俞煒煒 黃抒偉?

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學（俞煒煒）310005 浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院（黃抒偉）

冠心病（CHD）是指冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。《中國心血管病報告2016》顯示，我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，是中國居民的第一位死亡原因。2015年我國城市居民冠心病病死率為110.67/10萬，農(nóng)村居民冠心病病死率為110.91/10萬［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括經(jīng)皮冠狀動脈球囊血管成形術（PTCA）、冠狀動脈支架植入術、冠狀動脈旋磨術、激光成形術等。隨著手術技術的成熟及手術設備的迅速發(fā)展，PCI是診治冠心病的重要手段之一，是恢復心肌血運再灌注、治療急性心肌梗死的首選方法［3］。目前，常選擇的PCI的入徑有股動脈入徑和橈動脈入徑等。本文對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療不同入徑的研究進展作一綜述。

1 下肢動脈入徑

1.1 穿刺方法 患者取平臥位，雙腿稍分開、外旋，以右側腹股溝橫紋下約 2cm 股動脈搏動處稍下方為穿刺點。利多卡因局部麻醉后，穿刺針斜向近端與皮膚成 30°非透壁法穿刺成功后。插入導絲并沿導絲將動脈鞘管送入。

1.2 股動脈入徑 從1958年Sones通過股動脈切開行主動脈造影至1967年Judkins采用股動脈穿刺的方法進行冠狀動脈造影，通過股動脈路徑行冠狀動脈介入技術成為現(xiàn)代冠脈接入技術的開端。經(jīng)股動脈穿刺是PCI的經(jīng)典路徑。相較于其他路徑，股動脈的管徑較粗，搏動易觸及，操作成功率更高，操作時更方便和靈活。由于股動脈穿刺點位置較深，血液流速較快，術后要求患者臥床，增加患者尤其是高齡患者下肢血栓形成、肺栓塞、局部血腫等并發(fā)癥風險。術后穿刺口壓迫止血困難，局部壓迫時可發(fā)生嚴重迷走神經(jīng)反射性低血壓及心率減慢等并發(fā)癥。我國一項單中心、大樣本（10557例患者）研究表明，股動脈路徑是出血學術研究會（BARC）分級＞2型出血的獨立危險因素，但對 PCI 治療患者的長期預后無明顯影響［4］。目前，研究推薦橈動脈入徑優(yōu)先于股動脈入徑［5］。但股動脈入徑也有其優(yōu)勢。對于某些患者，如無法行上肢動脈穿刺、多支“橋”血管的冠狀動脈旁路移植術（CABG）后、或血流動力學不穩(wěn)定、術中可能需要經(jīng)動靜脈植入臨時起搏或IABP導管的患者，股動脈途徑仍需優(yōu)先考慮。Feldman等［6］也證實，股動脈入徑更傾向于重癥患者。

2 上肢動脈路徑

2.1 穿刺方法 患者取平臥位，右手臂取外伸外展位，手心向上置于血管造影機上。固定右側手腕部后，橈動脈路徑和尺動脈路徑分別以橈骨莖突近端2～3 cm動脈搏動處、第二個手腕折痕處尺動脈搏動處為穿刺點，利多卡因局部麻醉后，穿刺針和皮膚成 60°進行穿刺，緩慢推進至有血流噴出。插入導絲后沿導絲將動脈鞘管送入。

2.2 橈動脈入徑 1989年Campeau等［7］發(fā)表第一例經(jīng)橈動脈穿刺路徑行冠狀動脈造影的報道。近年來，經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈介入治療（TRI）發(fā)展迅速，處理的病變也越來越復雜，如左主干病變、嚴重鈣化病變等，目前已成為心臟介入診療的首選入徑。根據(jù)2016年“中國大陸冠心病介入治療注冊數(shù)據(jù)”顯示，我國PCI的總例數(shù)已經(jīng)達到66萬，其中TRI的比例已達90.51%。眾所周知，6F動脈鞘管可以完成大部分的操作，而內(nèi)徑更大的7F動脈鞘管有更強的支撐力和器械通過性，是處理高位復雜病變的首選指引導管［8］。樊延明等研究發(fā)現(xiàn)，6F和7F動脈鞘管在TRA圍手術期橈動脈局部血管并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異；術前橈動脈直徑、鞘管管徑及橈動脈內(nèi)經(jīng)與鞘管外徑比值也不是遠期橈動脈閉塞（RAO）的獨立危險因素［9］。但對于復雜病變?nèi)缏酝耆]塞病變選擇7F動脈鞘管時，也應當考慮股動脈入徑。TRI過程中，不可避免在一定程度上引起橈動脈結構和功能的損傷，由于橈動脈和尺動脈通過掌深弓和掌淺弓相互吻合交通形成豐富的側支循環(huán)，即使出現(xiàn)RAO，也較少出現(xiàn)手部缺血、壞死、功能障礙等癥狀［9］。一些研究顯示，與股動脈路徑比較，橈動脈局部并發(fā)癥僅為0.04%，嚴重橈動脈局部并發(fā)癥低至0.06%，橈動脈路徑使STEMI患者死亡率降低近2倍，MACE發(fā)生率下降1.5倍［10-12］。橈動脈途徑的另一優(yōu)點是允許使用較高劑量的抗凝劑，同時降低出血并發(fā)癥［13］。對于接受直接PCI治療的STEMI患者出血風險高，由于手術的突然性和需要積極的抗血小板治療，尤其可能受益于經(jīng)橈動脈途徑治療。經(jīng)橈動脈途徑穿刺術后無需制動，患者術后舒適度明顯提高，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用［14］。橈動脈解剖位置較尺動脈及股動脈淺，可以及早識別出血點，局部壓迫方便；穿刺部位附近無重要神經(jīng)及靜脈伴行，較尺動脈不易損傷神經(jīng)和靜脈。若橈動脈極其細小或解剖異常，可以選擇其他路徑行PCI術。近來也有研究表明左右側橈動脈路徑雖然存在解剖差異，手術并發(fā)癥及中風發(fā)生率相似［15］。

2.3 尺動脈入徑 尺動脈路徑的穿刺方法同橈動脈路徑，以第二個手腕折痕處尺動脈搏動處為穿刺點，該處穿刺可以獲得最佳效果［16］。研究證明經(jīng)尺動脈路徑行血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是安全可行的［17-19］。有研究表明，尺動脈路徑較股動脈及橈動脈路徑在技術上更具挑戰(zhàn)，對術者的要求更高，相較于橈動脈的解剖位置，尺動脈位置更深，更不易觸及其搏動［20］。尺動脈路徑的并發(fā)癥有動脈閉塞、動脈瘺、假性動脈瘤形成、動脈痙攣、動脈穿孔等，發(fā)生率低，Liu J等［21］發(fā)現(xiàn)在1年的隨訪中，尺動脈及橈動脈PCI相比無明顯差異。PCI主要的介入路徑是傳統(tǒng)橈動脈和股動脈路徑。對于出現(xiàn)橈動脈閉塞、未來可能需要進行血液透析、橈動脈作為“橋”血管已行或?qū)砜赡苄蠧ABG、需多次重復PCI的患者，尺動脈路徑是有價值一個替代方法。不能忽視的是，如穿刺導致尺動脈血栓形成，同側的橈動脈不能作為CABG的“橋”血管。

3 其他路徑

3.1 肱動脈路徑 穿刺方法同橈動脈路徑，以上肢屈側肘關節(jié)橫紋上下1～2cm處肱動脈走向平直且脈搏搏動最強點為穿刺點。1958年Sones等［22］首先開展肱動脈切開行冠狀動脈造影術，此方法由于損傷較大，并發(fā)癥多，逐漸淘汰。而Kiemenij等［23］用穿刺橈動脈的方法穿刺肱動脈行PCI，患者血管并發(fā)癥少。龔中慶等［24］認為肱動脈入徑行急診PCI治療兼有股動脈和橈動脈的優(yōu)勢，是安全有效的。肱動脈較橈動脈粗，不易發(fā)生痙攣；由于肱動脈缺乏側支循環(huán)，一旦肱動脈閉塞后果比較嚴重；經(jīng)肱動脈穿刺是PCI的一個替代途徑。

3.2 鼻煙窩處橈動脈入徑 穿刺方法：患者取平臥位，左手臂放于右側腹股溝處，大拇指置于手心呈握拳狀，以左手鼻煙窩處橈動脈動脈搏動處為穿刺點，利多卡因局部麻醉后，穿刺針和皮膚成30°～45°進行穿刺，緩慢推進至有血流噴出。插入導絲后沿導絲將動脈鞘管送入。為減輕患者疼痛，穿刺針不穿透血管后壁，以防穿刺針碰到舟狀骨和大多角骨的骨膜［25］。在右側橈動脈閉塞、發(fā)育不良、冠狀動脈移植術后行冠狀動脈造影等情況下，左側橈動脈入徑可代替右側橈動脈入徑。由于手術體位的要求，對于肥胖或患有肩周炎等損傷的患者，無法將其手腕旋至最佳位置。最近，Kiemeneij［23］報道經(jīng)左手鼻煙窩處橈動脈入徑行介入治療，表明其為安全可行的。橈動脈繞橈骨莖突至手背，其搏動可在鼻煙窩處觸及，鼻煙窩為拇長伸肌腱、拇短伸肌腱與拇長展肌之間的凹陷。該研究介紹了經(jīng)該入徑行介入治療主要有以下優(yōu)點：（1）增加患者舒適度，術中患者手臂處于舒適的體位，術后可以自由活動右手。（2）減少術者接觸到的輻射劑量。（3）止血時間短。（4）可能降低橈動脈閉塞風險。該入徑也有其局限性，較傳統(tǒng)橈動脈入徑穿刺更難，因動脈搏動太弱，部分患者無法行該部位穿刺。

4 血管直徑

血管的直徑大小是動脈穿刺和PCI手術成功的一個重要的因素。有報道顯示股動脈直徑為7.5mm左右［26］。尺動脈曾被認為是前臂最大的動脈。有研究表明，在中國人群中，橈動脈和尺動脈的直徑大小相似［27］，其中左、右側橈動脈直徑分別為（2.38±0.47）mm和（2.38±0.56）mm，左、右側尺動脈直徑分別為（2.35±0.48）mm和（2.36±0.49）mm。另外，Nagai等發(fā)現(xiàn)在日本人群中，測量的右側橈動脈直徑為（2.4±0.4）mm［28］。Yoo等［29］發(fā)現(xiàn)在韓國人群中，右側橈動脈的直徑（2.60±0.4）mm。然而，巴基斯坦研究251例患者顯示尺動脈直徑大于橈動脈，左側與右側橈動脈平均直徑分別為（2.3±0.4）mm和（2.2±0.4）mm。右側和左側尺動脈的平均直徑分別為（2.4±0.4）mm和（2.3±0.3）mm［30］。Riekkinen等［31］通過對 24例尸體行造影發(fā)現(xiàn)橈動脈直徑大于尺動脈。目前，Ashraf T等認為橈動脈和尺動脈的大小與性別、是否吸煙、是否有糖尿病有關，與身高、體重、體表面積、體重指數(shù)間無相關性［29］；而Yan ZX等發(fā)現(xiàn)右側橈動脈直徑與身高、體重是相關的［27］，兩者研究結果存在差異。目前，關于橈動脈及尺動脈直徑大小無明確的共識。另外，也有文獻報道鼻煙窩處橈動脈直徑為2.5mm（范圍1.5～4.1mm）［32］。血管的直徑大小可能與手術時間長短、手術成功率、手術并發(fā)癥有關。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療各個入徑均有其優(yōu)缺點。針對不同的情況，選擇最合適的手術路徑，減少動脈損傷、降低術后并發(fā)癥、降低患者死亡率、提高患者舒適度。心內(nèi)科醫(yī)師熟練掌握不同路徑穿刺不僅能降低術后并發(fā)癥，同時也是行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的基礎。另外，術前行超聲檢查評估患者血管的直徑及解剖情況，可能會增加穿刺的成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。左手鼻煙窩處橈動脈入徑作為一個新的穿刺部位，值得進一步研究其安全性及有效性，為臨床選擇提供更多證據(jù)。