曹媛媛

摘 要 醫(yī)保數(shù)據(jù)分析隨著高校醫(yī)院改革的深入推進(jìn)，及自身分析體系的不斷改進(jìn)與完善，對(duì)醫(yī)療運(yùn)營(yíng)管理發(fā)揮的作用越來(lái)越大，不但能使醫(yī)保費(fèi)用得到良好的控制，還能在一定程度上推動(dòng)高校醫(yī)院向精細(xì)化管理邁進(jìn)。

關(guān)鍵詞 高校醫(yī)院 數(shù)據(jù)分析 精細(xì)化管理

一、高校醫(yī)院的現(xiàn)狀及困境

高校醫(yī)院作為高等院校的重要組成部分，是當(dāng)前我國(guó)具有中國(guó)特色的重要醫(yī)療模式之一，承擔(dān)著高校師生健康體檢、預(yù)防保健、健康教育和常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的治療與康復(fù)工作。大多數(shù)的高校醫(yī)院屬高校后勤序列，有的是處級(jí)建制，大部分則為科級(jí)建制。

校醫(yī)院先天不足，硬件更新緩慢，利用率不高；人員緊缺，缺乏專業(yè)的人員；改革走形式，特別是在管理水平上比較落后。隨著高校、公立醫(yī)院不納入編制管理的改革不斷推進(jìn)，高校醫(yī)院的發(fā)展面臨著重大挑戰(zhàn)。但是，其最重要的醫(yī)療群體是在校參保大學(xué)生，充分挖掘這個(gè)群體的醫(yī)保費(fèi)用信息，建立多層次的科學(xué)考核體系，以醫(yī)保數(shù)據(jù)分析帶動(dòng)醫(yī)院管理水平再上一臺(tái)階，為總額預(yù)付、疾病診斷相關(guān)分組等趨勢(shì)發(fā)展，奠定好數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)。

二、數(shù)據(jù)分析的重點(diǎn)

醫(yī)院是醫(yī)保管理鏈條中的末端環(huán)節(jié)，醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)又是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)獲取醫(yī)療信息的源頭和費(fèi)用結(jié)算的必要平臺(tái)。在不相互開(kāi)放數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下實(shí)現(xiàn)高校醫(yī)院與醫(yī)保中心數(shù)據(jù)共享與數(shù)據(jù)資源交換，將政策導(dǎo)向結(jié)合臨床需求，提出信息數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)方式，并通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的分析，達(dá)到對(duì)醫(yī)保費(fèi)用管理的目的，這是醫(yī)院信息化建設(shè)中的難點(diǎn)。

（一）用數(shù)據(jù)分析帶動(dòng)運(yùn)營(yíng)規(guī)劃

以西安市某高校醫(yī)院的醫(yī)保統(tǒng)籌情況引入門(mén)診統(tǒng)籌分析：

圖1中，除了2014年門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際支付總額高于應(yīng)撥金額外，其他年份均低于應(yīng)撥總額，也就是說(shuō)該高校的醫(yī)保費(fèi)用大多數(shù)是有結(jié)余的。對(duì)于第一次報(bào)銷(xiāo)后，參保者自付部分中醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)沒(méi)報(bào)完部分，根據(jù)報(bào)銷(xiāo)政策，實(shí)現(xiàn)二次報(bào)銷(xiāo)。

根據(jù)醫(yī)院歷年門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)際支付額與門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額比例，可測(cè)算醫(yī)院門(mén)診規(guī)模。隨著高校醫(yī)院對(duì)外開(kāi)放程度的提高及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的內(nèi)在需要，醫(yī)院在做發(fā)展預(yù)算時(shí)，剔除相對(duì)穩(wěn)定的大學(xué)生門(mén)診規(guī)模外，針對(duì)高校醫(yī)院輻射范圍內(nèi)接診的其他年各病種的醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，如是慢性病及康復(fù)理療等，做業(yè)務(wù)拓展規(guī)劃，并逐步提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)收入的管理能力。

（二）深度挖掘次均費(fèi)用

市醫(yī)保中心為了控制不合理費(fèi)用和避免浪費(fèi)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院歷年醫(yī)保病人的次均費(fèi)用的情況，與定點(diǎn)醫(yī)院以協(xié)議的形式約定協(xié)議期內(nèi)全部參保住院人員的次均費(fèi)用，而不是規(guī)定某個(gè)參保患者在該醫(yī)院本次住院只能花那么多的錢(qián)。

次均費(fèi)用的分析，不僅包括醫(yī)院整體的次均費(fèi)用數(shù)據(jù)分析，還包括各科室的次均費(fèi)用分析。醫(yī)院整體的次均費(fèi)用分析從宏觀的角度，結(jié)合縱向同比、環(huán)比的數(shù)據(jù)變化率，橫向與同級(jí)各高校醫(yī)院的比較情況，及時(shí)掌握兄弟醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)狀況，適時(shí)調(diào)整管理方向。而各科室的次均費(fèi)用分析，可通過(guò)對(duì)異常的數(shù)據(jù)變化，及時(shí)測(cè)算結(jié)構(gòu)動(dòng)向，與相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，確定漲幅及各種可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。

（三）精細(xì)化分析藥品及診療項(xiàng)目

通過(guò)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，完善同等效用藥品的價(jià)格級(jí)差替換，評(píng)價(jià)用藥結(jié)構(gòu)的合理性，落實(shí)各科室醫(yī)藥費(fèi)控制指標(biāo)的設(shè)置和管理。

另外，對(duì)醫(yī)院特定藥品的使用數(shù)量、頻率及出院帶藥數(shù)量、品種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析藥品的不合理使用情況，如濫用藥、超量用藥、重復(fù)用藥等。對(duì)各類(lèi)輔助檢查項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如CT、彩超等，分析其是否存在重復(fù)檢查、隨意擴(kuò)大診療項(xiàng)目情況，不斷提高醫(yī)保數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院管理中的作用。

（四）強(qiáng)化數(shù)據(jù)預(yù)警，分析超支原因

醫(yī)保部門(mén)需根據(jù)管理需要制定監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并制定預(yù)警線，在接近或達(dá)到預(yù)警線時(shí)及時(shí)向管理部門(mén)提出預(yù)警，采取有效措施，保證基金安全。

一旦有超支情況，及時(shí)對(duì)平均超支額度和人次測(cè)算超支的程度，通過(guò)和自費(fèi)患者或診療常規(guī)的對(duì)比找出原因或是原因構(gòu)成，以確定是因?yàn)槎~標(biāo)準(zhǔn)給付不足的政策性超支，還是因?yàn)楣芾聿坏轿欢斐傻墓芾硇猿?。?duì)于深層原因還可通過(guò)全部患者或病種的整體超支比例，及整體費(fèi)用中各類(lèi)費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比例，測(cè)算每類(lèi)費(fèi)用超支分擔(dān)情況，以確定患者病種超支的主要原因是某類(lèi)或幾類(lèi)費(fèi)用，并對(duì)該類(lèi)費(fèi)用進(jìn)行專項(xiàng)檢查，檢查其醫(yī)囑是否合理，特別是要與自費(fèi)患者對(duì)比，合理性就更加明確了。

（五）嘗試總額預(yù)付管理

雖然西安還未實(shí)行總額預(yù)付，但是通過(guò)管理醫(yī)保的數(shù)據(jù)，對(duì)此可做嘗試。醫(yī)保費(fèi)用在總額一定的情況下，根據(jù)歷年醫(yī)保費(fèi)用的擬合增長(zhǎng)趨勢(shì)和醫(yī)?；鹬Ц对龇葦?shù)據(jù)，結(jié)合各科室的權(quán)重系數(shù)測(cè)算科室的次均費(fèi)用及自費(fèi)比例指標(biāo)等。同時(shí)，按照病種來(lái)統(tǒng)計(jì)的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)為科室的定額管理調(diào)整也可提供有力的決策支持。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保數(shù)據(jù)分析是醫(yī)保費(fèi)用控制的前提和基礎(chǔ)，合理地將靜態(tài)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)完善為動(dòng)態(tài)的統(tǒng)計(jì)信息，通過(guò)不斷完善相關(guān)指標(biāo)、優(yōu)化數(shù)據(jù)工作流程、升級(jí)數(shù)據(jù)服務(wù)模式，讓數(shù)據(jù)分析在高校醫(yī)院管理面臨轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)中發(fā)揮戰(zhàn)略性作用，在推動(dòng)高校醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)科學(xué)發(fā)展的同時(shí)，為醫(yī)院帶來(lái)良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

（作者單位為西北工業(yè)大學(xué)醫(yī)院）

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