張金芝++霍汝亞寒++卞光華++趙娟

摘要：目的 探索經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺采集動(dòng)脈血?dú)庠谛律鷥罕O(jiān)護(hù)病房應(yīng)用的可行性。方法 選擇我院2015年8月～2016年2月收治的機(jī)械通氣大于3 d的患兒16例，在橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈穿刺失敗后選取尺動(dòng)脈做為替代采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本。結(jié)果 一次穿刺成功有13例，占81.25%。結(jié)論 經(jīng)尺動(dòng)脈采集動(dòng)脈血?dú)庠谛律鷥罕O(jiān)護(hù)病房是可行的，能提供多一個(gè)采血部位，減輕患兒痛苦。

關(guān)鍵詞：尺動(dòng)脈；血?dú)夥治?；機(jī)械通氣；新生兒

新生兒動(dòng)脈穿刺是新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）護(hù)理工作中常用的一項(xiàng)難度較大的技術(shù)操作。機(jī)械通氣的新生兒經(jīng)常需要抽取動(dòng)脈血液進(jìn)行血?dú)夥治鲆哉{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及治療方案，這樣必須反復(fù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺采集血標(biāo)本。病情危重的新生兒尤其是早產(chǎn)兒，動(dòng)脈血管細(xì)小，血管充盈度差，穿刺比較困難，反復(fù)穿刺則難度更大。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]成人經(jīng)尺動(dòng)脈進(jìn)行介入治療的成功案例，也有文獻(xiàn)報(bào)道[3]指出在橈動(dòng)脈穿刺失敗的情況下，可嘗試選用尺動(dòng)脈。因此，我科在2015年8月～2016年2月收治的機(jī)械通氣大于3 d的患兒中，選擇橈側(cè)和尺側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)均陰性，在橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈穿刺失敗后采用尺動(dòng)脈做為替代采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的患兒16例，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例選擇我科2015年8月～2016年2月機(jī)械通氣大于3 d，尺側(cè)和橈側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)均陰性的患兒16例；男13例，女3例；早產(chǎn)兒9例，新生兒肺炎1例，新生兒窒息3例，RDS 3例；胎齡29 w～40 w，體重980 g～4450 g；機(jī)械通氣3 d～10 d，平均機(jī)械通氣5.9 d。

1.2操作方法

1.2.1做橈側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)和尺側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)[4] 抬高患兒手臂，向腕部擠壓手掌使其皮膚發(fā)白，同時(shí)壓迫腕部的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，然后放開尺動(dòng)脈，手掌應(yīng)在10 s內(nèi)恢復(fù)正常顏色，提示尺動(dòng)脈有足夠的側(cè)支循環(huán)；否則說明該側(cè)的尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良，應(yīng)更換另一側(cè)手穿刺，在換另一側(cè)手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺前同樣要進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)[5]。尺側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)時(shí)放開橈動(dòng)脈。本組尺側(cè)和橈側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)均陰性。病情危重的新生兒，末梢循環(huán)不良易影響護(hù)士對(duì)Allen實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷[6]，可請(qǐng)醫(yī)生幫助判斷。

1.2.2用物準(zhǔn)備 血液采集常規(guī)消毒備物，B-D動(dòng)脈血?dú)獠裳槪ㄐ盒停?，也可選用5 ml注射器連接5.5號(hào)頭皮針（不用肝素液潤滑[7]），血?dú)夥治鰞x。

1.2.3定位 尺動(dòng)脈的穿刺方法基本同橈動(dòng)脈。①手指觸摸法：手臂外展，暴露穿刺部位，固定患兒的前臂和手掌，使腕部伸展。在腕部近端第二橫紋尺側(cè)用左手示指觸摸尺動(dòng)脈，捫及尺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)。②"十"字定位法：自橈骨莖突處作一水平線，再從近尺側(cè)外1/4處作一垂直平分線，兩線交叉成"十"字形，"十"字中間點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。對(duì)于皮下脂肪層薄的早產(chǎn)兒，可用冷光源透照法尋找動(dòng)脈，以提高穿刺成功率，減輕患兒的痛苦。

2結(jié)果

本組16例患兒中一次穿刺成功13例，占81.25%，均未發(fā)生血腫，其中1例在穿刺點(diǎn)周圍有淤青（直徑<1 cm），后期觀察均未出現(xiàn)末梢循環(huán)不良或者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。

3注意事項(xiàng)

①操作者必須具有高度的責(zé)任心和嫻熟的操作技能，并且熟知尺動(dòng)脈的解剖位置，避免因操作不當(dāng)對(duì)患兒造成不必要的傷害。②安撫患兒，保持安靜，避免患兒煩躁哭鬧，有助于提高穿刺的成功率，降低溶血和凝血現(xiàn)象的發(fā)生。③在操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。④操作前充分了解患兒的病情，對(duì)凝血功能差的患兒要延長按壓時(shí)間，嚴(yán)密觀察采血部位。⑤依據(jù)患兒皮下脂肪厚度不同，由淺入深進(jìn)針，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度（15°～30°）及穿刺速度；如遇無回血或患兒回血不暢時(shí)，忌匆忙拔針，可慢慢退針或適當(dāng)調(diào)整針尖斜面方向，直至見到回血，但需嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，以防引起血腫的發(fā)生。⑥拔針后迅速用無菌棉簽按壓止血至少5 min，按壓時(shí)力度適中，避免用力過度導(dǎo)致血管閉塞引起肢體缺血壞死。⑦尺動(dòng)脈穿刺后要注意觀察有穿刺處無血腫、淤青、末梢循環(huán)不良或關(guān)節(jié)活動(dòng)不良，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

4尺動(dòng)脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

①尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈同為末梢動(dòng)脈，位置相對(duì)表淺、直觀，腕關(guān)節(jié)易固定，可單人操作，不受體位限制，且穿刺時(shí)暴露范圍小，可在暖箱內(nèi)操作，不容易引起新生兒體溫的波動(dòng)，尤其對(duì)早產(chǎn)兒體溫維持在中性溫度起到一定作用。②對(duì)于住院時(shí)間長的早產(chǎn)兒，可與頭皮動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈等動(dòng)脈循環(huán)穿刺，減少同一部位的反復(fù)穿刺，降低局部血管的損傷及血腫形成的幾率。

5討論

目前臨床上動(dòng)脈血的采集部位常選用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和頭皮動(dòng)脈，也有穿刺脛后動(dòng)脈[8-9]和足背動(dòng)脈[10]的報(bào)道。雖然可供動(dòng)脈采血的部位很多，但是在新生兒監(jiān)護(hù)病房，一些上肢靜脈有留置針或者PICC的危重低體重兒，一側(cè)橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈的采血會(huì)受到影響。對(duì)于下肢水腫或者末梢循環(huán)不良的患兒，不適宜經(jīng)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿刺采血。有創(chuàng)機(jī)械通氣的患兒經(jīng)頭皮采血時(shí)易導(dǎo)致脫管，無創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP）的患兒因頭部佩戴固定呼吸機(jī)鼻塞用的帽子而無法進(jìn)行操作，此外，經(jīng)頭皮動(dòng)脈采血如發(fā)生皮下血腫易引起醫(yī)療紛。股動(dòng)脈位置較深，不易暴露，且滑動(dòng)度大、不易固定，易誤入靜脈且容易損傷周圍神經(jīng)；臨近會(huì)陰，易被排泄物污染，且操作時(shí)暴露面積大，不利于患兒的保暖，目前臨床上已很少采用此方法。尺橈動(dòng)脈在手掌部借助掌淺弓及掌深弓互相交通，發(fā)出分支營養(yǎng)各手指，其中尤以尺動(dòng)脈在手的血液供應(yīng)上占主要地位。尺動(dòng)脈損傷或栓塞后[11]，尺動(dòng)脈血流中斷，但血液即可由橈動(dòng)脈通過掌弓流入手指，也可由骨間前動(dòng)脈入掌弓而不至于發(fā)生肢體壞死。國外有文獻(xiàn)報(bào)道[12]危重患兒在常規(guī)部位置管失敗而又必須動(dòng)脈置管時(shí)可選用經(jīng)尺動(dòng)脈進(jìn)行替代性動(dòng)脈置管。綜上所述，經(jīng)尺動(dòng)脈采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本在NICU是可行的，為臨床采集動(dòng)脈血標(biāo)本提供多一個(gè)選擇部位，可減輕患兒的痛苦。

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編輯/丁一