余小曼+龔鳳球+陳曉芳+羅文姬+陳潔春+黃柳芳+陳柳云+楊云

【摘要】 目的 總結(jié)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合要點(diǎn)。方法 7例慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者為研究對(duì)象， 建立體外循環(huán)行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)， 總結(jié)手術(shù)配合要點(diǎn)。結(jié)果 7例患者行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)均取得成功， 術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 提前了解、熟悉手術(shù)操作步驟， 術(shù)中與術(shù)者密切配合， 充分準(zhǔn)備， 有效的心肌保護(hù)， 是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肺動(dòng)脈血栓；內(nèi)膜剝脫術(shù)；手術(shù)配合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.109

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是目前認(rèn)為可以治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的最有效方法之一[1]。肺動(dòng)脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。大部分急性肺動(dòng)脈栓塞患者經(jīng)及時(shí)治療后， 可恢復(fù)正常肺循環(huán)， 未能得到有效治療或反復(fù)發(fā)作的慢性肺動(dòng)脈栓塞患者則會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓， 稱之為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓[2， 3]。本院心臟外科在2013年8月～2017年3月， 先后為7例慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)， 患者恢復(fù)良好， 現(xiàn)手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院心臟外科2013年8月～2017年3月收治的7例慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者為研究對(duì)象， 其中男3例， 女4例， 年齡43～63歲， 中位年齡 50 歲， 病史1～19個(gè)月， 患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難來本院就診， 經(jīng)CT等檢查診斷為急性肺動(dòng)脈栓塞， 合并有Ⅰ型呼吸衰竭。入院內(nèi)科治療， 給予抗凝、溶栓， 患者的癥狀未緩解， 活動(dòng)耐力嚴(yán)重下降， 患者活動(dòng)后氣促明顯， 吸氧治療， 血氧飽和度均低于正常， 超聲心動(dòng)圖提示合并有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓， 右心室擴(kuò)大明顯， CT提示肺動(dòng)脈內(nèi)仍有血栓?；颊呔_診為繼發(fā)于肺動(dòng)脈栓塞的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓， 內(nèi)科治療效果不理想， 決定進(jìn)行外科手術(shù)：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

1. 2 手術(shù)配合

1. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1 d做好術(shù)前訪視， 參加病例討論， 熟悉病情和手術(shù)方法。手術(shù)當(dāng)天， 患者麻醉前， 做好心理護(hù)理， 減輕患者心理負(fù)擔(dān)， 消除緊張、恐慌心理。

1. 2. 2 器械準(zhǔn)備 術(shù)前備好心臟常規(guī)器械包， 檢查各種儀器設(shè)備， 保證運(yùn)行良好， 準(zhǔn)備帶吸引裝置、細(xì)小而長(zhǎng)的剝離器。

1. 2. 3 手術(shù)藥物和血液準(zhǔn)備 備常規(guī)的血管活性藥物、止血藥物、術(shù)前配好同型血液。

1. 2. 4 手術(shù)過程和配合 患者平臥位， 心前區(qū)墊一小枕， 氣管內(nèi)插管， 患者的橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管， 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓， 留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。取胸骨正中切口開胸， 打開心包。常規(guī)行主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管， 充分游離左右肺動(dòng)脈至段級(jí)肺動(dòng)脈。建立體外循環(huán)后降溫， 阻斷主動(dòng)脈、心臟停跳后， 在升主動(dòng)脈和上腔靜脈之間的右肺動(dòng)脈行縱切口， 探查右肺動(dòng)脈， 準(zhǔn)備小刮匙， 首先清除肺動(dòng)脈內(nèi)的殘留血栓， 使用帶吸引裝置的又長(zhǎng)又細(xì)的剝離子， 仔細(xì)剝離增厚的肺血管內(nèi)膜， 沿各級(jí)肺動(dòng)脈依次剝離至亞肺段的肺動(dòng)脈內(nèi)膜， 因支氣管動(dòng)脈回血會(huì)影響操作視野， 手術(shù)采用深低溫停循環(huán)， 待溫度降至20℃后停循環(huán)， 停循環(huán)時(shí)間<15～ 20 min/次，2次停循環(huán)間隔時(shí)間≥15 min[4]， 以避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。手術(shù)先行右肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫， 再探查左肺動(dòng)脈， 行左肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫， 剝脫范圍和方法同右側(cè)肺動(dòng)脈， 用5-0血管縫線縫合肺動(dòng)脈切口， 同時(shí)復(fù)溫， 恢復(fù)血流量。心臟自動(dòng)復(fù)跳， 輔助循環(huán)， 患者生命體征平穩(wěn)后， 停止體外循環(huán)， 拔除各種插管， 魚精蛋白中和肝素， 常規(guī)止血、放引流管， 關(guān)胸， 接閉式水封瓶。術(shù)后患者送回監(jiān)護(hù)室。

2 結(jié)果

7例患者的手術(shù)均十分順利， 平均手術(shù)時(shí)間480 min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間155 min；停循環(huán)平均3次， 共45 min；術(shù)后返監(jiān)護(hù)室均予以呼吸機(jī)輔助呼吸， 早期給于降肺動(dòng)脈高壓治療和預(yù)防肺再灌注損傷， 術(shù)后給予強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、止血抗感染， 常規(guī)予以華法林抗凝治療等處理。術(shù)后復(fù)查胸部CT和超聲心動(dòng)圖， 顯示肺動(dòng)脈內(nèi)膜平整， 均未見殘留肺動(dòng)脈血栓， 肺血流通暢， 各級(jí)肺動(dòng)脈顯影良好。出院后隨訪最長(zhǎng)2年， 最短2個(gè)月， 均未出現(xiàn)明顯胸悶或呼吸困難癥狀， 表示活動(dòng)耐力較術(shù)前改善， 生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。

3 討論

3. 1 肺動(dòng)脈栓塞的復(fù)雜性 肺動(dòng)脈栓塞是一類嚴(yán)重的、高致死率的心血管疾病[5]， 手術(shù)較復(fù)雜， 手術(shù)操作有一定的難度， 體外循環(huán)中要深低溫停循環(huán)， 尤其要注意腦保護(hù)[6]， 術(shù)前在手術(shù)床上放置加溫毯， 以輔助患者體表升溫， 術(shù)前麻醉醫(yī)生常規(guī)為患者放置漂浮導(dǎo)管， 監(jiān)測(cè)術(shù)中肺動(dòng)脈壓。

3. 2 防血栓栓塞的再形成與復(fù)發(fā) 術(shù)后應(yīng)予抗凝治療， 具體方法與急性肺栓塞術(shù)后相同。

3. 3 防止再灌注肺水腫 停止循環(huán)限于20 min內(nèi)， 此時(shí)多可完成一側(cè)手術(shù)， 恢復(fù)循環(huán)8～10 min使混合靜脈血氧飽和度（SvO2）恢復(fù)達(dá)90%～93%[7]， 而后再停止循環(huán)行對(duì)側(cè)手術(shù)， 避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

3. 4 注意觀察尿量， 保持水電解質(zhì)的平衡 術(shù)中定期做血?dú)夥治觯?保持各指標(biāo)在正常范圍內(nèi)， 由于術(shù)中大量吸引肺內(nèi)回流的血液， 使血液破壞嚴(yán)重， 注意觀察尿量及其顏色， 加強(qiáng)利尿[8-10]。必要時(shí)血液超濾。

綜上所述， 肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的最有效方法之一。手術(shù)可以有效降低患者的肺動(dòng)脈壓力， 改善患者生存和生活質(zhì)量。手術(shù)中外科醫(yī)師的嫻熟技術(shù)， 和手術(shù)室護(hù)士術(shù)前對(duì)病情充分了解， 術(shù)中集中精神， 配合熟練， 準(zhǔn)備充分， 和麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生， 加強(qiáng)溝通配合， 發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神， 正確使用各種藥物， 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳清玉， 吳永波. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2001， 24（5）：273-275.

[2] 吳永波， 吳清玉. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的遠(yuǎn)期療效. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2004， 27（11）：735-736.

[3] 周立， 區(qū)景松， 劉湘， 等. 外科治療罕見左上肺靜脈異位引流合并肺動(dòng)脈高壓1例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 32（17）：2944.

[4] Thistlethwaite PA， Madani M， Jamieson SW. Pulmonary thromboendarterectomy surgery. Cardiol Clin， 2004（22）：467-478.

[5] Hartz RS， Byrne JG， Levitsky S， et al. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Annals of Thoracic Surgery， 1996， 62（5）：1259-1260.

[6] 余小曼， 朱映霞， 馬育璇， 等. 主動(dòng)脈瘤切除及升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓人造血管置換手術(shù)的配合及護(hù)理. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2006， 12（6）：516-517.

[7] 林欣. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)配合. 護(hù)理學(xué)雜志， 2002， 17（10）：758-759.

[8] 余小曼， 羅桂元， 朱映霞， 等. 原位心肺聯(lián)合移植的手術(shù)配合. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2009， 15（21）：2057-2058.

[9] 甘輝立， 張健群， 陳輝， 等. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓及深低溫停循環(huán)對(duì)其療效的影響. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 87（21）：1482-1485.

[10] 吳永波， 吳清玉， 郭少先， 等. 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的圍手術(shù)期處理. 中國(guó)循環(huán)雜志， 2000， 15（5）：300-301.

[收稿日期：2017-07-11]endprint