農(nóng)輝 羅昭瓊

【摘要】PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式。近年來(lái)部分醫(yī)學(xué)院校引入PBL教學(xué)法，但尚處于探索階段。我科教研室將PBL教學(xué)法應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，旨在探討最優(yōu)臨床教學(xué)模式。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)法 ?消化內(nèi)科學(xué) ?臨床實(shí)習(xí)

【中圖分類號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2018）40-0234-02

消化內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是消化內(nèi)科學(xué)教育的重要組成部分，是將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、消化內(nèi)科專業(yè)理論及臨床基本技能融會(huì)到臨床實(shí)踐中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生的必經(jīng)階段。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育過(guò)分強(qiáng)調(diào)以教師為中心，采用教師講解、學(xué)生被動(dòng)接受的形式，單純注重知識(shí)的傳授，而忽略了對(duì)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)、思考問(wèn)題的能力的培養(yǎng)，已不能滿足當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)生的教育及培養(yǎng)要求。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）最早起源于20世紀(jì)50年代，由美國(guó)Barrows教授首創(chuàng)，是基于以學(xué)生為中心的教育方式，其根本目的是讓學(xué)生能在解決問(wèn)題的過(guò)程中，學(xué)會(huì)主動(dòng)運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)并學(xué)習(xí)新的知識(shí)。近年來(lái)，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校已將該教育方法應(yīng)用于的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床教學(xué)中，但尚未形成成熟的教學(xué)體系，仍處于嘗試摸索階段[1]。我科教研室將PBL教學(xué)應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)，旨在尋找當(dāng)前形勢(shì)下最優(yōu)的醫(yī)學(xué)教育模式，提高醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量，為進(jìn)一步深化醫(yī)療教育體制改革提供方向。

1.PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的實(shí)施

我科教研室的PBL教學(xué)方案實(shí)施主要針對(duì)5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，常規(guī)設(shè)置為10名見(jiàn)習(xí)學(xué)生、1名帶教教師及1名輔講教員的小組學(xué)習(xí)模式，挑選真實(shí)典型臨床案例，圍繞疾病進(jìn)行相關(guān)的討論式教學(xué)。教學(xué)過(guò)程大致為：提出問(wèn)題——自學(xué)解疑——重點(diǎn)講授——總結(jié)歸納。教學(xué)的目的是建立啟發(fā)式、互動(dòng)式的全新教學(xué)模式，構(gòu)建合理的知識(shí)框架，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析和解決問(wèn)題的能力，讓學(xué)生能夠系統(tǒng)了解并掌握消化內(nèi)科系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的發(fā)生機(jī)制、病理生理演變到臨床診療，為今后日常的臨床工作打下扎實(shí)寬厚的知識(shí)基礎(chǔ)。

1.1教師的教案準(zhǔn)備

雖然PBL教學(xué)法是以學(xué)生為中心，但教師自身的教學(xué)理念、知識(shí)與技能都將直接影響教學(xué)模式的具體實(shí)施和效果[2]。在授課前，教師需根據(jù)教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)認(rèn)真仔細(xì)備課，查閱相關(guān)臨床資料，選擇典型病例，編寫(xiě)教案資料。首先，在我科的病案中，挑選出真實(shí)的消化系統(tǒng)疾病案例，以癥狀為線索，指出病人的患病事實(shí)，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用診斷學(xué)知識(shí)進(jìn)行病史采集，歸納問(wèn)診要點(diǎn)和主訴，逐步引出臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、診斷要點(diǎn)及臨床治療方案;其次，在病例編寫(xiě)中，結(jié)合臨床工作情境，模擬演練學(xué)生可能遇到的困難和問(wèn)題，精心設(shè)計(jì)并提出引導(dǎo)啟發(fā)性的驅(qū)動(dòng)問(wèn)題。關(guān)于問(wèn)題，教師可在病例中直接提出，也可在分析總結(jié)過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生自己提出。病例資料的呈現(xiàn)與驅(qū)動(dòng)問(wèn)題要同步、協(xié)調(diào)，即一個(gè)問(wèn)題引出一個(gè)疾病學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)的知識(shí)點(diǎn)。上述資料由輔講教員提前一周發(fā)給學(xué)生，供其查閱資料、學(xué)習(xí)。輔講教員通常為消化內(nèi)科專業(yè)的研究生，具備一定的臨床思維及工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備

由于長(zhǎng)期習(xí)慣于被動(dòng)接受知識(shí)、欠缺自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，部分學(xué)生的動(dòng)手及語(yǔ)言表達(dá)能力欠佳。輔講教員在發(fā)放相關(guān)的病例資料后，應(yīng)與每個(gè)小組自主選出的小組長(zhǎng)保持良好的溝通，適當(dāng)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課前學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)過(guò)程中做好督促和引導(dǎo)。小組長(zhǎng)積極組織小組成員熟悉病例，根據(jù)教師所提出的問(wèn)題對(duì)授課章節(jié)提前預(yù)習(xí)，相關(guān)資料的查找和學(xué)習(xí)可通過(guò)如教材、圖書(shū)、網(wǎng)絡(luò)等各種途徑獲得。小組成員相互分工協(xié)作，共同完成對(duì)學(xué)習(xí)資料的獲取，并在組之間進(jìn)行交流、學(xué)習(xí)、討論。在此，鍛煉了學(xué)生的信息檢索、歸納總結(jié)、社會(huì)交往等能力，還能夠激發(fā)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，從被動(dòng)的學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主人。

1.3 PBL教學(xué)的實(shí)施

課堂討論是了解學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)情況，檢驗(yàn)學(xué)生自學(xué)能力的平臺(tái)。小組推選一人，進(jìn)行學(xué)習(xí)結(jié)果的匯報(bào)，其他學(xué)生如有不同意見(jiàn)，可進(jìn)行交流、討論、相互答辯。這一環(huán)節(jié)中，根據(jù)教師課前所提問(wèn)題順序，教師要善于引導(dǎo)并培的學(xué)生邏輯思維，使學(xué)生的臨床思維構(gòu)架不單單只是滿足于問(wèn)題的表象，更是要融合相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)，同時(shí)，也是對(duì)所涉及的分子生物學(xué)、生物化學(xué)、解剖及病理生理等基礎(chǔ)課程進(jìn)行再一次的學(xué)習(xí)和歸納。在此，學(xué)生的邏輯發(fā)散思維、口才、語(yǔ)言表達(dá)能力等也可以得到鍛煉。而對(duì)于性格內(nèi)向、表達(dá)能力差的學(xué)生，教師也要予以適當(dāng)?shù)年P(guān)注，并及時(shí)給予肯定與表?yè)P(yáng)，以增強(qiáng)其自信心。

1.4教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)

教師根據(jù)學(xué)習(xí)匯報(bào)情況進(jìn)行梳理，依次進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，指出優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題。在分析、總結(jié)過(guò)程中，穿插講解相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)。在分析總結(jié)后，教師對(duì)授課內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn)進(jìn)行精講分析，并預(yù)留10-15分鐘進(jìn)行答疑解惑，清除知識(shí)盲點(diǎn)。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，這就要求醫(yī)生要提高其執(zhí)業(yè)生涯中的再學(xué)習(xí)能力，尤其是學(xué)會(huì)從海量的信息中尋找到最優(yōu)的選項(xiàng)。因此在PBL教育模式的總結(jié)中，教師應(yīng)當(dāng)適時(shí)地引導(dǎo)學(xué)生如何提高信息檢索能力，著重培養(yǎng)學(xué)生閱讀文獻(xiàn)、篩查及提取信息的能力。

2.PBL教學(xué)法在消化內(nèi)科教學(xué)中的思考

消化系統(tǒng)的疾病涉及病種繁多，臨床表現(xiàn)及體征復(fù)雜多樣，并有多種多樣的內(nèi)鏡下表現(xiàn);且往往伴隨有其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，部分癥狀往往會(huì)掩蓋病情真相，對(duì)臨床醫(yī)師的臨床思維能力提出了極高的要求[3]。學(xué)好消化系統(tǒng)疾病需要建立良好的診斷思維習(xí)慣，學(xué)習(xí)如何一層層地找到臨床癥狀的實(shí)質(zhì)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育主要強(qiáng)調(diào)以教師為中心，而學(xué)生處于被動(dòng)接受地位，導(dǎo)致運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)的能力較差，且缺乏主觀能動(dòng)性。因此僅僅依靠在學(xué)校學(xué)習(xí)的知識(shí)，很難應(yīng)對(duì)臨床上復(fù)雜多樣的問(wèn)題。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教師模式面臨嚴(yán)峻的形式和挑戰(zhàn)。PBL教學(xué)法讓學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)、提出并解決問(wèn)題，同時(shí)在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中還可以獲取知識(shí)、培養(yǎng)能力，在醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用的嘗試中獲得較好的效果，在消化內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中也有相關(guān)的探索性應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[4，5]我們教研室在將PBL教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)過(guò)程中，明顯感受到學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，敢于交流和發(fā)言，提出問(wèn)題和解決問(wèn)題能力得到提高，對(duì)病例式考試題的解答能力也大大提高。

至今，我們教研室在消化內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)PBL教學(xué)應(yīng)用中，已經(jīng)積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但也經(jīng)受不少的挑戰(zhàn)。其中，編寫(xiě)教案是PBL教學(xué)法中最突出的難點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校在開(kāi)展PBL教學(xué)中并無(wú)統(tǒng)一教材;教師在編寫(xiě)教案時(shí)需要考慮諸多因素，例如如何把控課程時(shí)間及知識(shí)點(diǎn)，如何充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用等等，這對(duì)教師的教學(xué)能力、知識(shí)與技能儲(chǔ)備都提出了更高的要求。教師角色行為轉(zhuǎn)換是PBL教學(xué)改革中遇到的較為普遍且關(guān)鍵的問(wèn)題。教師在PBL教學(xué)中的關(guān)鍵作用決定了教學(xué)的成敗。作為一個(gè)教學(xué)促進(jìn)者，教師提出探尋性問(wèn)題，幫助學(xué)生理清思路，引導(dǎo)學(xué)習(xí)過(guò)程，需不斷加強(qiáng)專業(yè)和相關(guān)學(xué)科知識(shí)的掌握，汲取新知識(shí)、新理論、新技術(shù)，提高自身素質(zhì)。另外，消化內(nèi)科學(xué)理論課與實(shí)習(xí)課之間時(shí)間間隔長(zhǎng)，不利于學(xué)生知識(shí)準(zhǔn)備，也是影響PBL教學(xué)的重要因素。如何在教學(xué)實(shí)踐中，與教授大課的教師時(shí)間同步并協(xié)調(diào)延伸，合理設(shè)置PBL教學(xué)，是我們下一階段優(yōu)化PBL模式的新方向。

PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)及臨床綜合能力，值得進(jìn)一步推廣和總結(jié)。但目前仍存在不少亟待解決的問(wèn)題，還需精心設(shè)計(jì)，更多的探索，不斷靈活應(yīng)用，積累經(jīng)驗(yàn)，才能更加完善，取得更好效果。

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作者簡(jiǎn)介：

羅昭瓊（1976年6月-），女，，副主任醫(yī)師，研究生學(xué)歷。