王洪娟+劉傳軍+楊震英

【摘要】 呼吸支持技術應用于臨床已有70多年的歷史， 特別是近幾年來早產(chǎn)兒的出生率呈上升趨勢， 無創(chuàng)通氣（NIV）越來越多的應用于臨床， 在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的應用中發(fā)揮巨大的作用。該文復習了近年來相關文獻， 綜述如下。

【關鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；無創(chuàng)通氣；早產(chǎn)兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.115

NRDS是新生兒期常見的肺部疾病， 以生后即刻出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難、皮膚發(fā)紺從而導致呼吸系統(tǒng)衰竭為主要臨床表現(xiàn)， 多在數(shù)小時內發(fā)病， 早產(chǎn)兒發(fā)病率高。早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）治療困難， 病死率高。當前早產(chǎn)兒RDS仍以呼吸支持治療為首要治療措施之一。隨著對NRDS病理生理的研究不斷深入以及呼吸支持模式的不斷進步， 無創(chuàng)通氣在早產(chǎn)兒RDS治療中居主要地位， 應用比例進一步升高。本文做一綜述如下。

1 無創(chuàng)通氣的模式

無創(chuàng)通氣主要包括經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）、雙水平氣道正壓通氣（DuoPAP）、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）、高流量鼻導管吸氧（HFNC）及近幾年來新型的經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（SNIPPV）、經(jīng)鼻同步間歇指令通氣（NSIMV）、經(jīng)鼻高頻通氣（NHFV）、神經(jīng)調節(jié)輔助通氣（NAVA）。

1. 1 NCPAP NCPAP是經(jīng)過鼻塞連接呼吸機而實行輔助通氣和氧療的一種方式， 該治療過程中患兒行自主呼吸， 吸氣時可得到持續(xù)均勻一致的氣流， 呼氣時提供設定的正壓使呼氣末時氣道壓力仍保持正壓， 是新生兒時期最常用的無創(chuàng)呼吸支持模式。

參數(shù)調節(jié)：呼氣末正壓（PEEP）5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa，上限為9 cm H2O）；維持血氧飽和度（SpO2）在90%～95%。

戴加哲等[1]的研究認為， NRDS患兒盡早給予NCPAP治療可以使住院時間相對縮短， 利于患兒預后。Ammari等[2]認為， 大部分極早早產(chǎn)兒出生后應使用NCPAP治療， 半數(shù)的超低出生體重兒盡早給予NCPAP后， 即使未補充肺表面活性物質（PS）， 也獲得治療成功。

1. 2 DuoPAP DuoPAP是一種新型的無創(chuàng)通氣模式， 瑞士菲萍公司在20世紀90年代初領先應用， 操作方便， 可在患者整個機械通氣過程中運用， 既能提供足夠的壓力促進肺泡擴張， 同時患者的自主呼吸不受機器的干擾。在DuoPAP下， 呼吸機將按設定的節(jié)律， 在高壓和低壓2種不同的壓力之間轉換。

參數(shù)調節(jié)：高壓力水平（Phigh）8～10 cm H2O， 低壓力水平（Plow）3～5 cm H2O， 吸氣時間（Ti）0.3～0.5 s， 呼吸（R）20～40次/min， 吸入氧濃度（FiO2） 0.21～0.40。根據(jù)臨床表現(xiàn)、SpO2、血氣調節(jié)參數(shù)。

孔令凱等[3]認為， 使用DuoPAP可大大減少早產(chǎn)兒RDS機械通氣的應用， 但未減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生率。高翔羽等[4]的研究發(fā)現(xiàn)， DuoPAP在升高氧合、減少CO2潴留方面較NCPAP作用顯著， 但無法降低有創(chuàng)通氣比例。

1. 3 NIPPV NIPPV類似于在NCPAP的水平上加上了間斷正壓的模式， 具體機理不詳， NIPPV額外附加的壓力可升高潮氣量。

參數(shù)調節(jié)：吸氣壓力峰值（PIP）15～20 cm H2O， PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.35～0.45 s， R 30～50次/min。

Ramanathan[5]認為， NIPPV在NCPAP的水平上加上了間斷正壓的模式， 其提供的呼吸支持更強。Bhandari等[6]的研究認為， NIPPV應用于超未成熟兒中， 可減輕BPD發(fā)生率， 減少神經(jīng)發(fā)育損傷， 可降低病死率。

1. 4 HFNC HFNC是一種新型鼻導管輔助通氣技術， 它經(jīng)過鼻導管（細小的錐形導管， 常常短于1 cm）將醫(yī)用高流量（2～8 L/min）混合氣體輸送給患兒， 此混合氣體需加熱到接近人體溫度、100%濕化， 從而達到改善通氣的作用。近幾年來此種模式逐漸被推崇， 應用于新生兒疾病治療中。

參數(shù)調節(jié)：氣體流量（Flow）2～8 L/min。

Kugelman等[7]認為， HFNC和NIPPV用于早產(chǎn)兒RDS起始治療在避免有創(chuàng)通氣方面一樣有效。也有研究認為， HFNC與NCPAP的療效相同， 但HFNC使鼻外傷的發(fā)生率降低， 優(yōu)勢更突出。HFNC作為一種新的無創(chuàng)通氣模式， 遠期效果仍需進一步研究。

1. 5 新型的無創(chuàng)通氣模式

1. 5. 1 SNIPPV 相當于在NCPAP的基礎上， 增加咽部的壓力， 其平均氣道壓比NCPAP更高， 升高了潮氣量。Kiciman等[8]

的文章指出， 新生兒使用SNIPPV可使萎陷的肺泡復張， 使潮氣量升高， 功能殘氣量亦增加。有些文獻報道結果顯示， SNIPPV能顯著減少BPD的發(fā)生。

1. 5. 2 NSIMV 是NIPPV的一種特殊形式， 該模式能與患兒呼吸保持同步， 使呼吸做功減少。Chang等[9]研究顯示， NSIMV能夠通過非侵入途徑給早產(chǎn)兒提供穩(wěn)定的壓力， 既能保持有效通氣， 又能減少并發(fā)癥的發(fā)生。Greenough 等[10]研究表明NSIMV在新生兒通氣支持上更能夠保持血氣穩(wěn)定性。

1. 5. 3 NHFV 是一種新型的輔助通氣， 相當于經(jīng)過鼻導管連接的高頻通氣的無創(chuàng)模式。4個研究中心的回顧性分析顯示， 79例患兒使用NIV-HFV， 其呼吸暫停的發(fā)生率減少， 心動過緩等的發(fā)生比率下降；且沒有NIV-HFV相關的并發(fā)癥發(fā)生。當前關于NHFV在早產(chǎn)兒RDS治療中應用的研究仍較少。endprint

1. 5. 4 NAVA 是由類似于配有電極的鼻胃導管的一種設備， 經(jīng)橫隔發(fā)動電活動， 以此提供電沖動， 從而保持呼吸同步的新型通氣模式。此種技術可以保持壓力同步。目前研究主要針對成年人， Beck等[11]發(fā)現(xiàn)在低出生體重兒運用NAVA， 可以減少人機對抗。Alander等[12]的研究證實在早產(chǎn)兒中使用NAVA觸發(fā)其同步性要優(yōu)于壓力、流量觸發(fā)。新生兒NAVA應用尚處于起步階段， 尤其對于長期預后尚需臨床多中心大樣本前瞻性研究進一步證實。

2 RDS的呼吸支持策略

在早產(chǎn)兒RDS的治療中， 應盡早應用無創(chuàng)通氣聯(lián)合肺表面活性物質技術， 此種方式可減少氣管插管有創(chuàng)通氣比例， 改善預后。但最佳的無創(chuàng)通氣模式難以確定， 應結合患兒病情變化， 使患兒疾病的處置個體化。

3 存在的問題

迄今為止， 大多數(shù)研究認為， 無創(chuàng)通氣療效顯著無間質性肺氣腫、氣胸等嚴重并發(fā)癥。與機械通氣相比， 無創(chuàng)通氣穩(wěn)定性相對較差， 容易受到氣體外漏的影響。長時間應用無創(chuàng)通氣可能導致鼻損傷和阻塞?；純后w位變換時， 可能造成氧合波動， 影響對呼吸的控制。

4 展望

隨著科學技術的逐步發(fā)展以及對呼吸機的進一步了解， 期望通過對發(fā)生器、鼻塞連接方式的改進， 能提高無創(chuàng)通氣的效率， 最大程度的減少呼吸機損傷， 成為真正的“無創(chuàng)”模式。

參考文獻

[1] 戴加哲， 秦文偉. 早期經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果及對早產(chǎn)兒肺功能的影響. 中國當代醫(yī)藥， 2015（7）：83-85.

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[收稿日期：2017-07-07]endprint