陳扶揚(yáng) 徐正哲 姜云峰 李紅月

【摘要】目的：講述我院（延邊大學(xué)附屬醫(yī)院）1例巨大縱隔畸胎瘤患者的診斷、手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：通過(guò)闡述本例患者的診療經(jīng)過(guò)及預(yù)后，并進(jìn)行相關(guān)分析，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，歸納和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：通過(guò)總結(jié)這一臨床病例資料的診斷與治療的方法及經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步深化了對(duì)縱隔畸胎瘤的認(rèn)識(shí)，對(duì)以后減少該病的誤診和制定個(gè)體化治療方案具有指導(dǎo)意義，從而提高該病的診斷率及治愈率。結(jié)論：縱隔畸胎瘤患者應(yīng)早期診斷及治療，手術(shù)治療是該病的最佳治療方法。

【關(guān)鍵詞】縱隔畸胎瘤；診斷方法；外科治療；術(shù)后護(hù)理

縱隔畸胎瘤是縱隔生殖源性腫瘤中最多見(jiàn)的類(lèi)型，以良性畸胎瘤最為常見(jiàn)，在縱膈腫瘤發(fā)病中占第一位[1]。該病的確診有賴(lài)于病理結(jié)果，早期診斷即應(yīng)選擇手術(shù)治療，晚期畸胎瘤患者往往需要通過(guò)手術(shù)獲取病理診斷，制定綜合放化療方案[2]。本文講述了我院一例巨大縱隔畸胎瘤患者的診治經(jīng)過(guò)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，匯報(bào)如下：感染，積極抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，改善體質(zhì)，促進(jìn)愈合。本例患者肺及心臟長(zhǎng)期受壓，術(shù)中膨肺時(shí)控制潮氣量及氣流速度，減少?gòu)?fù)張性肺水腫發(fā)生幾率。本例患者總住院日為13天，術(shù)后滲出量不多，積極、有效鎮(zhèn)痛3天，于術(shù)后第4天拔出胸腔引流管，術(shù)后恢復(fù)好，隨訪6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)。

1病例資料

周某，女，45歲，于2015年9月開(kāi)始出現(xiàn)間斷性胸痛、胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，未行系統(tǒng)檢查及治療。2015年11月4日下午，癥狀再次發(fā)作并進(jìn)行性加重，合并右上腹部疼痛，胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔囊性占位，口唇紫紺，呼吸淺快，24次/分，右側(cè)胸廓略飽滿，右側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)音震顫減弱，右肺叩診濁音，右肺呼吸音弱，胸腔積液彩超定位后，行深靜脈型胸腔閉式引流，引流液呈膿性，無(wú)惡臭味，逐漸轉(zhuǎn)為乳糜樣，脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物各項(xiàng)正常，胸部強(qiáng)化CT檢查：右前縱隔巨大腫塊影，突入胸腔內(nèi)，大小約14.7x11.4x18.2cm，腫塊內(nèi)密度不均勻，見(jiàn)到脂肪成分、多發(fā)不規(guī)則鈣化灶及液性低密度影，右肺受壓，體積縮小，腫塊內(nèi)增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)內(nèi)部部分強(qiáng)化，腫塊與周?chē)M織分界清晰。

2結(jié)果

2.1手術(shù)經(jīng)過(guò)

本例患者腫瘤較大，胸腔鏡操作風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，綜合評(píng)估后行開(kāi)胸手術(shù)。常規(guī)左側(cè)臥位開(kāi)胸，腫物較大，行部分切開(kāi)，見(jiàn)到軟骨組織及多處包囊，分離與胸腔及縱膈胸膜的粘連，游離腫物蒂部，結(jié)扎供血?jiǎng)屿o脈，仔細(xì)止血，最終將腫物完整切除。

2.2術(shù)后治療及護(hù)理

術(shù)后需保持胸腔引流通暢，防止殘腔

3.1概念重述

縱隔畸胎瘤是原發(fā)性生殖源性腫瘤，由于胚胎發(fā)育時(shí)期部分腮裂組織隨著膈肌下降進(jìn)入縱隔，多功能細(xì)胞在身體發(fā)育過(guò)程中，逐漸增殖發(fā)展而成為畸胎瘤，胎兒期發(fā)育成熟的畸胎瘤可通過(guò)輔助檢查而獲得初步診斷[3]。

縱隔畸胎瘤多發(fā)于前、中縱膈，腫瘤邊緣多比較光滑，偶可見(jiàn)鈣化，密度多較均勻，囊實(shí)性或?qū)嵭曰チ龆酁榛祀s密度，脂肪液平面對(duì)診斷良性畸胎瘤有特異性?？v隔畸胎瘤多為良性，實(shí)質(zhì)性腫瘤小部分為惡性。

3.2縱隔畸胎瘤的臨床表現(xiàn)

縱隔畸胎瘤患者的臨床表現(xiàn)多數(shù)不明顯，本例患者從出現(xiàn)間斷性胸痛、胸悶癥狀到入院前癥狀明顯加重，持續(xù)時(shí)間僅2個(gè)月，在此之前并未有明顯不適癥狀出現(xiàn)。如下為考慮診斷依據(jù)，壓迫呼吸道可引起嗆咳、呼吸困難，甚至壓迫上腔靜脈，影響回心血量，畸胎瘤破入氣管支氣管樹(shù)時(shí)，囊內(nèi)容物可咳出，常為豆腐渣皮脂甚至毛發(fā)及牙齒，破入心包時(shí)可造成心包填塞，往往需要急診手術(shù)治療[4]。

惡性畸胎瘤和良性畸胎瘤惡變時(shí)，腫瘤迅速生長(zhǎng)，外生性腫瘤表現(xiàn)為淺表靜脈怒張、充血，腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴和血行轉(zhuǎn)移而有淋巴結(jié)腫大和肺、骨轉(zhuǎn)移癥狀，同時(shí)還可伴有消瘦、貧血、瘤性發(fā)熱等全身癥狀，重癥者可表現(xiàn)為惡病質(zhì)。

本例患者無(wú)明顯惡性畸胎瘤的臨床表現(xiàn)，綜合患者病史、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)表現(xiàn)，考慮為良性畸胎瘤，積極手術(shù)治療，術(shù)后病理回報(bào)證實(shí)為成熟型畸胎瘤，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3.3縱隔畸胎瘤的影像學(xué)診斷

縱隔畸胎瘤的臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診，臨床診斷主要來(lái)自影像學(xué)檢查，診斷年齡段常在21歲-40歲之間，多因并發(fā)癥如感染、呼吸困難、支氣管擴(kuò)張就醫(yī)。縱隔畸胎瘤的診斷手段較多，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤標(biāo)記物、胸片、胸部CT（平掃或強(qiáng)化）、彩超，必要時(shí)行全身骨顯像、MRI、細(xì)針穿刺活檢、纖支鏡檢查、縱隔鏡檢查等。

縱隔畸胎瘤的CT表現(xiàn)能反映其手術(shù)病理特征，具有一定特異性，對(duì)術(shù)前診斷與鑒別診斷有很高的臨床價(jià)值[5]。MRI用于了解畸胎瘤與心臟大血管的關(guān)系，判斷腫瘤侵及大血管及周?chē)浗M織的程度，為手術(shù)提供參考。纖維支氣管鏡對(duì)本病的直接診斷幫助不大，可用于鑒別診斷，用于肺內(nèi)型畸胎瘤或可取得病理，具有診斷價(jià)值，但纖支鏡檢查能誘發(fā)大咯血，根據(jù)臨床需要酌情選用[6]。

臨床工作中，采取多種影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，可發(fā)現(xiàn)更多支持診斷的證據(jù)，減少誤診，行穿刺活檢術(shù)、縱隔鏡檢查等可獲得病理診斷，為手術(shù)方式選擇及制定綜合治療方案提供依據(jù)。

3.4縱隔畸胎瘤的手術(shù)要點(diǎn)

縱隔畸胎瘤絕大多數(shù)需行手術(shù)治療，它既是診斷性的也是治療性的。良性畸胎瘤并發(fā)癥較多，為減少對(duì)縱隔內(nèi)臟器的壓迫和避免增加后期手術(shù)難度，需盡早手術(shù)治療。縱隔畸胎瘤合并感染，需進(jìn)行一段時(shí)間的抗感染治療，爭(zhēng)取在合并癥出現(xiàn)之前及時(shí)手術(shù)。

當(dāng)畸胎瘤存在有不成熟的組織成分，因可能惡變，需手術(shù)切除；當(dāng)畸胎瘤破入心包腔發(fā)生急性心包填塞時(shí)則應(yīng)急診手術(shù)；惡性畸胎瘤伴上腔靜脈及主動(dòng)脈侵犯的晚期患者，建議姑息性切除腫瘤，術(shù)中放置金屬裝置標(biāo)記，術(shù)后行定位放射治療，可以防止腫瘤的復(fù)發(fā)和抑制其生長(zhǎng)，對(duì)延長(zhǎng)患者預(yù)后具有重要意義。

當(dāng)腫瘤較大時(shí)，麻醉誘導(dǎo)后擺放體位，可能因側(cè)臥位巨大腫物墜向一側(cè)胸腔，壓迫和牽扯腔靜脈，影響回心血量，出現(xiàn)血壓突然下降，因此，全身麻醉后患者側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓及心率，動(dòng)態(tài)觀察心電圖改變，開(kāi)胸后托起腫瘤以減少對(duì)血壓的影響及心臟負(fù)擔(dān)。本例患者術(shù)前己行穿刺引流，擺放體位時(shí)出現(xiàn)低血壓的幾率明顯降低，術(shù)中未出現(xiàn)此并發(fā)癥。

4結(jié)論

綜上，縱隔畸胎瘤是縱隔腫瘤中較常見(jiàn)的類(lèi)型，以良性腫瘤居多，臨床上應(yīng)用多種檢查手段可降低誤診率，指導(dǎo)治療方案。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)高度懷疑畸胎瘤時(shí)，應(yīng)積極評(píng)估患者手術(shù)耐受性，早期手術(shù)治療，做好術(shù)后護(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生率?？傮w上，縱隔畸胎瘤患者手術(shù)治療預(yù)后良好，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)可以降低腫瘤惡變幾率，手術(shù)治療仍然是縱隔畸胎瘤的首選治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]邱新生.原發(fā)性縱隔腫瘤120例的外科手術(shù)治療臨床研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2013，15（05）：116.

[2]付向?qū)?，陳安?胸外科疾病診療指南[M].科學(xué)出版社（第3版）.北京，2013： 246-247.

[3] Hajime Takayasu，Yoshihiro Kitano， Tatsuo Kuroda，Nobuyuki Morikawa， Hideaki Tanaka， Akihiro Fujino， Mitsuru Muto，Shunsuke Nosaka， Seiji Tsutsumi，Satoshi Hayashi， Haruhiko Sago. Successful management of a large fetal mediastinal teratoma complicated by hydrops fetalis. Journal of Pediatric Surgery， Volume 45， Issue12， December 2010， Pages e21-e24.

[4]郁鵬，詹紹萍，張萌萌等.右縱隔囊性成熟畸胎瘤感染并侵及右肺心包、腔靜脈1例[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015 （07）：1173-1173，1181.

[5]秦蕾，秦鑫.縱隔畸胎瘤的臨床及影像診斷[J].山西醫(yī)藥雜志，2014（13）：1488-1489.