陳敏麗+湯樣華

【摘要】 目的：總結(jié)分析超薄股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損的手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)。方法：選取2014年2月-2015年10月筆者所在醫(yī)院股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的手部大面積軟組織缺損的36例患者，對(duì)該手術(shù)方法護(hù)理配合進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量120～180 ml，平均142 ml；手術(shù)時(shí)間2.1～4.2 h，平均2.6 h。術(shù)后皮瓣全部成活，無(wú)并發(fā)感染及皮瓣缺血性壞死。發(fā)生靜脈危象3例，經(jīng)相關(guān)對(duì)癥處理后皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常。術(shù)后均獲得5～24個(gè)月隨訪(fǎng)，平均11.3個(gè)月，皮瓣外形滿(mǎn)意，質(zhì)地、色澤良好，皮瓣供區(qū)無(wú)功能障礙，受區(qū)手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論：術(shù)前完善的準(zhǔn)備和全面的心理護(hù)理，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、熟練的手術(shù)步驟掌握以及與術(shù)者良好的密切配合，是縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 超薄股前外側(cè)皮瓣； 軟組織缺損； 手損傷； 手術(shù)配合： 護(hù)理

中圖分類(lèi)號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）26-0085-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.046

手部皮膚缺損有其復(fù)雜性、多樣性，可發(fā)生在不同手指、手指加手掌背，且形狀往往不規(guī)則。手背、手掌及腕部皮膚缺損面積相對(duì)偏大，且常伴骨骼肌腱外露創(chuàng)面，臨床治療主要以皮瓣修復(fù)為主，盡管可供選擇的皮瓣較多，但各種皮瓣仍有其各自的優(yōu)勢(shì)和局限性，股前外側(cè)皮瓣是顯微外科臨床領(lǐng)域較常用的皮瓣之一，適合修復(fù)較大面積的皮膚軟組織缺損[1]。2014年2月-2015年10月，筆者所在醫(yī)院顯微外科設(shè)計(jì)不同形狀的超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部不同部位的軟組織缺損36例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手部大面積軟組織缺損的患者36例，其中男25例，女11例；年齡18～52歲，平均36.3歲；致傷原因：機(jī)器擠壓傷21例，車(chē)禍傷13例，爆炸傷2例。軟組織缺損面積6 cm×

7 cm～12 cm×18 cm。手術(shù)方式：均設(shè)計(jì)采用不同形狀的超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位。臂叢麻醉下先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，徹底清除污染及失活組織，顯露受區(qū)動(dòng)、靜脈血管，游離標(biāo)記備用。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小與形狀設(shè)計(jì)皮瓣。于大腿外側(cè)設(shè)計(jì)切取皮瓣，術(shù)中注意保護(hù)血管蒂及皮支，切開(kāi)皮瓣的外側(cè)至完全游離，斷蒂移植至受區(qū)，顯微鏡下與受區(qū)血管吻合。術(shù)中選擇皮瓣皮支時(shí)，應(yīng)根據(jù)皮瓣的實(shí)際面積和形狀、皮支的粗細(xì)，合理決定取舍[2-3]。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前心理護(hù)理及準(zhǔn)備 （1）心理護(hù)理：傷后患者常因創(chuàng)傷刺激易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、悲觀(guān)等不良情緒，加之對(duì)皮瓣移植手術(shù)的不了解和對(duì)手術(shù)成功率、預(yù)后的擔(dān)心等多重復(fù)雜不良心理。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者以上心理特點(diǎn)和患者職業(yè)、年齡、文化等差異，進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化心理疏導(dǎo)，給予安慰、關(guān)心患者，以避免患者因不良情緒引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮或腎上腺激素過(guò)量，而發(fā)生術(shù)后血管痙攣，影響皮瓣成活率[4-5]。同時(shí)向患者及家屬介紹皮瓣移植方法、注意事項(xiàng)和預(yù)后，并向患者仔細(xì)說(shuō)明手術(shù)的意義，介紹手術(shù)成功案例，充分贏(yíng)得患者信任和配合，緩解患者不良心理應(yīng)激狀態(tài)，增強(qiáng)患者手術(shù)的信心，使患者具有充分的安全感和良好的依從性，積極配合手術(shù)治療及護(hù)理。并將心理護(hù)理始終貫穿于整個(gè)圍手術(shù)期治療過(guò)程中。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查，根據(jù)患者既往體質(zhì)情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、血糖和血壓、水電解質(zhì)平衡、動(dòng)脈血?dú)夥治?、屏氣試?yàn)、心肺功能等方面評(píng)估皮瓣移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以明確患者對(duì)手術(shù)治療的耐受程度。做好皮瓣供、受區(qū)的備皮、清潔工作，排除供區(qū)皮膚感染及潰瘍性疾病。

1.3.2 術(shù)中配合 （1）巡回護(hù)士配合。入室后，即建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉。術(shù)中巡回護(hù)士注意保持輸液、負(fù)壓吸引通暢。密切觀(guān)察出血量、尿量，監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并處理，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前檢查氣囊是否存在漏氣，根據(jù)手術(shù)部位選擇適宜的止血帶及氣壓。一般成人上肢35～40 kPa，下肢50～70 kPa。止血帶時(shí)間不超過(guò)1 h，術(shù)中放氣時(shí)記錄時(shí)間，間隔15 min后，方可再次上止血儀。感染是影響皮瓣移植成活率的重要因素[6-7]。預(yù)防性使用抗生素，可有效預(yù)防手術(shù)部位感染，抗生素在術(shù)前30～60 min給藥[8]。術(shù)中嚴(yán)格控制人員流動(dòng)和開(kāi)門(mén)次數(shù)，盡量減少參觀(guān)人數(shù)，防止其他手術(shù)間人員隨意進(jìn)入，以減少術(shù)中空氣污染，降低手術(shù)的感染率[9]。患者術(shù)中切口需要長(zhǎng)時(shí)間暴露，體液散失程度較高，患者需較大液體量輸入，但同時(shí)也可能導(dǎo)致患者基礎(chǔ)體溫下降，引起血管收縮，影響手術(shù)進(jìn)程和成功率[10]。因此，護(hù)理人員需確保術(shù)中輸入液體溫度在37 ℃～40 ℃。在吻合血管前30 min靜脈滴注低分子右旋糖酐，擴(kuò)充血容量，降低血液的黏度，并配制肝素溶液備用。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，保證手術(shù)視野光源充足，積極主動(dòng)及時(shí)提供手術(shù)所需物品，嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作，降低醫(yī)源性感染。（2）器械護(hù)士配合。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾，術(shù)中積極主動(dòng)配合，及時(shí)傳遞器械。熟練掌握游離皮瓣移植的手術(shù)步驟。游離皮瓣移植具有較高的無(wú)菌操作要求，因此器械護(hù)士必須保證手術(shù)器械臺(tái)整潔干凈，將供、受區(qū)操作時(shí)所需的手術(shù)器械嚴(yán)格明確分類(lèi)，避免混用。顯微縫針及血管夾均較為精細(xì)，加之手術(shù)工作量較大，需求時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中可能出現(xiàn)血管夾或縫針遺留患者體內(nèi)而發(fā)生醫(yī)療事故。因此，要求護(hù)理人員術(shù)中嚴(yán)格管理顯微器械，術(shù)后仔細(xì)嚴(yán)格核對(duì)縫針、血管夾及其他器械數(shù)目，避免細(xì)小器械遺留[8]。

1.3.3 術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口包扎及引流管的妥善固定，并做好標(biāo)記。檢查患者全身皮膚情況，協(xié)助麻醉師做好呼吸道管理，護(hù)送患者安返麻醉蘇醒室。與接班護(hù)士嚴(yán)格交接班，主要包括手術(shù)、麻醉方式，皮瓣血運(yùn)，術(shù)中發(fā)生的特殊情況，輸液及引流管等情況。交接清楚后由接班護(hù)士進(jìn)行簽名確認(rèn)。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量120～180 ml，平均142 ml；手術(shù)時(shí)間2.1～4.2 h，平均2.6 h。術(shù)后皮瓣全部成活，無(wú)并發(fā)感染及皮瓣缺血性壞死。發(fā)生靜脈危象3例，經(jīng)相關(guān)對(duì)癥處理后皮瓣血運(yùn)恢復(fù)正常。術(shù)后均獲得5～24個(gè)月隨訪(fǎng)，平均11.3個(gè)月，皮瓣外形滿(mǎn)意，質(zhì)地、色澤良好，皮瓣供區(qū)無(wú)功能障礙，受區(qū)手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

目前手部軟組織缺損的治療主要以皮瓣移植修復(fù)為主，然而選擇正確的皮瓣移植方法對(duì)提高皮瓣成活率、控制感染、減輕身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要臨床意義。游離股前外側(cè)皮瓣隨著解剖研究和臨床應(yīng)用的不斷深入和發(fā)展，獲得了多數(shù)臨床學(xué)者的肯定，該皮瓣具有不犧牲主要血管，血管蒂解剖較恒定皮瓣供血確切，皮瓣皮膚色澤質(zhì)地與受區(qū)質(zhì)地相近，設(shè)計(jì)靈活，厚度適中，修復(fù)面積大等優(yōu)點(diǎn)。筆者設(shè)計(jì)不同形狀的超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部不同部位的皮膚軟組織缺損，皮瓣成活率高、外形滿(mǎn)意，供區(qū)隱蔽，手部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

盡管超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手部不同部位的軟組織缺損具有較高臨床價(jià)值，但游離皮瓣移植圍手術(shù)期護(hù)理配合要求比帶蒂皮瓣高。系統(tǒng)全面的專(zhuān)科手術(shù)配合及護(hù)理同樣也是保證皮瓣成活，減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。在護(hù)理配合上應(yīng)注重術(shù)前訪(fǎng)視，進(jìn)行全面的溝通及心理護(hù)理。術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施正確體位，降低患者術(shù)中疼痛反應(yīng)，安慰消除焦慮情緒。巡回護(hù)士術(shù)中合理的調(diào)控，器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師的每一次密切、熟練的配合，都將是影響手術(shù)進(jìn)程和皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。因此要求護(hù)士對(duì)手術(shù)操作步驟熟練掌握，將術(shù)中可能用到的器械提前準(zhǔn)備，以免耽誤術(shù)中及時(shí)供應(yīng)，延誤手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，筆者認(rèn)為術(shù)前完善的準(zhǔn)備和全面的心理護(hù)理，術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、熟練的手術(shù)步驟掌握以及與術(shù)者良好的密切配合，是縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)。

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