劉晶慧

【摘要】 目的 探討宮腔鏡術(shù)中聯(lián)合腹部超聲在節(jié)育器取出困難中的應(yīng)用價(jià)值。方法 105例常規(guī)節(jié)育器取出困難患者， 患者均應(yīng)用腹部超聲監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡檢查， 對(duì)節(jié)育器定位分析， 再選擇相應(yīng)的方法取出節(jié)育器， 觀察其效果。結(jié)果 105例節(jié)育器取出困難患者中102例在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡順利取出節(jié)育器， 其中節(jié)育器嵌頓80例， 環(huán)部分殘留10例， 環(huán)斷裂5例， 環(huán)變形5例， 環(huán)異位2例。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲能直視檢查宮腔內(nèi)節(jié)育器的真實(shí)情況及準(zhǔn)確位置， 選擇正確的手術(shù)方式， 達(dá)到取出節(jié)育器的目的。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；超聲；節(jié)育器

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.049

宮內(nèi)節(jié)育器是我國(guó)育齡婦女常用的避孕方法， 但是由于取出節(jié)育器的操作是不可視的， 臨床上因絕經(jīng)后子宮萎縮變小， 哺乳期人工流產(chǎn)術(shù)后帶器嵌入肌層甚至游離至腹腔， 帶器時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 子宮畸形等原因造成取器失敗， 或者由于處理不當(dāng)導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓、斷裂、殘留， 嚴(yán)重者甚至發(fā)生子宮穿孔并損傷腹腔臟器等給患者帶來(lái)嚴(yán)重的傷害[1-3]。宮腔鏡同時(shí)聯(lián)合腹部超聲， 可以直視下進(jìn)行宮腔操作， 相對(duì)準(zhǔn)確的對(duì)節(jié)育器進(jìn)行定位分析， 確定其與子宮的關(guān)系， 與子宮漿膜層的距離， 選擇正確的手術(shù)方式， 達(dá)到取出節(jié)育器的目的。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年10月～2013年10月在長(zhǎng)春市婦產(chǎn)科醫(yī)院門診就診的常規(guī)節(jié)育器取出困難患者105例， 年齡25～76歲， 平均年齡（43.5±10.8）歲， 放置宮內(nèi)節(jié)育器的時(shí)間為5個(gè)月～31年；其中絕經(jīng)后患者58例， 絕經(jīng)時(shí)間2～28年。非絕經(jīng)患者人工流產(chǎn)術(shù)后或哺乳期帶器者20例， 所有患者均有門診取器失敗史1～2次。

1. 2 方法 所有患者在腹部超聲監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡檢查， 對(duì)節(jié)育器定位分析， 全面了解節(jié)育器的位置及與子宮肌層的關(guān)系后， 再選擇相應(yīng)的方法取出節(jié)育器。具體如下。

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、月經(jīng)情況、節(jié)育器類型及放置年限、取器過(guò)程方法及時(shí)間等?；颊咭笾辽僭谌∑魇?個(gè)月后方可行此手術(shù)。育齡婦女選擇在月經(jīng)干凈3～7 d， 絕經(jīng)婦女無(wú)時(shí)間限制。婦科檢查：術(shù)前常規(guī)X線盆腔攝片及超聲檢查以了解盆腔情況， 節(jié)育環(huán)的大概位置， 形態(tài)及是否斷裂等。術(shù)前行血常規(guī)、心電圖、梅毒、艾滋病等常規(guī)檢查， 行內(nèi)診， 除外生殖道炎癥。如果絕經(jīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 陰道宮頸萎縮嚴(yán)重的患者提前1周口服戊酸雌二醇片（商品名：補(bǔ)佳樂(lè)）1 mg/d。因需與腹部超聲聯(lián)合檢查， 囑患者保持膀胱適度充盈。

1. 2. 2 手術(shù)過(guò)程 術(shù)前3 h陰道后穹窿放置米索前列醇200 mg， 患者取膀胱截石位， 常規(guī)消毒外陰、陰道后鋪巾， 予超聲腹部監(jiān)測(cè)， 檢查子宮位置及宮腔的深度。如患者疼痛敏感， 可予0.5%利多卡因5 ml宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)注射局部麻醉。采用擴(kuò)棒逐步擴(kuò)張宮頸管由4號(hào)至7.5號(hào)。采用日本olympus硬質(zhì)型宮腔鏡， 以0.9%氯化鈉溶液為膨?qū)m介質(zhì)， 設(shè)置膨?qū)m儀的膨?qū)m壓力為100～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 打開(kāi)冷光源及成像裝置， 緩慢推進(jìn)宮腔鏡， 觀察宮頸管， 鏡體插入宮腔內(nèi)， 回轉(zhuǎn)鏡軸柄， 觀察子宮全貌， 尋找節(jié)育器， 確定節(jié)育器的精確位置、類型、有無(wú)斷裂及嵌入子宮壁的深度等。如節(jié)育器無(wú)嵌頓， 位置正常且完整， 可用取環(huán)器直接取出；對(duì)困難節(jié)育器在宮腔鏡直視下觀察宮腔內(nèi)嵌頓節(jié)育環(huán)的位置， 是否達(dá)到肌層， 有無(wú)合并子宮畸形， 是否有宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤等。如果伴宮腔粘連， 節(jié)育器被肌層組織包裹， 不能暴露或僅部分顯現(xiàn)， 可先用微型剪刀剪開(kāi)節(jié)育器表面的內(nèi)膜及肌層組織， 使節(jié)育器完全暴露后， 用取環(huán)器取出節(jié)育器。如節(jié)育器嵌頓取出困難， 可使用微型取環(huán)鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔插入， 找好角度， 推進(jìn)取環(huán)鉗， 張開(kāi)鉗嘴， 夾住節(jié)育器。均勻緩慢向外牽拉節(jié)育器， 與宮腔鏡共同退出宮腔， 如牽拉至宮頸內(nèi)口處節(jié)育器脫落， 可用蟹爪鉗伸入宮頸內(nèi)口處夾住節(jié)育器， 緩慢用力拽出， 檢查取出的節(jié)育器是否完整。然后宮腔鏡再次進(jìn)入宮腔， 仔細(xì)檢查宮腔， 觀察是否有節(jié)育器片段殘留及活動(dòng)性出血。如絕經(jīng)后婦女宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜局灶性增厚伴異性血管者取器后行刮宮術(shù)， 刮出宮內(nèi)容物送病理。如腹部超聲定位節(jié)育環(huán)位置， 宮腔鏡下未見(jiàn)， 可能節(jié)育器游離于腹腔或全部嵌頓于子宮肌層， 須收入院行宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合取出。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后在休息室觀察2 h， 待陰道出血量少， 腹痛基本消失方可離開(kāi)。囑患者禁性生活2周；并給予抗炎對(duì)癥治療；1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查超聲均無(wú)節(jié)育環(huán)殘留。

2 結(jié)果

105例節(jié)育器取出困難患者中102例于門診順利取出， 超聲提示無(wú)殘留。另外3例中2例穿透子宮肌層， 住院后行宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合取出；1例游離于腹腔中， 入院后行開(kāi)腹手術(shù)取出。其中節(jié)育器嵌頓80例， 環(huán)部分殘留10例， 環(huán)斷裂5例， 環(huán)變形5例， 環(huán)異位2例。節(jié)育環(huán)類型：金屬節(jié)育環(huán)65例， T型環(huán)15例， 愛(ài)姆環(huán)14例， V型環(huán)7例， 吉妮環(huán)4例。

3 討論

取器困難原因：①節(jié)育器放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：其中有65例節(jié)育器放置超過(guò)15年；另外本組中有10例行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)同時(shí)放置節(jié)育器。有8例哺乳期放置節(jié)育器。人工流產(chǎn)術(shù)后及哺乳期間由于子宮復(fù)舊不良， 容易發(fā)生子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)， 節(jié)育器被纖維組織包裹導(dǎo)致嵌頓。②絕經(jīng)期婦女未及時(shí)取出節(jié)育器：絕經(jīng)后卵巢功能衰退， 激素水平降低， 陰道宮頸萎縮， 子宮逐漸變小， 導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓。絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)， 節(jié)育器取出困難幾率越高， 因此絕經(jīng)后婦女應(yīng)盡快取出節(jié)育器， 對(duì)絕經(jīng)2年以上陰道宮頸萎縮嚴(yán)重的患者可口服雌激素補(bǔ)佳樂(lè)1周。本院于術(shù)前3 h引導(dǎo)放置米索前列醇以軟化宮頸， 效果較好。同時(shí)要求術(shù)者要操作輕柔， 減輕患者疼痛， 減少出血量， 避免損傷和感染， 防止宮腔鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生， 提高取器成功率[4-6]。③節(jié)育器嵌頓：節(jié)育器嵌入肌層越深， 取器阻力越大， 斷裂及殘留的幾率越高。發(fā)生嵌頓的節(jié)育器可引起子宮內(nèi)膜炎， 被損傷的宮壁纖維組織包裹。若發(fā)生宮腔粘連， 致使節(jié)育器嵌頓較深， 宮腔鏡下不易發(fā)現(xiàn)節(jié)育器或殘端， 則在超聲指導(dǎo)下用微型剪刀分離粘連， 暴露大部分節(jié)育器后， 用取環(huán)器取出；若節(jié)育器嵌頓較深， 或斷裂在子宮肌層， 先用蟹爪鉗定位鉗取后牽出宮口， 抽出環(huán)絲。也可用微型取環(huán)鉗經(jīng)宮腔鏡操作孔插入， 鉗住節(jié)育器后取出。取出節(jié)育器后， 再次進(jìn)入宮腔鏡觀察宮內(nèi)情況， 了解有無(wú)出血， 排除節(jié)育器殘留， 了解子宮內(nèi)膜受損情況， 指導(dǎo)取器后抗炎對(duì)癥治療。④如果經(jīng)宮腔鏡檢查， 在宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)節(jié)育器， 腹部超聲監(jiān)測(cè)節(jié)育器位置， 確定與子宮的關(guān)系， 測(cè)量其與子宮漿膜層及宮底部的距離?？纱_診節(jié)育器是否游離于腹腔， 或全部嵌頓于子宮肌層。自宮腔鏡下不能取出者， 則收入院行宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)取出。⑤宮腔鏡在宮腔內(nèi)觀察節(jié)育環(huán)的同時(shí)， 如果發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)其他病變， 如絕經(jīng)后異常出血、宮內(nèi)膜局灶性增厚、伴異型血管的患者， 可取環(huán)后行刮宮術(shù)， 送病理檢查。如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉或子宮黏膜下肌瘤， 可在宮腔鏡下進(jìn)行定位活檢， 待病理結(jié)果回報(bào)后決定下一步治療方案[7-10]。

總之， 經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合腹部超聲應(yīng)用于疑難節(jié)育器的取出， 具有安全、可視、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)， 可相對(duì)準(zhǔn)確定位節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置及嵌頓深度， 大大提高了取出的成功率， 作為常規(guī)取器失敗后的補(bǔ)救方法， 在臨床上有重要的實(shí)用價(jià)值， 得到廣泛的應(yīng)用。

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[收稿日期：2017-04-21]endprint