張先云

【摘要】 目的：對(duì)Onyx膠介入栓塞法在腦動(dòng)靜脈畸形患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究。方法：選取筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年8月以O(shè)nyx膠介入栓塞法治療的腦動(dòng)靜脈畸形患者12例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：12例腦動(dòng)靜脈畸形患者中，畸形血管團(tuán)栓塞在60%以上的患者有9例，其中完全栓塞的患者有2例，栓塞在60%～99%的患者有7例，栓塞在60%以下的患者有3例；發(fā)生并發(fā)癥的有4例，但均未造成嚴(yán)重的后果；對(duì)12例患者進(jìn)行半年的隨訪，均未出現(xiàn)再次出血的情況，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，6例腦部疼痛患者中有5例疼痛全部消失，1例患者的疼痛明顯好轉(zhuǎn)；2例癲癇患者的發(fā)作次數(shù)明顯減少；4例肢體偏癱的患者的癥狀明顯減輕，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后肢體肌力恢復(fù)正常水平。結(jié)論：Onyx膠介入栓塞法在腦動(dòng)靜脈畸形患者中應(yīng)用效果較好，Onyx膠是一種安全性較高的治療材料，同時(shí)也是手術(shù)切除前和立體定向放療前重要的輔助治療方法，值得臨床推廣和使用。

【關(guān)鍵詞】 Onyx膠； 介入栓塞法； 腦動(dòng)靜脈畸形； 應(yīng)用

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.058 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0112-02

腦動(dòng)靜脈畸形屬于先天性腦血管發(fā)育異常的疾病之一，主要臨床癥狀有出血、癲癇及功能障礙等[1]。當(dāng)前治療腦動(dòng)靜脈畸形的方法有手術(shù)切除、介入栓塞、放射治療，以及將多種治療方法進(jìn)行聯(lián)合使用，其中介入栓塞治療方法在腦動(dòng)靜脈畸形患者中得到了廣泛的應(yīng)用[2]。此次研究選取筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年8月Onyx膠介入栓塞法治療腦動(dòng)靜脈畸形的患者12例，對(duì)Onyx膠介入栓塞法在腦動(dòng)靜脈畸形患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年8月Onyx膠介入栓塞法治療腦動(dòng)靜脈畸形的患者12例。其中男7例，女5例；年齡15～75歲，平均（14.52±10.85）歲?；颊咴谌朐簳r(shí)的臨床癥狀包括：腦部疼痛患者6例，癲癇發(fā)作患者2例，顱內(nèi)出血患者4例。腦動(dòng)靜脈畸形分級(jí)：一級(jí)2例，二級(jí)5例，三級(jí)2例，四級(jí)1例，五級(jí)2例；幕上動(dòng)靜脈畸形患者有8例，幕下動(dòng)靜脈畸形患者有4例。

1.2 方法

對(duì)患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，使用Seldinger血管穿刺技術(shù)對(duì)患者的一側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺操作，放入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，醫(yī)護(hù)人員將導(dǎo)引導(dǎo)管置入患者主要供血的頸內(nèi)動(dòng)脈中。使用微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管選擇性地插入患者畸形血管團(tuán)中，為了防止患者出現(xiàn)腦灌注壓突破，在微導(dǎo)管插入完成后需要將患者的血壓降低至患者原水平的2/3，之后使用生理鹽水對(duì)微導(dǎo)管內(nèi)存在的造影劑進(jìn)行沖洗，醫(yī)護(hù)人員以微導(dǎo)管的容量作為依據(jù)，向微導(dǎo)管內(nèi)注入適量的二甲基亞砜。在患者畸形血管完全栓塞前必須保證引流靜脈通暢，為此向患者的畸形血管團(tuán)注入Onyx膠時(shí)可以使用反流技術(shù)，在微導(dǎo)管遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管引入微導(dǎo)管，在路徑圖下將微導(dǎo)管放入患者的畸形血管團(tuán)中，之后向患者的畸形血管團(tuán)注入Onyx膠，待供血?jiǎng)用}出現(xiàn)反流現(xiàn)象時(shí)，停止注入Onyx膠，醫(yī)護(hù)人員等待1～3 min后，第2次向患者畸形血管團(tuán)緩慢注入Onyx膠，按照路徑圖進(jìn)行重復(fù)操作，與此同時(shí)和參考圖像進(jìn)行對(duì)比分析，當(dāng)患者造影顯示彌散均勻并且畸形血管團(tuán)灌注成形較好時(shí)將微導(dǎo)管緩慢拔出。除此之外需要對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)造影，從而更好地了解患者畸形血管團(tuán)的栓塞情況和一些殘余畸形血管團(tuán)的情況。在手術(shù)過(guò)程中對(duì)血管內(nèi)治療技術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，在手術(shù)后將患者的收縮壓控制在80～110 mm Hg，待患者的腦血管和新的血流動(dòng)力學(xué)變化相適應(yīng)時(shí)，可以適當(dāng)?shù)靥岣呤湛s壓，與此同時(shí)使用激素、脫水機(jī)，以及向患者的靜脈持續(xù)注入尼莫地平。對(duì)患者的栓塞率和手術(shù)后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者血管團(tuán)的栓塞情況、并發(fā)癥情況及隨訪情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈性栓塞，患者的畸形血管團(tuán)全部消失；（2）大部分栓塞，患者的畸形血管團(tuán)消失60%～99%；（3）小部分栓塞，患者的畸形血管團(tuán)消失小于60%。

2 結(jié)果

2.1 患者畸形血管團(tuán)栓塞情況

12例腦動(dòng)靜脈畸形患者中，畸形血管團(tuán)栓塞在60%以上的患者有9例，其中完全栓塞的患者有2例，栓塞在60%～99%的患者有7例，栓塞在60%以下的患者有3例；所有患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，手術(shù)后出血的患者有4例，保守治療的患者有2例，進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除和減壓手術(shù)的患者有2例。在未完全栓塞的10例中，6例患者接受手術(shù)治療治愈，3例患者接受放射治療，治愈的有7例，2例患者的病灶明顯減??；其余1例患者沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)治療?；颊叽竽X中動(dòng)靜脈畸形栓塞DSA見(jiàn)圖1，患者大腦前動(dòng)靜脈畸形栓塞DSA見(jiàn)圖2。

2.2 患者并發(fā)癥情況

12例患者中發(fā)生并發(fā)癥的有4例，但均未造成嚴(yán)重的后果。出現(xiàn)腦梗死的患者有2例，對(duì)患者進(jìn)行抗栓、改善微循環(huán)及護(hù)腦等處理，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后患者的并發(fā)癥完全消失，經(jīng)研究主要是由于腦血管痙攣引起；2例患者在手術(shù)后發(fā)生少量顱內(nèi)出血的情況，患者的臨床癥狀不明顯，經(jīng)過(guò)保守治療后全部治愈，出現(xiàn)這種情況的原因可能是正常灌注壓突破和引流靜脈堵塞；1例是腦動(dòng)靜脈畸形血管在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)出血的情況，使用Onyx膠對(duì)出血的腦動(dòng)靜脈畸形血管進(jìn)行填塞。

2.3 患者隨訪情況

對(duì)12例患者進(jìn)行半年的隨訪，均未出現(xiàn)再次出血的情況，患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；6例腦部疼痛患者有5例疼痛全部消失，1例患者的疼痛明顯好轉(zhuǎn)；2例癲癇患者的發(fā)作次數(shù)明顯減少；4例肢體偏癱的患者的癥狀明顯減輕，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后肢體肌力恢復(fù)正常水平。

3 討論

腦動(dòng)靜脈畸形是一種比較常見(jiàn)的腦血管類疾病，以前對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形患者進(jìn)行介入栓塞主要使用手術(shù)切除和立體定向放療前的輔助治療方法，隨著介入材料和技術(shù)水平的不斷提升，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)治愈性介入栓塞治療的方法越來(lái)越重視[3]。在治療過(guò)程中使用Onyx膠使治愈性栓塞的治療成功率大大提高，單支動(dòng)脈供血的中小型動(dòng)靜脈畸形通常經(jīng)過(guò)一次治療栓塞就會(huì)全部治愈，多支供血大型動(dòng)靜脈畸形需要經(jīng)過(guò)多次治療栓塞才可治愈[4]。endprint

腦動(dòng)靜脈畸形的介入治療具有一定的復(fù)雜性，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和手術(shù)使用材料的選擇非常重要，如果患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤時(shí)需要進(jìn)行及時(shí)的處理[5]。經(jīng)過(guò)此次研究，使用Onyx膠介入栓塞治療腦動(dòng)靜脈畸形患者需要注意以下幾方面：其一，使用大拇指脈沖式推注方法注入Onyx膠，此種方法不會(huì)出現(xiàn)過(guò)量的情況，導(dǎo)管頭不容易被堵死，注入操作隨時(shí)可以停止；其二，醫(yī)護(hù)人員需要有足夠的耐心，在進(jìn)行注入治療時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)反流的現(xiàn)象，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要耐心的等待，在微導(dǎo)管頭端周圍腔隙完全充滿時(shí)，Onyx膠才開(kāi)始向所需要的地方流動(dòng)；其三，中大型動(dòng)靜脈畸形需要分次進(jìn)行栓塞，對(duì)栓塞的時(shí)間和兩次栓塞間隔的時(shí)間進(jìn)行控制；其四，在手術(shù)過(guò)程中要使用多種路徑和變換不同的角度對(duì)栓塞的范圍和情況進(jìn)行觀察[6]。

腦動(dòng)靜脈畸形患者介入栓塞治療時(shí)并發(fā)癥主要有出血、誤栓、癲癇及功能障礙等[7]。對(duì)大型腦動(dòng)靜脈畸形患者需要分次栓塞，避免因?yàn)檫^(guò)度栓塞導(dǎo)致患者顱內(nèi)出現(xiàn)出血的現(xiàn)象，與此同時(shí)在進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形之后，需要對(duì)微導(dǎo)絲進(jìn)行有效的處理，防止微導(dǎo)絲滑出微導(dǎo)管，從而最大程度地減少對(duì)血管壁的損傷[8]。在手術(shù)過(guò)程中使用造影方法，對(duì)栓塞的范圍進(jìn)行確定，選擇較好的操作角度，在路徑下注入Onyx膠，對(duì)Onyx膠注入的范圍進(jìn)行控制，從不同的角度進(jìn)行觀察，避免堵塞正常的供血?jiǎng)用}[9]。手術(shù)過(guò)程中根據(jù)血流的速度進(jìn)行打膠操作，在必要時(shí)使用彈簧圈栓塞供血?jiǎng)用}，在動(dòng)靜脈瘺進(jìn)行合并時(shí)需要減小血流的速度，從而減少Onyx膠流入其他血管。在手術(shù)過(guò)程中對(duì)返流進(jìn)行嚴(yán)格的控制，通常情況下不能超過(guò)3 cm，對(duì)于一些迂曲的血管盡量避免出現(xiàn)返流的情況，可以使用Sonic微導(dǎo)管，這種微導(dǎo)管具有頭端可解脫的特點(diǎn)，從而減少粘管的現(xiàn)象發(fā)生[10]。

此次研究選取筆者所在醫(yī)院2013年2月-2016年8月Onyx膠介入栓塞法治療的腦動(dòng)靜脈畸形患者12例，對(duì)Onyx膠介入栓塞法在腦動(dòng)靜脈畸形患者中的應(yīng)用進(jìn)行研究，通過(guò)研究結(jié)果可知患者畸形血管團(tuán)栓塞情況得到明顯緩解，術(shù)后并發(fā)癥較少，并且癲癇、腦部疼痛和肢體偏癱等癥狀明顯減輕。此次研究的結(jié)論同朱青峰等[5]onyx膠栓塞結(jié)合伽瑪?shù)吨委熌X動(dòng)靜脈畸形的效果觀察中的結(jié)論基本相同。

綜上所述，Onyx膠介入栓塞法在腦動(dòng)靜脈畸形患者中應(yīng)用效果較好，Onyx膠是一種安全性較高的治療材料，同時(shí)也是手術(shù)切除前和立體定向放療前重要的輔助治療方法，值得臨床推廣和使用。

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（收稿日期：2017-02-28）endprint