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        經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺采集動(dòng)脈血?dú)庠谛律鷥罕O(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用

        2016-11-28 22:09:20張金芝霍汝亞寒卞光華趙娟
        醫(yī)學(xué)信息 2016年30期
        關(guān)鍵詞:尺動(dòng)脈血?dú)夥治?/a>機(jī)械通氣

        張金芝++霍汝亞寒++卞光華++趙娟

        摘要:目的 探索經(jīng)尺動(dòng)脈穿刺采集動(dòng)脈血?dú)庠谛律鷥罕O(jiān)護(hù)病房應(yīng)用的可行性。方法 選擇我院2015年8月~2016年2月收治的機(jī)械通氣大于3 d的患兒16例,在橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈穿刺失敗后選取尺動(dòng)脈做為替代采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本。結(jié)果 一次穿刺成功有13例,占81.25%。結(jié)論 經(jīng)尺動(dòng)脈采集動(dòng)脈血?dú)庠谛律鷥罕O(jiān)護(hù)病房是可行的,能提供多一個(gè)采血部位,減輕患兒痛苦。

        關(guān)鍵詞:尺動(dòng)脈;血?dú)夥治?;機(jī)械通氣;新生兒

        新生兒動(dòng)脈穿刺是新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)護(hù)理工作中常用的一項(xiàng)難度較大的技術(shù)操作。機(jī)械通氣的新生兒經(jīng)常需要抽取動(dòng)脈血液進(jìn)行血?dú)夥治鲆哉{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及治療方案,這樣必須反復(fù)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺采集血標(biāo)本。病情危重的新生兒尤其是早產(chǎn)兒,動(dòng)脈血管細(xì)小,血管充盈度差,穿刺比較困難,反復(fù)穿刺則難度更大。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]成人經(jīng)尺動(dòng)脈進(jìn)行介入治療的成功案例,也有文獻(xiàn)報(bào)道[3]指出在橈動(dòng)脈穿刺失敗的情況下,可嘗試選用尺動(dòng)脈。因此,我科在2015年8月~2016年2月收治的機(jī)械通氣大于3 d的患兒中,選擇橈側(cè)和尺側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)均陰性,在橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈穿刺失敗后采用尺動(dòng)脈做為替代采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本的患兒16例,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1資料與方法

        1.1一般資料 本組病例選擇我科2015年8月~2016年2月機(jī)械通氣大于3 d,尺側(cè)和橈側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)均陰性的患兒16例;男13例,女3例;早產(chǎn)兒9例,新生兒肺炎1例,新生兒窒息3例,RDS 3例;胎齡29 w~40 w,體重980 g~4450 g;機(jī)械通氣3 d~10 d,平均機(jī)械通氣5.9 d。

        1.2操作方法

        1.2.1做橈側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)和尺側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)[4] 抬高患兒手臂,向腕部擠壓手掌使其皮膚發(fā)白,同時(shí)壓迫腕部的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈,然后放開尺動(dòng)脈,手掌應(yīng)在10 s內(nèi)恢復(fù)正常顏色,提示尺動(dòng)脈有足夠的側(cè)支循環(huán);否則說明該側(cè)的尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)不良,應(yīng)更換另一側(cè)手穿刺,在換另一側(cè)手進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺前同樣要進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)[5]。尺側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)時(shí)放開橈動(dòng)脈。本組尺側(cè)和橈側(cè)Allen實(shí)驗(yàn)均陰性。病情危重的新生兒,末梢循環(huán)不良易影響護(hù)士對(duì)Allen實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷[6],可請(qǐng)醫(yī)生幫助判斷。

        1.2.2用物準(zhǔn)備 血液采集常規(guī)消毒備物,B-D動(dòng)脈血?dú)獠裳槪ㄐ盒停?,也可選用5 ml注射器連接5.5號(hào)頭皮針(不用肝素液潤滑[7]),血?dú)夥治鰞x。

        1.2.3定位 尺動(dòng)脈的穿刺方法基本同橈動(dòng)脈。①手指觸摸法:手臂外展,暴露穿刺部位,固定患兒的前臂和手掌,使腕部伸展。在腕部近端第二橫紋尺側(cè)用左手示指觸摸尺動(dòng)脈,捫及尺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)。②"十"字定位法:自橈骨莖突處作一水平線,再從近尺側(cè)外1/4處作一垂直平分線,兩線交叉成"十"字形,"十"字中間點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。對(duì)于皮下脂肪層薄的早產(chǎn)兒,可用冷光源透照法尋找動(dòng)脈,以提高穿刺成功率,減輕患兒的痛苦。

        2結(jié)果

        本組16例患兒中一次穿刺成功13例,占81.25%,均未發(fā)生血腫,其中1例在穿刺點(diǎn)周圍有淤青(直徑<1 cm),后期觀察均未出現(xiàn)末梢循環(huán)不良或者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)異常。

        3注意事項(xiàng)

        ①操作者必須具有高度的責(zé)任心和嫻熟的操作技能,并且熟知尺動(dòng)脈的解剖位置,避免因操作不當(dāng)對(duì)患兒造成不必要的傷害。②安撫患兒,保持安靜,避免患兒煩躁哭鬧,有助于提高穿刺的成功率,降低溶血和凝血現(xiàn)象的發(fā)生。③在操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止感染。④操作前充分了解患兒的病情,對(duì)凝血功能差的患兒要延長按壓時(shí)間,嚴(yán)密觀察采血部位。⑤依據(jù)患兒皮下脂肪厚度不同,由淺入深進(jìn)針,適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度(15°~30°)及穿刺速度;如遇無回血或患兒回血不暢時(shí),忌匆忙拔針,可慢慢退針或適當(dāng)調(diào)整針尖斜面方向,直至見到回血,但需嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無滲血,以防引起血腫的發(fā)生。⑥拔針后迅速用無菌棉簽按壓止血至少5 min,按壓時(shí)力度適中,避免用力過度導(dǎo)致血管閉塞引起肢體缺血壞死。⑦尺動(dòng)脈穿刺后要注意觀察有穿刺處無血腫、淤青、末梢循環(huán)不良或關(guān)節(jié)活動(dòng)不良,早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

        4尺動(dòng)脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

        ①尺動(dòng)脈與橈動(dòng)脈同為末梢動(dòng)脈,位置相對(duì)表淺、直觀,腕關(guān)節(jié)易固定,可單人操作,不受體位限制,且穿刺時(shí)暴露范圍小,可在暖箱內(nèi)操作,不容易引起新生兒體溫的波動(dòng),尤其對(duì)早產(chǎn)兒體溫維持在中性溫度起到一定作用。②對(duì)于住院時(shí)間長的早產(chǎn)兒,可與頭皮動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈等動(dòng)脈循環(huán)穿刺,減少同一部位的反復(fù)穿刺,降低局部血管的損傷及血腫形成的幾率。

        5討論

        目前臨床上動(dòng)脈血的采集部位常選用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈和頭皮動(dòng)脈,也有穿刺脛后動(dòng)脈[8-9]和足背動(dòng)脈[10]的報(bào)道。雖然可供動(dòng)脈采血的部位很多,但是在新生兒監(jiān)護(hù)病房,一些上肢靜脈有留置針或者PICC的危重低體重兒,一側(cè)橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈的采血會(huì)受到影響。對(duì)于下肢水腫或者末梢循環(huán)不良的患兒,不適宜經(jīng)足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈穿刺采血。有創(chuàng)機(jī)械通氣的患兒經(jīng)頭皮采血時(shí)易導(dǎo)致脫管,無創(chuàng)機(jī)械通氣(CPAP)的患兒因頭部佩戴固定呼吸機(jī)鼻塞用的帽子而無法進(jìn)行操作,此外,經(jīng)頭皮動(dòng)脈采血如發(fā)生皮下血腫易引起醫(yī)療紛。股動(dòng)脈位置較深,不易暴露,且滑動(dòng)度大、不易固定,易誤入靜脈且容易損傷周圍神經(jīng);臨近會(huì)陰,易被排泄物污染,且操作時(shí)暴露面積大,不利于患兒的保暖,目前臨床上已很少采用此方法。尺橈動(dòng)脈在手掌部借助掌淺弓及掌深弓互相交通,發(fā)出分支營養(yǎng)各手指,其中尤以尺動(dòng)脈在手的血液供應(yīng)上占主要地位。尺動(dòng)脈損傷或栓塞后[11],尺動(dòng)脈血流中斷,但血液即可由橈動(dòng)脈通過掌弓流入手指,也可由骨間前動(dòng)脈入掌弓而不至于發(fā)生肢體壞死。國外有文獻(xiàn)報(bào)道[12]危重患兒在常規(guī)部位置管失敗而又必須動(dòng)脈置管時(shí)可選用經(jīng)尺動(dòng)脈進(jìn)行替代性動(dòng)脈置管。綜上所述,經(jīng)尺動(dòng)脈采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本在NICU是可行的,為臨床采集動(dòng)脈血標(biāo)本提供多一個(gè)選擇部位,可減輕患兒的痛苦。

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        編輯/丁一

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