張?zhí)铩⑽牟ā±钊A　肖立

【摘要】 目的：分析體外放射狀沖擊波（RSWT）治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床效果。方法：將確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者106例，按隨機數(shù)字表法分為對照組51例和研究組55例。對照組采用傳統(tǒng)的超聲波治療，研究組采用RSWT治療。分別在治療前及治療結(jié)束時、治療后1周、治療后1個月采用視覺類比疼痛評分（VAS）及膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm）評價其臨床療效，治療期間均需觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。結(jié)果：治療結(jié)束時及治療后1周，研究組和對照組患者的VAS和Lysholm評分較治療前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后1個月，對照組患者的VAS評分較治療前有明顯改善（P<0.05），Lysholm評分與治療前比較雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組患者VAS和Lysholm評分均優(yōu)于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%（2/51），與研究組的3.6%（2/55）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：放射狀沖擊波治療膝骨關(guān)節(jié)炎是一種安全有效、患者易于接受的物理療法。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎； 放射狀沖擊波； 膝關(guān)節(jié)功能

The Clinical Study of Radial Shock Wave Therapy in the Treatment of Knee Osteoarthritis/ZHANG Tian，LIU Wen-bo，LI Hua，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：036-040

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical efficacy of radial shock wave therapy （RSWT）in the treatment of knee osteoarthritis （KOA）.Method：A total of 106 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into the control group （51 cases） and the study group （55 cases）.The control group was treated with traditional ultrasound therapy，and the study group was treated with RSWT.Respectively before and after treatment，1 week and 1 month after treatment，the visual analog pain score （VAS） and knee function score （Lysholm） were used to evaluate its clinical efficacy，the adverse effects of the two groups were observed during the treatment period.Result：At the end of treatment and 1 week after treatment，VAS and Lysholm scores in the study group and the control group were significantly improved than those before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05），but there were no significant differences between the two groups（P>0.05）.1 month after the treatment，the VAS score of the control group was significantly improved （P<0.05），compared with before treatment，but the Lysholm score was lower than that before treatment，but the difference was not statistically significant（P>0.05）；the VAS and Lysholm scores of the patients in the study group were better than those before treatment and the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the control group was 3.9%（2/51），compared with 3.6%（2/55） in the study group，there was no significant difference（P>0.05）.Conclusion：Radial shock wave is a safe，effective and physically acceptable treatment for osteoarthritis of the knee.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Radial shock wave therapy； Function of knee

First-authors address：Guizhou Orthopaedic Hospital，Guiyang 550007，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.011

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是關(guān)節(jié)軟骨退行性改變導(dǎo)致的軟骨丟失、破壞，伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生反應(yīng)的疾病，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎等。一般由膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起。膝關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。另外，體重過重、不正確的走路姿勢、長時間下蹲、膝關(guān)節(jié)的受涼受寒也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的原因。其臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)彈響，病變發(fā)展到后期可伴有不同程度的膝關(guān)節(jié)僵硬及活動受限等癥狀，嚴重影響了患者的日常生活質(zhì)量。為此筆者運用常規(guī)藥物治療的同時采用國際上先進的放射狀沖擊波療法（Radial Shock Wave Therapy，RSWT）治療膝骨關(guān)節(jié)炎，臨床上取得了較佳療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2016年12月在本院門診及住院診斷為KOA的患者106例，診斷標準：診斷KOA主要根據(jù)患者既往病史及目前的癥狀、體征、放射學、實驗室檢查[1]。筆者采用美國風濕病協(xié)會1995年修訂的診斷標準，包含臨床和放射學標準，其中KOA分類標準敏感性和特異性分別為91%和86%。納入標準：（1）符合上述診斷標準明確診斷為KOA的患者。（2）年齡40～70歲。

排除標準：（1）合并有嚴重心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病及精神病的患者。（2）患有膝關(guān)節(jié)感染、腫瘤、結(jié)核及相關(guān)風濕免疫系統(tǒng)疾病。（3）妊娠、哺乳期婦女及過敏體質(zhì)者。（4）治療局部皮膚有外傷、炎癥及感染等不適于超聲波或沖擊波治療者。按隨機數(shù)字表法分組分為對照組（n=51）和研究組（n=55）。兩組患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1?；颊呔栽缸鳛槭茉噷ο螅炇稹吨橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）對照組：采用超聲關(guān)節(jié)炎治療儀（重慶海極貝CZG300），治療頭涂耦合劑并作用于膝關(guān)節(jié)周圍痛點處，設(shè)置強度為0.9～1.2 W/cm，先以約5 mm/s的速度勻速在痛點范圍內(nèi)移動3～5 min，然后在膝關(guān)節(jié)痛點處固定治療10～12 min，每次治療用時約15 min，1次/d，5次/周，本組患者均連續(xù)治療4周為一療程。（2）研究組：運用放射狀沖擊波治療儀（瑞士EMS公司DolorClast），治療時使用POWER+大能量治療頭（能量密度達0.55 mJ/mm2），根據(jù)影像學資料選取膝關(guān)節(jié)痛點、骨贅形成點或鈣化點作為沖擊點，每次治療時選5～8個沖擊點，根據(jù)患者情況選擇輸出壓力2.0～3.5 bar，沖擊波頻率10～15 Hz，每個沖擊點沖擊500～800次，共沖擊3000次，每次治療間隔5 d，本組患者均連續(xù)治療5次為一療程。治療時應(yīng)注意觀察患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)并記錄。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者治療期間均同時接受下肢肌力訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練。包括：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、靜蹲訓(xùn)練，抗阻肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練及等速運動訓(xùn)練[2]。以上訓(xùn)練方法30 min/次，2次/d，運動強度應(yīng)循序漸進，以患者身體能夠耐受，不引起局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為度。所有患者觀察期內(nèi)要求盡量減少負重活動。

1.3 療效評價標準 根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分量表對所有入組患者在治療前及治療結(jié)束時、治療后1周、治療后1個月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評定，Lysholm量表評定內(nèi)容共包括8個方面：其中跛行（5分）、支撐（5分）、交鎖（15分）、穩(wěn)定性（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上樓梯（10分）、下蹲（5分），共100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[3]。同時對膝關(guān)節(jié)疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價：0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，分數(shù)越高表示疼痛越劇烈[4]，囑患者根據(jù)自身疼痛變化情況進行打分。

1.4 統(tǒng)計學處理 按照第三者盲（統(tǒng)計盲）標準進行數(shù)據(jù)處理，使用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 所有入組患者均完整接受一個療程的治療。治療結(jié)束時及治療后1周，研究組和對照組患者的VAS和Lysholm評分較治療前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后1個月，對照組患者的VAS評分較治療前有明顯改善（P<0.05），Lysholm評分與治療前比較雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組患者VAS和Lysholm評分均優(yōu)于治療前及對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期內(nèi)，對照組2例患者和研究組1例患者治療后膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)輕度紅腫反應(yīng)，予局部冷敷24 h內(nèi)紅腫消散；研究組1例患者接受沖擊波治療時因局部疼痛難以耐受，立即停止治療，休息2 h后疼痛逐漸緩解。對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.9%（2/51），與研究組的3.6%（2/55）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

放射狀沖擊波（RSWT）是近幾年來國內(nèi)逐漸興起的一種嶄新的非侵入性物理治療技術(shù)，主要運用于腱鞘炎、網(wǎng)球肘、肩周炎、肌筋膜炎、跟痛癥及肌腱末端病等骨骼軟組織慢性疼痛性疾病，近年來也逐漸應(yīng)用于成人股骨頭缺血性壞死及骨不連等疾病。張?zhí)锏萚5]的臨床報道認為，沖擊波的空化效應(yīng)可加快受沖擊部位組織的毛細血管微循環(huán)，加強股骨頭周圍組織的血液循環(huán)，增強了細胞吸氧能力，可以改善股骨頭缺氧、缺血狀態(tài)，促進壞死組織的修復(fù)與再生，進而達到緩解疼痛并恢復(fù)患髖關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)目標。周忠等[6]比較體外沖擊波與保守治療應(yīng)力性骨折的療效，通過觀測兩組患者治療后全身狀況、X線片、CT、延遲性肌肉酸痛癥（DOMS）疲勞程度6級評分法、簡化McGill疼痛評分表（MPQ）及血清骨特異性堿性磷酸酶（sBAP），判定骨折愈合情況，結(jié)論認為沖擊波治療應(yīng)力性骨折可促進骨痂生長、縮短愈合時間，無明顯血管、神經(jīng)損傷及其他全身并發(fā)癥發(fā)生，其治療方法簡單、安全、有效、損傷小。然而治療膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）方面，臨床上卻鮮見報道，膝骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)于中老年人，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙。致病因素主要是以年齡、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、遺傳、代謝、內(nèi)分泌異常及不良下肢生物力學因素有關(guān)，關(guān)節(jié)慢性勞損是起病的基礎(chǔ)，根本原因為關(guān)節(jié)軟骨的磨損、破壞和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。骨關(guān)節(jié)炎（OA）發(fā)病機制在于關(guān)節(jié)軟骨、細胞外基質(zhì)、軟骨下骨合成、降解紊亂，軟骨基質(zhì)軟化病失去彈性，喪失強度，軟骨下骨硬化或囊性病變及骨贅形成可影響軟骨下骨、韌帶、半月板、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外肌肉，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)功能退化甚至喪失[7]。endprint

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療及康復(fù)目的為減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，最大限度地保護關(guān)節(jié)和降低致殘率，改善生活質(zhì)量[2]，所以早期診斷、盡早規(guī)范化治療至關(guān)重要。OA患者早期軟骨下骨活躍的骨重塑和骨吸收的增加使軟骨下骨發(fā)生硬化改變，導(dǎo)致其上方的關(guān)節(jié)軟骨承受異常的應(yīng)力并發(fā)生退變，不論軟骨下骨改變是先于軟骨損傷或疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)，軟骨下骨都應(yīng)作為治療的目標，因此調(diào)控軟骨下骨代謝活性、抑制骨重塑速度，改善軟骨下骨硬化可作為治療OA的一個突破點[8-9]。近年來隨著對該病的認識和相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，一些嶄新的治療方法也隨之出現(xiàn)，因此筆者在臨床上對于明確診斷為KOA的患者進行了體外放射狀沖擊波治療也初見成效。國外van der Jagt等[10]的動物試驗結(jié)論表明，沖擊波能量達0.16 mJ/mm2就能促進骨髓間充質(zhì)細胞的增殖，誘導(dǎo)骨骼的基質(zhì)細胞向骨祖母細胞分化，激活成骨細胞活性，還可以刺激一些生長因子的生物表達如VEGF、TGF-β、BMP，從而促進血管再生；該實驗組2年后的動物試驗進一步認為放射狀沖擊波作用于小鼠骨骼可引起局部一過性的骨髓微損傷，刺激成骨細胞活性，增強骨骼的合成效應(yīng)，進而改善骨的力學性能[11]。Hausdorf等[12]通過測量豬股骨頭的骨髓內(nèi)壓力表明體外沖擊波通過10 mm厚骨傳導(dǎo)至骨髓腔內(nèi)仍有約50%的沖擊壓力存留，所存留的壓力足夠激發(fā)骨骼的生物效應(yīng)，實驗結(jié)論認為在沖擊波的治療壓力范圍內(nèi)，沖擊波通過體外局部的作用傳導(dǎo)至骨壞死區(qū)域，因此可有效治療骨壞死并促進軟骨修復(fù)。

國內(nèi)侯曉東等[13]通過動物實驗觀察體外沖擊波對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的影響，結(jié)論認為沖擊波能下調(diào)兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞IL-1β、TNF-α的表達，具有抗炎作用且對受損關(guān)節(jié)軟骨具有一定的保護作用。劉洪柏等[14]的基礎(chǔ)研究表明，體外沖擊波還可通過減少骨性關(guān)節(jié)炎軟骨細胞中MMP-1、3、13的表達，進而減少對Ⅱ型膠原和氨基多糖等細胞外基質(zhì)的降解，從而延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。他們還觀察體外沖擊波對大鼠膝骨關(guān)節(jié)炎中白細胞介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的影響，結(jié)論為膝骨關(guān)節(jié)炎中IL-1β和TNF-α水平上升，而沖擊波作用后能下調(diào)膝OA大鼠IL-1β、TNF-α的表達，提示通過降低關(guān)節(jié)軟骨的炎癥因子水平，對膝骨關(guān)節(jié)炎起防治作用[14]。在生物力學方面張仕年等[15]建立了沖擊波治療骨關(guān)節(jié)炎的有限元模型，并制作人工骨結(jié)構(gòu)及高速攝像系統(tǒng)對模型加以驗證，證明所建立模型的有效性，預(yù)測了沖擊波治療骨關(guān)節(jié)時的能量分布，結(jié)果表明骨結(jié)構(gòu)的存在會使得沖擊波治療時能量產(chǎn)生折射，且折射角與骨結(jié)構(gòu)的位置相關(guān)，可以更好地保障體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)炎的治療劑量及精度。在臨床研究上Ilieva等[16]對107例OA患者隨機分為安慰劑組、對照組和研究組，采用VAS評分及KOOS評分法對治療前及治療后1、3個月患者進行對比分析，研究組VAS和KOOS評分均明顯改善。國內(nèi)趙喆等[17]首次將體外沖擊波應(yīng)用于KOA的臨床治療，通過觀察經(jīng)治療的70例患者，在干預(yù)后12周沖擊波治療組的Lequesne指數(shù)評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分明顯提高，證明了體外沖擊波治療KOA患者具有明確的療效。豆運香等[18]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波治療組患者WOMAC疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和日?；顒与y度評分以總分出現(xiàn)顯著優(yōu)于對照組。疼痛的緩解較其他癥狀改善快，經(jīng)過2～3次治療后，兩組患者WOMAC疼痛指數(shù)迅速下降，提示沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎慢性疼痛即時效果明顯，第3～4次治療后，患者WOMAC疼痛指數(shù)評分下降速率較前降低，提示沖擊波治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛可能存在一個平臺期；但第6～8次治療后，患者WOMAC疼痛指數(shù)評分下降速率較前增加，提示該療法可能有累加效應(yīng)。漆升等[19]觀察體外沖擊波聯(lián)合熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，于治療前、療程結(jié)束時及隨訪6個月時分別采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)對各組患者療效進行評定，認為上述2種聯(lián)合治療KOA患者具有協(xié)同作用，能進一步促進患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且治療過程中安全性較好。鄧偉等[20]通過大樣本的臨床觀察，對230例KOA患者分組進行體外沖擊波治療，發(fā)現(xiàn)其膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能均比較治療前及對照組均有明顯改善，進一步證明體外沖擊波治療KOA具有明確的療效，并且該療法還具有無創(chuàng)高效、安全、費用經(jīng)濟、患者依從性好等優(yōu)點。

筆者正是基于上述研究基礎(chǔ)上，在臨床上進一步使用體外放射狀沖擊波治療KOA患者，其產(chǎn)生的物理效應(yīng)可改變痛點局部的化學環(huán)境，使組織產(chǎn)生并釋出抑制疼痛的化學物質(zhì)，同時沖擊波可以破壞疼痛受體的C膜，抑制疼痛信號的產(chǎn)生及傳遞。此外沖擊波還可誘導(dǎo)內(nèi)啡肽的產(chǎn)生，降低患處對疼痛的敏感性，減輕局部的炎癥反應(yīng)。沖擊波作用過程中還可促進組織的康復(fù)，其機理包括松解患處鈣質(zhì)沉著，減輕水腫及增加組織的機械負荷，從而改善膝關(guān)節(jié)的功能?？偠灾派錉顩_擊波的作用機制有以下4種，（1）機械效應(yīng)：利用能量轉(zhuǎn)換及傳遞原理，當沖擊波進入人體后，由于所接觸的介質(zhì)不同，在不同組織的界面可產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)為對細胞產(chǎn)生不同的應(yīng)力，使慢性軟組織損傷受侵襲的組織發(fā)生微創(chuàng)傷，刺激機體產(chǎn)生自愈反應(yīng)，促進微血管再生，增加局部營養(yǎng)供應(yīng)，從而達到修復(fù)的目的。（2）空化效應(yīng)：即在人體組織中所含的大量微小氣泡在沖擊波的作用下急速膨脹、破裂，出現(xiàn)高速液體微噴射，產(chǎn)生撞擊效應(yīng)?？栈?yīng)有利于疏通閉塞的微細血管，松解關(guān)節(jié)軟組織的粘連。（3）鎮(zhèn)痛效應(yīng)：由于體外沖擊波對人體組織的作用力較強，可直接抑制神經(jīng)末梢細胞，改變傷害感受器對疼痛的接受頻率；還可通過改變傷害感受器周圍化學介質(zhì)的組成，抑制疼痛信息的傳遞，由此緩解疼痛。（4）代謝激活效應(yīng)：沖擊波作用于人體組織后可引起局部毛細血管細胞膜通透性改變，改善病變組織的血液循環(huán)，加速新陳代謝，刺激彈性纖維形成，從而促進損傷組織的修復(fù)。endprint

本研究中筆者還指導(dǎo)入組患者均進行系統(tǒng)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，希望能促進膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，加強臨床療效，進一步提高患者的生活質(zhì)量。康復(fù)訓(xùn)練需要持之以恒，訓(xùn)練中務(wù)必要求患者循序漸進，以主動為主、被動為輔，活動范圍由小到大，活動次數(shù)由少到多、逐步增加為原則。

綜上所述，放射狀沖擊波治療可達到明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并改善關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)目標，具有安全性高、長期療效較佳且患者易于接受的特點。

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（收稿日期：2017-04-26） （本文編輯：張爽）endprint