張瑞綱 王昱國(guó)

（廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 南寧 530004）

1 引言

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)責(zé)險(xiǎn)）是一種為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供保險(xiǎn)保障以轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并保障患者在遭遇醫(yī)療事故后迅速獲得賠償，以維護(hù)其合法權(quán)益的保險(xiǎn)制度。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分散，化解醫(yī)患矛盾，緩和醫(yī)患關(guān)系，從而保證醫(yī)療體系平穩(wěn)運(yùn)行。該制度在我國(guó)起步較晚，發(fā)展較為滯后。我國(guó)從20世紀(jì)80年代開(kāi)展試點(diǎn)工作以來(lái)，部分地區(qū)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度已取得一些成就，但由于缺乏政策引導(dǎo)等問(wèn)題，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)未能在全社會(huì)范圍內(nèi)發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的保障作用。本文通過(guò)選取國(guó)內(nèi)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度發(fā)展的典型地區(qū)，比較與總結(jié)這些地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，分析現(xiàn)有制度存在的問(wèn)題，為我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度發(fā)展提供建議。

2 我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展概況

2.1 發(fā)展階段

我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展歷程可分為三個(gè)階段。第一階段（萌芽期）始于20世紀(jì)80年代，我國(guó)在北京、上海等地開(kāi)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)試點(diǎn)工作。第二階段（推廣期）以2007年原中國(guó)保監(jiān)會(huì)聯(lián)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局、原衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）為起點(diǎn)?！锻ㄖ芬蟾骷?jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門大力發(fā)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度。全國(guó)各地開(kāi)始探索適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，但多地均出現(xiàn)投保和承保意愿低、保險(xiǎn)公司虧損等問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展。第三階段（成熟期）以2014年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）為起點(diǎn)?！兑庖?jiàn)》要求在2015年底，三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋率應(yīng)分別達(dá)到100%和90%。2015年，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門印發(fā)《關(guān)于深入開(kāi)展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)依法維護(hù)醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，要求通過(guò)明確賠付范圍、規(guī)范理賠流程等方式對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)理賠機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新。2018年6月，國(guó)務(wù)院通過(guò)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，規(guī)定國(guó)家應(yīng)建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療糾紛中第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分散的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。

2.2 發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的發(fā)展取得一定成效，截至2017年，基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院全覆蓋和二級(jí)公立醫(yī)院參保率達(dá)90%以上的目標(biāo)。

在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中，全國(guó)多地逐步形成了“保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司+共保體”的運(yùn)營(yíng)模式。保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展作出了較大貢獻(xiàn)，在經(jīng)營(yíng)中通常負(fù)責(zé)下列工作：第一，統(tǒng)籌建立保險(xiǎn)流程；第二，建立患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的溝通渠道；第三，監(jiān)督保險(xiǎn)人履行職責(zé)；第四，設(shè)計(jì)合理費(fèi)率。目前，多地均以共保體作為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)承保主體，該模式規(guī)范了市場(chǎng)秩序，分散了單一保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)。多地通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定5家—6家保險(xiǎn)公司組成共保體，并在招標(biāo)項(xiàng)目采購(gòu)結(jié)果公告中注明各公司承保比例和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。共保體建立后，與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司對(duì)接，確保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展。

3 各地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程與成功經(jīng)驗(yàn)

3.1 發(fā)展歷程

本文選取了發(fā)展較為典型的深圳市、重慶市和南京市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，這三地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度建立較早，均取得了一定成績(jī)。

3.1.1 深圳市。深圳市于1999年開(kāi)始試點(diǎn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作，由于這一時(shí)期參保醫(yī)院較少，未滿足大數(shù)法則，所以制定的保險(xiǎn)費(fèi)率并不精確。2007年，深圳市人民政府發(fā)布《關(guān)于深圳市推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，部署全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作。2011年，深圳市開(kāi)始推行新版醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，在2007年醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立醫(yī)患糾紛溝通渠道，但截至2013年上半年，深圳市僅有20家醫(yī)院投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)[1]。2015年，深圳市發(fā)布《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度。2018年，深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)正式啟動(dòng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)）項(xiàng)目。王將軍等（2020）就深圳市醫(yī)生對(duì)醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的態(tài)度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)87.11%的醫(yī)生愿意購(gòu)買醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)[2]，醫(yī)務(wù)人員參保意愿較高。

3.1.2 重慶市。重慶市于2003年建立自愿投保的商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，市區(qū)公立醫(yī)院投保意愿較低，參與率不高[3]。2011年，重慶市原衛(wèi)生局建立了醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作聯(lián)席會(huì)議制度，其成員單位由28家醫(yī)院組成，負(fù)責(zé)制定重慶市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)工作原則、標(biāo)準(zhǔn)及要求等事宜[4]。同年，重慶市原保監(jiān)會(huì)和原衛(wèi)生局提出醫(yī)責(zé)險(xiǎn)應(yīng)覆蓋重慶市二級(jí)以上公立醫(yī)院，并且鼓勵(lì)其余醫(yī)院參保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。2015年，重慶市發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)我市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，明確政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作和保本微利的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)原則。截至2019年，重慶市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)已承保醫(yī)院4436家次，提供風(fēng)險(xiǎn)保障20.74億元，賠款支出6401.29億元，二級(jí)以上公立醫(yī)院全覆蓋，民營(yíng)醫(yī)院廣覆蓋。

3.1.3 南京市。南京市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)于2000年開(kāi)始試點(diǎn)，同樣陷入了保險(xiǎn)公司不愿保、醫(yī)院不愿投的困境[5]。2007年，南京正式提出建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)機(jī)制，積極探索醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，將醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與醫(yī)患糾紛調(diào)解相融合。2008年，江蘇省建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，并在南京市三區(qū)縣開(kāi)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)第三方調(diào)解機(jī)制試點(diǎn)工作。2015年，南京市全面試點(diǎn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，建立起所有二級(jí)以上公立醫(yī)院必須參加的強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度。由衛(wèi)生管理部門公開(kāi)招標(biāo)選定保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司和共保體，并建立調(diào)解委員會(huì)參與案件調(diào)查與理賠[6,7]。截至2018年，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)已覆蓋所有二級(jí)以上公立醫(yī)院。2020年，南京市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)共保體招標(biāo)項(xiàng)目預(yù)算已達(dá)3200萬(wàn)元，為醫(yī)院提供了風(fēng)險(xiǎn)保障。

總體來(lái)看，三地的法規(guī)政策、保險(xiǎn)模式和險(xiǎn)種各有特點(diǎn)（見(jiàn)表1）。首先，在法規(guī)政策方面，三地出臺(tái)了各自的醫(yī)患糾紛處理?xiàng)l例，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的發(fā)展。其次，在保險(xiǎn)模式上，重慶建立“自愿統(tǒng)保+自愿招標(biāo)”的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，南京建立“強(qiáng)制統(tǒng)保”醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，深圳建立“強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)+醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)”制度。最后，在險(xiǎn)種上，除深圳市開(kāi)發(fā)了醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)外，重慶市和南京市都是“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)+附加險(xiǎn)”的形式。

表1 三地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度相關(guān)文件及特點(diǎn)

3.2 成功經(jīng)驗(yàn)

3.2.1 設(shè)置附加險(xiǎn)，提供多方面保障。醫(yī)責(zé)險(xiǎn)僅對(duì)醫(yī)療事故做出賠償，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險(xiǎn)并不止一種。因此，為向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更加全面的風(fēng)險(xiǎn)保障，南京市除主險(xiǎn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)外，還增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公眾責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇主責(zé)任保險(xiǎn)兩種附加險(xiǎn)；重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不參加統(tǒng)保，則在自主招標(biāo)時(shí)可提出選擇附加險(xiǎn)的要求。重慶市人民醫(yī)院在2022年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)服務(wù)招標(biāo)中，提出醫(yī)療無(wú)責(zé)補(bǔ)償附加險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公眾責(zé)任附加險(xiǎn)的需求。

在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度建立之初，單一醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障并不全面，難以滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的需求，所以大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿參保。而附加險(xiǎn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的其他風(fēng)險(xiǎn)提供了保障，彌補(bǔ)了單一醫(yī)責(zé)險(xiǎn)模式對(duì)風(fēng)險(xiǎn)保障不全面的缺陷。引入附加險(xiǎn)后，主險(xiǎn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保障醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，附加險(xiǎn)將第三者責(zé)任、雇主責(zé)任、醫(yī)療意外和醫(yī)務(wù)人員的人身傷害等風(fēng)險(xiǎn)納入保障范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次投保便可獲取較為全面的風(fēng)險(xiǎn)保障，有效提高了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保意愿。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療事故鑒定中95%以上都不屬于醫(yī)療事故，而是無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療意外，但醫(yī)療意外原本不屬于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍，所以出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保不積極的現(xiàn)象[8]。在沒(méi)有醫(yī)療意外險(xiǎn)和醫(yī)療無(wú)責(zé)補(bǔ)償附加險(xiǎn)保障的情況下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療意外，患者無(wú)法獲得任何賠償，只能自行承擔(dān)損失，較易發(fā)生激烈型醫(yī)療糾紛。而醫(yī)療無(wú)責(zé)補(bǔ)償附加險(xiǎn)為遭遇醫(yī)療意外的患者提供公平性補(bǔ)償，能夠有效減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的機(jī)會(huì)或降低醫(yī)療糾紛的激烈程度。

3.2.2 費(fèi)率分級(jí)，提供差異化保障。以深圳市為例，其特有的醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員任職不同、保障需求不同設(shè)有多種保障方案。該保險(xiǎn)按照職務(wù)劃分為醫(yī)師版、護(hù)士版、藥師版和技師版，每個(gè)版本都劃分為四個(gè)保障等級(jí)。重慶市和南京市一方面通過(guò)附加險(xiǎn)提供差異化保障；另一方面，則根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、類型的不同設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，使保險(xiǎn)費(fèi)率差異化。例如重慶市將風(fēng)險(xiǎn)較大的婦科?？漆t(yī)院和婦幼保健院的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)設(shè)為1.2，而風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的中醫(yī)醫(yī)院則設(shè)置為0.8。深圳市醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)與重慶市和南京市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保障方式略有差異，但劃分依據(jù)均來(lái)自對(duì)被保險(xiǎn)人的細(xì)分，包括對(duì)醫(yī)務(wù)人員和對(duì)醫(yī)院的細(xì)分。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行細(xì)分是因?yàn)椴煌殬I(yè)、科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期不同，所以對(duì)保障計(jì)劃的需求也有差異。對(duì)醫(yī)院進(jìn)行細(xì)分，是因?yàn)椴煌愋偷尼t(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)大小、種類不同，單一費(fèi)率難以將所有醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)處境考慮周全。所以，需要引入風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)以校正保險(xiǎn)費(fèi)率。

3.2.3 建立共保體，有效分散風(fēng)險(xiǎn)。深圳市、重慶市與南京市都是以多家保險(xiǎn)公司組成共保體的形式承保。如南京市在2020年醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體招標(biāo)項(xiàng)目中，確定了由一家保險(xiǎn)公司為首席承保人，共六家保險(xiǎn)公司組成共保體；重慶市統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)也由共保體承保，由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司與其商討統(tǒng)籌事宜，而非以公開(kāi)招標(biāo)的方式確定某保險(xiǎn)公司單獨(dú)承保。共保體模式可防止惡性競(jìng)爭(zhēng)，有效規(guī)范市場(chǎng)秩序，并將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)按比例分散至共保體內(nèi)各個(gè)保險(xiǎn)公司，降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本，從而提高整個(gè)共保體承保能力。組建共保體降低了醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)難度，最大限度避免了由于風(fēng)險(xiǎn)分散不足而虧損的情況發(fā)生。

由于共保體由多家保險(xiǎn)公司組成，各個(gè)公司保險(xiǎn)流程均不相同，難以高效率地相互協(xié)作，所以提高統(tǒng)籌度至關(guān)重要。深圳市醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的統(tǒng)籌水平較高，可做到“五統(tǒng)一”。即統(tǒng)一投保平臺(tái)、統(tǒng)一理賠平臺(tái)、統(tǒng)一承保的共保體、統(tǒng)一費(fèi)率以及統(tǒng)一保險(xiǎn)條款與格式。其一，該保險(xiǎn)指定統(tǒng)一的投保平臺(tái)，通過(guò)統(tǒng)一投保平臺(tái)可形成規(guī)模效應(yīng)以滿足大數(shù)定律。其二，深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司共同組建醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的統(tǒng)一理賠處理中心，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司的對(duì)接流程，提高醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)服務(wù)水平。其三，統(tǒng)一費(fèi)率、風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算因子和保險(xiǎn)條款內(nèi)容與格式，一方面可降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保時(shí)的溝通成本，優(yōu)化投保流程；另一方面也可避免因保險(xiǎn)條款或費(fèi)率不統(tǒng)一而引起的保險(xiǎn)合同糾紛。

4 三地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

4.1 缺乏國(guó)家頂層設(shè)計(jì)導(dǎo)致發(fā)展動(dòng)力不足、統(tǒng)籌性較低

目前，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)相關(guān)的國(guó)家級(jí)政策僅有2007年出臺(tái)的《通知》和2014年發(fā)布的《意見(jiàn)》。兩個(gè)政策文件發(fā)布時(shí)間較早，而近年醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展較為迅速，政策內(nèi)容無(wú)法跟上醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀?！兑庖?jiàn)》出臺(tái)至今已有8年，對(duì)三級(jí)和二級(jí)公立醫(yī)院的覆蓋率目標(biāo)已于2017年完成。進(jìn)一步發(fā)展目標(biāo)的缺失導(dǎo)致醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度發(fā)展動(dòng)力不足，難以適應(yīng)覆蓋率較低的民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保需求。除發(fā)展動(dòng)力不足外，缺乏國(guó)家頂層設(shè)計(jì)政策也導(dǎo)致醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌度較低。盡管各省市因地制宜設(shè)計(jì)了地方級(jí)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度并發(fā)布了相關(guān)配套政策。短期來(lái)看，地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況設(shè)計(jì)的制度與政策較為適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境，有助于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展。但長(zhǎng)期來(lái)看，如果國(guó)家未能及時(shí)發(fā)布政策以建立起醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的整體規(guī)范，將導(dǎo)致各地醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度之間差異不斷增加，更加悖離大數(shù)法則對(duì)保險(xiǎn)的要求[9]。

4.2 非統(tǒng)保制度難以滿足參保需求，招標(biāo)流標(biāo)率高

南京市對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)施強(qiáng)制統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度。政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司和共保體，無(wú)須投保醫(yī)院自行招標(biāo)，不存在無(wú)人承保的問(wèn)題。部分地區(qū)實(shí)施自愿非統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，如福建、湖南等地。自愿非統(tǒng)保的自招標(biāo)模式固然可以促使保險(xiǎn)公司不斷對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)進(jìn)行完善以提高競(jìng)爭(zhēng)力，但投保率低、流標(biāo)率高等問(wèn)題并不利于醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展。以重慶市為例，在2017年—2021年間，共有41次醫(yī)責(zé)險(xiǎn)公開(kāi)招標(biāo)，其中23次招標(biāo)以流標(biāo)告終，流標(biāo)率高達(dá)56.1%。在自愿非統(tǒng)保的參保模式下，即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)有投保意愿，也難以獲得保障。

4.3 民營(yíng)與基層醫(yī)院覆蓋率不足，現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度適應(yīng)性較差

由于國(guó)家對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)提出了三級(jí)公立醫(yī)院全覆蓋，二級(jí)公立醫(yī)院參保率達(dá)90%以上的要求，所以部分地區(qū)出臺(tái)了強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度。但是，這種強(qiáng)制僅針對(duì)二級(jí)以上公立醫(yī)院，其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可自行決定是否投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)。這種半強(qiáng)制半自愿的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度存在于全國(guó)多個(gè)地區(qū)，如南京市、天津市、上海市等。可見(jiàn)，目前醫(yī)責(zé)險(xiǎn)更多是為公立醫(yī)院提供保障。民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有政府兜底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為資金緊張，二者的抗風(fēng)險(xiǎn)能力遠(yuǎn)不如二級(jí)以上公立醫(yī)院，所以民營(yíng)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更需要醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的保障。以南京市為例，南京市政府要求二級(jí)以上公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須投保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，目前兩者已基本全部投保，但作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻未包括其中[9,10]。究其原因，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)相關(guān)政策文件中未對(duì)所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出參保要求，共保體和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司自然不會(huì)向沒(méi)有參保率要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜大量資源進(jìn)行宣傳和服務(wù)。除此之外，民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上公立醫(yī)院在各方面均存在較大差異，公立醫(yī)院的保險(xiǎn)產(chǎn)品方案無(wú)法滿足其保障需求，也是其投保意愿不高的原因之一。

5 建議

5.1 出臺(tái)國(guó)家頂層設(shè)計(jì)政策文件，推動(dòng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展

國(guó)家應(yīng)積極出臺(tái)新的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度相關(guān)政策。第一，設(shè)定中遠(yuǎn)期發(fā)展目標(biāo)。為使各地政府持續(xù)大力發(fā)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，應(yīng)制定五年左右的中期發(fā)展目標(biāo)，為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展注入動(dòng)力。第二，對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度進(jìn)行規(guī)范。目前醫(yī)責(zé)險(xiǎn)一地一策，統(tǒng)籌性較低，這將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少地區(qū)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)難以符合大數(shù)法則的要求。所以，國(guó)家應(yīng)在新政策中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的頂層設(shè)計(jì)。例如，可從現(xiàn)在的一市一策逐步轉(zhuǎn)變至一省一策的高統(tǒng)籌醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，此舉不僅有助于滿足大數(shù)法則對(duì)保險(xiǎn)的要求，也有助于保險(xiǎn)人在更大的地域范圍中分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第三，擴(kuò)大對(duì)基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋要求。當(dāng)前已參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為二級(jí)以上公立醫(yī)院，而抗風(fēng)險(xiǎn)能力不足的基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未受政策重視[11-14]。所以，提高對(duì)基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋率應(yīng)當(dāng)是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)下一階段發(fā)展重點(diǎn)，新政策應(yīng)向基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

除此之外，還應(yīng)設(shè)置政策的有效期，根據(jù)有效期內(nèi)各地落實(shí)政策目標(biāo)的情況，及時(shí)更新并發(fā)布下一階段政策及目標(biāo)，以督促各地持續(xù)不斷地發(fā)展醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的目標(biāo)。

5.2 出臺(tái)相關(guān)法律，實(shí)施強(qiáng)制統(tǒng)保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度

各地政府應(yīng)推行“完全的”強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，將基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入強(qiáng)制保障體系，加強(qiáng)其抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保障患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。但是，目前醫(yī)責(zé)險(xiǎn)沒(méi)有出臺(tái)相關(guān)法律，多以行政命令對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的發(fā)展提出要求。如果此時(shí)對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度進(jìn)行強(qiáng)制改革，將極大增加政府的工作量。所以，通過(guò)立法規(guī)定強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，出臺(tái)詳盡的法律制度，既可以減少政府在醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度改進(jìn)中的工作量，也可以提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的改革效率。

除強(qiáng)制化改革外，建立統(tǒng)一參保制度對(duì)提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋率也有重要意義。重慶市許多醫(yī)院選擇自行招標(biāo)的方式參保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，但由于參與招標(biāo)的保險(xiǎn)公司較少，流標(biāo)率較高。所以，為實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，應(yīng)在強(qiáng)制參保的基礎(chǔ)上實(shí)行統(tǒng)保模式。首先，由當(dāng)?shù)卣M(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，確定保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司和共保體。其次，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司、共保體與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行協(xié)商，統(tǒng)一保險(xiǎn)條款、費(fèi)率等關(guān)鍵要素。最后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一參保，無(wú)需自行招標(biāo)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)全覆蓋。以此避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望參保卻無(wú)人承保的情況發(fā)生[15-17]。

5.3 完善醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度以適應(yīng)民營(yíng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求

制訂針對(duì)民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障計(jì)劃，以提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度的適應(yīng)性。首先，可通過(guò)實(shí)地走訪收集資料，用于完善或制定新保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率和除外責(zé)任等關(guān)鍵內(nèi)容。其次，針對(duì)附加險(xiǎn)的改進(jìn)應(yīng)與主險(xiǎn)的完善同步進(jìn)行，所有附加險(xiǎn)應(yīng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上設(shè)置基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專屬方案，進(jìn)一步體現(xiàn)差異化保障，使保險(xiǎn)保障更加具有針對(duì)性。最后，醫(yī)調(diào)中心應(yīng)針對(duì)基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，分別建立基層、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾紛專項(xiàng)處理小組。通過(guò)完善現(xiàn)有醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，使其更加適應(yīng)基層和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，為提高醫(yī)責(zé)險(xiǎn)對(duì)這兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋做好準(zhǔn)備。

5.4 發(fā)展醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)，為醫(yī)務(wù)人員提供多樣化保障

深圳市在全國(guó)率先開(kāi)展了醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)工作，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)都是針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)所開(kāi)發(fā)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，但是醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)與醫(yī)責(zé)險(xiǎn)相比主要差異如下（見(jiàn)表2）。第一，醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的保障只針對(duì)醫(yī)生個(gè)人，而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)保障范圍不只局限于某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)只保障某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故；第三，醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)率因醫(yī)生職務(wù)、職位、所處科室的不同而略有區(qū)別，而醫(yī)責(zé)險(xiǎn)則以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、級(jí)別、類別作為費(fèi)率分級(jí)的依據(jù)。綜上所述，兩種保險(xiǎn)是從不同角度對(duì)同一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行保障[18-20]。所以，若希望建立更加健全的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)體系，發(fā)展建設(shè)醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。深圳市醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)已較為完善，并取得了較大成就，各地應(yīng)參考深圳市醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，建立起大范圍、多方案、強(qiáng)保障的醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)制度。

表2 醫(yī)責(zé)險(xiǎn)與醫(yī)師責(zé)任險(xiǎn)的異同