理”和“按通用名管理”兩類管理模式?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保藥品編碼尚無(wú)法區(qū)分適應(yīng)癥，多適應(yīng)癥藥物仍按“一個(gè)通用名，一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)”報(bào)銷管理[2]。若按照適應(yīng)癥區(qū)分制定支付標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)存在報(bào)銷管理混亂，易引發(fā)買方套利行為[3]。

因此，立足于我國(guó)醫(yī)保管理體系現(xiàn)狀，按適應(yīng)癥管理模式尚不具備實(shí)施基礎(chǔ)，多適應(yīng)癥藥物按通用名管理仍是我國(guó)近期醫(yī)保管理的主流模式。

在按通用名管理模式下，相較于單適應(yīng)癥藥物，多適應(yīng)癥藥物評(píng)估更為復(fù)雜。不同適應(yīng)癥的臨床獲益程度不同，參照藥物也不同。因此在評(píng)估測(cè)算中，是選取“多個(gè)參照藥物、多次測(cè)算”，還是“一個(gè)參照藥物、一次測(cè)算”，如何在“精準(zhǔn)體現(xiàn)各適應(yīng)癥臨床價(jià)值”與“操作簡(jiǎn)明、有效控制醫(yī)?；鹬С觥敝g達(dá)到有效平衡，是值得研究的課題。

本文基于多適應(yīng)癥藥物特征，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提出完整精算法和簡(jiǎn)易調(diào)算法，探討如何在我國(guó)醫(yī)保準(zhǔn)入實(shí)踐中做出最佳選擇。

1 完整精算法

完整精算法是指針對(duì)多適應(yīng)癥藥物的每一適應(yīng)癥，分別選取參照藥物測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，然后按照各適應(yīng)癥的市場(chǎng)份額加權(quán)平均確定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，即“多個(gè)參照藥物、多次測(cè)算、加權(quán)平均”（見(jiàn)圖2）。

圖2 完整精算法操作步驟

1.1 步驟1：按適應(yīng)癥分別選擇參照藥物

完整精算法下，各適應(yīng)癥的參照藥物選擇方法等同于單適應(yīng)癥。2021年，我國(guó)醫(yī)保部門明確“參照藥品原則上應(yīng)為同治療領(lǐng)域內(nèi)臨床應(yīng)用最廣泛的目錄內(nèi)藥品”[4]。在此基礎(chǔ)上，筆者提出“3+2”選擇模式（見(jiàn)表1），強(qiáng)化單適應(yīng)癥藥物選擇參照藥物的可操作性[5]。多適應(yīng)癥藥物中，各適應(yīng)癥參照藥物的選擇模式也是如此。

表1 單適應(yīng)癥藥物參照藥物“3+2”選擇模式

1.2 步驟2：按適應(yīng)癥分別測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)

按適應(yīng)癥分別測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，即將多適應(yīng)癥藥物分解成多個(gè)單適應(yīng)癥藥物，基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等方法進(jìn)行多次獨(dú)立測(cè)算，測(cè)算方法與路徑同單適應(yīng)癥藥物，得出各適應(yīng)癥的支付標(biāo)準(zhǔn)。

以醋酸阿比特龍為例，德國(guó)聯(lián)邦共同委員會(huì)（Gemeinsamer-Bundesaussehuss，G-BA）基于每個(gè)適應(yīng)癥的參照藥物、附加價(jià)值等級(jí)、治療費(fèi)用以及預(yù)估患者數(shù)量等因素，獨(dú)立測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)[6]（見(jiàn)表2）。G-BA下設(shè)的HTA機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所（Institut für Qualit?t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG）負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)估藥物進(jìn)行臨床價(jià)值審評(píng)，將評(píng)估藥物與參照藥物相比的臨床附加價(jià)值等級(jí)劃分為6個(gè)等級(jí)（重要、主要、次要、不可量化價(jià)值、不具備附加價(jià)值與附加價(jià)值更低），作為是否建議評(píng)估藥物準(zhǔn)入與支付標(biāo)準(zhǔn)制定的重要依據(jù)。

表2 醋酸阿比特龍按適應(yīng)癥測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)（德國(guó)）

1.3 步驟3：加權(quán)計(jì)算通用名支付標(biāo)準(zhǔn)

確定各適應(yīng)癥支付標(biāo)準(zhǔn)后，精算藥物準(zhǔn)入后各適應(yīng)癥患者人群數(shù)量或銷量，將各適應(yīng)癥支付標(biāo)準(zhǔn)與其相應(yīng)的市場(chǎng)份額作加權(quán)平均，測(cè)算得到該通用名藥物的統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。以醋酸阿比特龍為例（見(jiàn)表3），通用名支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算公式為：

表3 醋酸阿比特龍測(cè)算通用名支付標(biāo)準(zhǔn)（德國(guó)）[3]

2 簡(jiǎn)易調(diào)算法

簡(jiǎn)易調(diào)算法是指選擇主適應(yīng)癥的參照藥物測(cè)算基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)，然后依據(jù)總?cè)巳?用量等因素調(diào)整確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，即“一個(gè)參照藥物、一次測(cè)算、按人群用量調(diào)整”。

2.1 步驟1：按主適應(yīng)癥選擇參照藥物

與單適應(yīng)癥選擇參照藥物不同，多適應(yīng)癥藥物通常涉及不同治療領(lǐng)域，有多個(gè)臨床金標(biāo)準(zhǔn)，存在多個(gè)參照藥物可供選擇。如何選擇可參照性最強(qiáng)的參照藥物，是簡(jiǎn)易調(diào)算法的關(guān)鍵。根據(jù)多適應(yīng)癥藥物特征，筆者在單適應(yīng)癥藥物“3+2”選擇模式基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了多適應(yīng)癥藥物版本的“3+2”模式（見(jiàn)表4）。

表4 單適應(yīng)癥、多適應(yīng)癥的“3+2”選擇模式比較

2.1.1 主適應(yīng)癥相同。由于多適應(yīng)癥藥物中，各個(gè)不同適應(yīng)癥通常會(huì)有不同臨床金標(biāo)準(zhǔn)，所以會(huì)產(chǎn)生不同參照藥物。如果僅選擇一個(gè)參照藥物，那么應(yīng)該選擇其中哪一個(gè)參照藥物呢？結(jié)合我國(guó)國(guó)情與談判評(píng)估實(shí)踐，筆者認(rèn)為選擇“主適應(yīng)癥相同”的參照藥物，是可操作性較強(qiáng)的方法?！爸鬟m應(yīng)癥”是指評(píng)估藥物的多個(gè)適應(yīng)癥中，目標(biāo)人群規(guī)模最大的適應(yīng)癥?！爸鬟m應(yīng)癥相同”，即選擇醫(yī)保目錄內(nèi)與該評(píng)估藥物目標(biāo)人群最大適應(yīng)癥相同的藥物為參照藥物。

2.1.2 相似性：適應(yīng)癥重合率更高。當(dāng)目錄內(nèi)有多個(gè)主適應(yīng)癥相同的候選參照藥物時(shí)，通過(guò)“相似性”附加標(biāo)準(zhǔn)可優(yōu)選出可參照性更強(qiáng)的參照藥物。但多適應(yīng)癥版本的“相似性”與單適應(yīng)癥版本內(nèi)涵不同，指適應(yīng)癥重合率更高。即當(dāng)主適應(yīng)癥相同時(shí)，具有更多相同適應(yīng)癥的品種是優(yōu)選參照藥物。如圖3，除主適應(yīng)癥A外，參照藥物X還具有與評(píng)估藥物相同的適應(yīng)癥B，因此應(yīng)優(yōu)選X為參照藥物，進(jìn)行下一步評(píng)估測(cè)算。

圖3 依據(jù)“相似性”優(yōu)選參照藥物

2.2 步驟2：按主適應(yīng)癥測(cè)算基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)

不同于完整精算法需針對(duì)各適應(yīng)癥進(jìn)行多次測(cè)算，簡(jiǎn)易調(diào)算法選定參照藥物后，僅聚焦于主適應(yīng)癥進(jìn)行一次測(cè)算，具體測(cè)算方法與單適應(yīng)癥藥物一致。如圖4，針對(duì)主適應(yīng)癥A，開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等測(cè)算工作，形成基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

圖4 按主適應(yīng)癥測(cè)算基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)

2.3 步驟3：按用藥人群調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)

在基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，遵循量?jī)r(jià)掛鉤的基本原則，依據(jù)總目標(biāo)人群數(shù)量/用量進(jìn)行調(diào)增調(diào)減，以充分體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買思路，保障基金可持續(xù)。如圖5，相對(duì)于參照藥物，評(píng)估藥物的所有適應(yīng)癥疊加后的總?cè)巳?用量更大，應(yīng)調(diào)降一定比例的支付標(biāo)準(zhǔn)。

圖5 按用藥人群調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)易調(diào)算法）

3 方法對(duì)比

筆者依據(jù)我國(guó)醫(yī)保準(zhǔn)入管理現(xiàn)狀與實(shí)踐需求，分析完整精算法與簡(jiǎn)易調(diào)算法的優(yōu)劣勢(shì)，探討兩種方法在我國(guó)政策環(huán)境下的適用情形。

3.1 完整精算法

完整精算法具備“多個(gè)參照藥物、多次測(cè)算、加權(quán)平均”三項(xiàng)特征。

3.1.1 優(yōu)勢(shì)。多適應(yīng)癥藥物的各適應(yīng)癥臨床價(jià)值不同，完整精算法將各個(gè)適應(yīng)癥價(jià)值評(píng)估結(jié)果納入考量范圍，通過(guò)量?jī)r(jià)加權(quán)的方式反映各適應(yīng)癥藥物臨床價(jià)值對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)的影響程度，充分體現(xiàn)了價(jià)值導(dǎo)向?？梢?jiàn)，完整精算法較為科學(xué)，測(cè)算結(jié)果精準(zhǔn)度更高。在保障參保人福利的同時(shí)，能夠有效鼓勵(lì)創(chuàng)新，激勵(lì)制藥企業(yè)開(kāi)發(fā)新適應(yīng)癥的積極性。也是德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)保準(zhǔn)入測(cè)算中普遍適用的方法[7]。

3.1.2 劣勢(shì)。一是操作復(fù)雜，工作量大。測(cè)算專家需針對(duì)多適應(yīng)癥藥物的各適應(yīng)癥進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算，有多少適應(yīng)癥即相當(dāng)于有多少個(gè)評(píng)估藥物，測(cè)算工作量幾何倍數(shù)增加。在我國(guó)“申報(bào)-遴選-測(cè)算-談判-執(zhí)行”的準(zhǔn)入流程下，集中測(cè)算工作周期短，在短周期內(nèi)進(jìn)行大量系統(tǒng)且復(fù)雜的評(píng)估測(cè)算工作，測(cè)算任務(wù)重[8]。二是對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高。評(píng)估藥物的統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，由各適應(yīng)癥支付標(biāo)準(zhǔn)按照市場(chǎng)份額占比平均加權(quán)得出。所以市場(chǎng)份額是支付標(biāo)準(zhǔn)制定的關(guān)鍵要素，需要較為精確的各適應(yīng)癥患者人群或用量預(yù)估數(shù)據(jù)。三是可能與我國(guó)“以量換價(jià)”的醫(yī)保管理理念不符。

參見(jiàn)圖6，評(píng)估藥物Y與X同時(shí)具有三個(gè)相同的適應(yīng)癥A、B、C之外，還準(zhǔn)入了高價(jià)值且用藥人群數(shù)量大的適應(yīng)癥D。該情況下，若使用完整精算法，相較于X，Y的適應(yīng)癥更多、目標(biāo)人群更大，但其支付標(biāo)準(zhǔn)卻更高，這與我國(guó)醫(yī)保談判“以量換價(jià)”的理念相悖。

圖6 完整精算法不符合“以量換價(jià)”情形圖

3.2 簡(jiǎn)易調(diào)算法

簡(jiǎn)易調(diào)算法具備“一個(gè)參照藥物、一次測(cè)算、按人群用量調(diào)整”三項(xiàng)特征。

3.2.1 優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)易調(diào)算法的關(guān)鍵是按主適應(yīng)癥僅選取一個(gè)參照藥物，其優(yōu)勢(shì)在于，僅進(jìn)行一次藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算。其操作簡(jiǎn)明，能有效提高評(píng)估效率，節(jié)約行政與管理成本。同時(shí)，目標(biāo)人群體量最大適應(yīng)癥的臨床價(jià)值成為支付標(biāo)準(zhǔn)的決定性因素，依據(jù)評(píng)估藥物總?cè)巳簲?shù)量進(jìn)行調(diào)增調(diào)減，支付標(biāo)準(zhǔn)與總?cè)巳撼守?fù)相關(guān)，這與我國(guó)醫(yī)保管理“以量換價(jià)”理念相契合，可有效提升醫(yī)保基金使用效能。

3.2.2 劣勢(shì)。簡(jiǎn)易調(diào)算法下，最大適應(yīng)癥的臨床價(jià)值在多適應(yīng)癥藥物支付標(biāo)準(zhǔn)制定中起決定性作用，提升了評(píng)估工作簡(jiǎn)易度，但一定程度上忽略了測(cè)算方法的精細(xì)度。主要是支付標(biāo)準(zhǔn)難以充分體現(xiàn)出其他小適應(yīng)癥的臨床價(jià)值，可能會(huì)降低制藥企業(yè)研發(fā)小眾群體適應(yīng)癥的積極性。

3.3 適用情形分析

綜上，完整精算法與簡(jiǎn)易調(diào)算法的本質(zhì)區(qū)別在于，如何“選取參照藥物”與“進(jìn)行幾次藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算”。完整精算法精準(zhǔn)體現(xiàn)適應(yīng)癥價(jià)值，但操作復(fù)雜，可能造成與“以量換價(jià)”理念不符的情形。簡(jiǎn)易調(diào)算法測(cè)算精準(zhǔn)度稍弱，但操作簡(jiǎn)明，更加契合“以量換價(jià)”理念，在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保準(zhǔn)入環(huán)境下實(shí)操性更強(qiáng)（見(jiàn)表5）。

表5 簡(jiǎn)易調(diào)算法Vs完整精算法

筆者建議，現(xiàn)階段，我國(guó)多適應(yīng)癥藥物準(zhǔn)入評(píng)估應(yīng)以“簡(jiǎn)易調(diào)算法為主、完整精算法為輔”。考慮到簡(jiǎn)易調(diào)算法的關(guān)鍵是依據(jù)主適應(yīng)癥確定一個(gè)參照藥物，故當(dāng)各適應(yīng)癥人群呈現(xiàn)“一大多小”特征時(shí)，主適應(yīng)癥特征明顯，應(yīng)用簡(jiǎn)易調(diào)算法；當(dāng)多個(gè)適應(yīng)癥人群大體相當(dāng)時(shí)，無(wú)法選取主適應(yīng)癥，可選用完整精算法（見(jiàn)圖7）。

圖7 簡(jiǎn)易調(diào)算法與完整精算法的適用情形示意圖

4 發(fā)展趨勢(shì)

多適應(yīng)癥藥物醫(yī)保準(zhǔn)入評(píng)估，按通用名管理契合我國(guó)醫(yī)保管理現(xiàn)狀。但管理手段較為單一，未能充分體現(xiàn)所有適應(yīng)癥的臨床價(jià)值。隨著我國(guó)相關(guān)配套措施逐步改革到位，醫(yī)保管理理念更為成熟、體系更為完善，即醫(yī)保目錄、醫(yī)保藥品編碼等基礎(chǔ)框架都具備按適應(yīng)癥管理的能力時(shí)，可逐步過(guò)渡至按適應(yīng)癥管理模式，進(jìn)一步提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。

當(dāng)前按通用名管理模式下，應(yīng)以簡(jiǎn)易調(diào)算法為主，選擇一個(gè)參照藥物測(cè)算基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)總?cè)巳捍笮≌{(diào)增調(diào)減，可有效平衡準(zhǔn)入管理次序與管理效率、基金可持續(xù)性等要素。當(dāng)我國(guó)測(cè)算專家團(tuán)隊(duì)資源與評(píng)審能力進(jìn)一步提升、醫(yī)?；鹣鄬?duì)充裕時(shí)，逐步過(guò)渡至以完整精算法為主，按各適應(yīng)癥選擇多個(gè)參照藥物測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)，提高測(cè)算科學(xué)性與精準(zhǔn)度。