廖明新+連偉飛+林華斌

[摘要]目的介紹采用顯微外科技術(shù)修復(fù)前足脫套傷的臨床經(jīng)驗(yàn)和療效。方法2012年9月～2013年12月，應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)前足脫套性損傷12例，其中男10例，女2例。致傷原因：車(chē)禍傷5例，重物砸傷4例，機(jī)器傷3例。致傷部位包括：跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)7例，跖骨中段以遠(yuǎn)5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折?；甲阍谇宄龎乃榔つw軟組織后均出現(xiàn)不同程度的肌腱、骨外露，軟組織缺損區(qū)域包括前足負(fù)重區(qū)，軟組織缺損面積范圍10cm×5cm～25cm×10cm。所有創(chuàng)面均使用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)，切取皮瓣大小為12cm×7cm～27cm×12cm。結(jié)果本組10例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣部分壞死。術(shù)后10位患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，皮瓣生長(zhǎng)良好，前足功能恢復(fù)理想，可負(fù)重行走，足底無(wú)潰瘍形成。采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)提出的感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：8例皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S2，4例皮瓣恢復(fù)到S3。結(jié)論股前外側(cè)中、下段皮瓣厚度與足底軟組織厚度相近，闊筋膜堅(jiān)韌而致密，類(lèi)似足底組織結(jié)構(gòu)，可很好的恢復(fù)足底耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。游離此部位的穿支皮瓣修復(fù)前足脫套傷是一種較為理想的方法。

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)穿支皮瓣；前足損傷；軟組織缺損；修復(fù)

前足為跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)部分。由于其解剖位置較為突出，受傷的發(fā)生率遠(yuǎn)較中足及后足要高。該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和運(yùn)動(dòng)功能特殊要求，損傷后常通常需要采用皮瓣技術(shù)加以修復(fù)，以盡可能的減少前足功能的喪失。對(duì)于前足軟組織缺損的修復(fù)方式，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有較多的報(bào)道。但涉及前足大面積撕脫性損傷并累及負(fù)重區(qū)域的修復(fù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。自2012年09月至2013年12月，我們應(yīng)用游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)前足脫套性損傷12例，獲得了較為滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年9月～2013年12月，我院共收治前足脫套傷患者共12例，其中男10例，女2例；年齡25～43歲，平均33歲。左足5例，右足7例。致傷因素包括：車(chē)禍傷5例，機(jī)器傷3例，重物砸傷4例。致傷部位包括：跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)7例，跖骨中段以遠(yuǎn)5例，其中9例合并有跖骨和/或趾骨骨折。所有患者均為急診入院，患足在清除壞死皮膚軟組織后均出現(xiàn)不同程度的肌腱、骨外露，軟組織缺損區(qū)域包括前足負(fù)重區(qū)，軟組織缺損面積范圍10cm×5cm～25cm×10cm。所有創(chuàng)面均使用股前外側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)，切取皮瓣大小為12cm×7cm～27cm×12cm。

1.2手術(shù)方法

本組患者均延期行游離皮瓣移植手術(shù)。手術(shù)分期進(jìn)行，急診對(duì)創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)、骨折復(fù)位克氏針固定及撕脫皮膚修薄回植：反復(fù)雙氧水、稀碘伏、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除污染及一切失活、壞死組織，骨折復(fù)位后克氏針固定；將足背部撕脫皮膚的皮下組織去除，制成篩網(wǎng)狀全厚皮片，回植至創(chuàng)面；足底部皮膚不去除皮下組織，僅“打孔”后回植；采用負(fù)壓封閉吸引技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）封閉創(chuàng)面5～7d左右。待組織水腫消退、創(chuàng)面內(nèi)壞死組織界限清晰后，再行二次手術(shù)清除壞死組織，并根據(jù)組織缺損情況切取游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.1股前外側(cè)游離穿支皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù)前使用彩色多普勒超聲定位股前外側(cè)動(dòng)脈穿支血管的位置。皮瓣的血管蒂體表投影為髕骨外上角和髂前上嵴連線(xiàn)的中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線(xiàn)，皮瓣的2/3設(shè)計(jì)在髕骨外上角和髂前上嵴連線(xiàn)的軸線(xiàn)外側(cè)，1/3在軸線(xiàn)內(nèi)側(cè)和軸心平面以上；自髂前上棘至髕骨外緣中點(diǎn)連線(xiàn)將股前外側(cè)區(qū)域分為上、中、下三等分，皮瓣近端1/2部分設(shè)計(jì)在股前外側(cè)中1/3區(qū)域，遠(yuǎn)端1/2部分設(shè)計(jì)在下1/3區(qū)域。結(jié)合血管蒂部、穿支血管的位置及皮瓣的內(nèi)、外側(cè)切口尋找皮瓣的肌皮動(dòng)脈穿支并在闊筋膜深面游離皮瓣，一并切取支配股前外側(cè)部的股外側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣供區(qū)采用直接縫合閉合創(chuàng)面或是全厚皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.2手術(shù)方式手術(shù)分二組同時(shí)進(jìn)行：一組清創(chuàng)，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死的組織，并游離出足背動(dòng)靜脈、大隱靜脈及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；另一組切取游離皮瓣。皮瓣的直徑較創(chuàng)面大1～2cm.根據(jù)所設(shè)計(jì)的皮瓣，盡可能多的保留穿支動(dòng)脈。切取足夠長(zhǎng)度的皮瓣皮神經(jīng)和血管蒂供吻合用。本組患者采用足背動(dòng)靜脈-大隱靜脈系統(tǒng)作為受區(qū)吻合血管，并以足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)重建皮瓣感覺(jué)。皮瓣切取后，在創(chuàng)面內(nèi)臨時(shí)固定。后在顯微鏡下分別端端吻合股前外側(cè)動(dòng)脈一足背動(dòng)脈，兩根伴行靜脈分別與足背動(dòng)脈伴行靜脈及大隱靜脈吻合，股前外側(cè)皮神經(jīng)與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)行端端吻合。再調(diào)整好皮瓣的位置，確保前足負(fù)重區(qū)被皮瓣所覆蓋，先縫合足外側(cè)皮瓣，再縫合足內(nèi)側(cè)皮瓣。在部分病例中，足內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)創(chuàng)面可能無(wú)法被皮瓣所覆蓋，則可行全厚皮片移植以修復(fù)殘余創(chuàng)面。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后放置皮片引流2～3d，患肢制動(dòng)，常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療5d，密切觀(guān)察皮瓣色澤、皮溫、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等。臥床7d后加強(qiáng)雙下肢各肌主動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防廢用性肌萎縮。

2結(jié)果

本組12例皮瓣絕大部分成活，2例皮瓣邊緣部分壞死，經(jīng)換藥、清除壞死組織、再次縫合后愈合。供區(qū)直接縫合創(chuàng)面均I期愈合，游離植皮均成活，愈合良好，無(wú)潰瘍形成。術(shù)后10例患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，皮瓣生長(zhǎng)良好，前足功能恢復(fù)理想，可負(fù)重行走，足底無(wú)潰瘍形成。5例皮瓣稍顯臃腫，經(jīng)一次整形后可穿原號(hào)碼鞋。末次隨訪(fǎng)時(shí)，采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（British Medical Research Council，BMRC）提出的感覺(jué)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：本組10例皮瓣中，8例皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S2，4例皮瓣恢復(fù)到S3。見(jiàn)圖1。

3討論

3.1前足皮膚特點(diǎn)及重建要求

前足背皮膚較薄，彈性好，皮下脂肪較少，滑動(dòng)度大，損傷后常易出現(xiàn)跖骨、伸趾肌腱的外露。足底皮膚厚而致密，感覺(jué)較為豐富，皮膚角質(zhì)層厚，皮下組織結(jié)實(shí)并含有較厚的脂肪墊，可緩沖足底壓力。足底脂肪墊內(nèi)充滿(mǎn)了散在的細(xì)小而強(qiáng)韌的結(jié)締組織纖維束，可限制脂肪的移位。垂直走形的纖維結(jié)構(gòu)與足底肌肉的腱膜相連，形成“皮膚連接”，亦可有效地減少皮膚的滑動(dòng)，利于行走。因此，足底皮膚具有感覺(jué)豐富、耐磨、耐壓的特點(diǎn)，并且滑動(dòng)度有限，有利于行走和負(fù)重時(shí)的穩(wěn)定。

對(duì)于前足撕脫性損傷，在清創(chuàng)時(shí)既要徹底清除污染、壞死組織，又要盡可能的保留住有活力的組織，可能存活的組織也應(yīng)積極的保留、回植。若經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后殘余組織能夠回植成活，其效果一般優(yōu)于其他替代組織。若清創(chuàng)后殘余較大的創(chuàng)面，尤其是位于負(fù)重區(qū)域的創(chuàng)面，常常需要使用組織瓣來(lái)修復(fù)。此時(shí)應(yīng)選用質(zhì)地相近、血供豐富、厚度相似，并能逐步恢復(fù)感覺(jué)（至少是保護(hù)性感覺(jué)）的組織瓣。

3.2前足環(huán)形軟組織缺損的修復(fù)方式探討

經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道的前足軟組織缺損的修復(fù)方式多種多樣。楊慶達(dá)等根據(jù)創(chuàng)面特點(diǎn)應(yīng)用多種足部帶蒂皮瓣修復(fù)67例前足皮膚缺損，取得了良好的效果?？紤]到前足創(chuàng)面距離較遠(yuǎn)，若采用常規(guī)踝上皮瓣，則無(wú)法修復(fù)前足創(chuàng)面。陳玉兵等選擇低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣，沈強(qiáng)等低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上皮瓣修復(fù)前足軟組織缺損創(chuàng)面，術(shù)后患足功能恢復(fù)良好，可正常負(fù)重行走，皮瓣無(wú)皮膚破潰。鑒于足部負(fù)重區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)及修復(fù)要求，Lykoudis等嘗試使用游離健側(cè)跖內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)對(duì)側(cè)前足底負(fù)重區(qū)創(chuàng)面，通過(guò)端側(cè)吻合皮瓣神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)來(lái)重建皮瓣感覺(jué)，臨床治療效果顯著。雖然已有眾多文獻(xiàn)的報(bào)道，但是目前所報(bào)道的前足損傷，損傷創(chuàng)面或是面積較小，或是僅位于前足的一側(cè)，創(chuàng)面修復(fù)的難度不大。本組中的12例前足損傷均為包含足背、足底負(fù)重區(qū)的環(huán)形組織缺損，單一的局部皮瓣或帶蒂皮瓣均無(wú)法完成此類(lèi)創(chuàng)面的修復(fù)。踝上或足部的組合皮瓣對(duì)患肢的創(chuàng)傷較大，且前足底位置較遠(yuǎn)，踝上皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋較為困難。健側(cè)踝上皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足底創(chuàng)面不失為一種選擇，然而交腿皮瓣所帶來(lái)的除皮瓣以外的全身并發(fā)癥又卻是令人難以接受的。因此游離皮瓣應(yīng)作為此類(lèi)創(chuàng)面修復(fù)的首選。

本組12例前足環(huán)形皮膚脫套傷均使用游離股前外側(cè)穿支皮瓣來(lái)修復(fù)，均取自股前外側(cè)中、下段。其原因就在于股前外側(cè)中、下段皮瓣厚度與足底軟組織厚度相近，闊筋膜堅(jiān)韌而致密，類(lèi)似足底組織結(jié)構(gòu)，可很好的恢復(fù)足底耐磨、耐壓、緩沖震蕩的功能。另外皮瓣血管恒定，穿支血管豐富，切取面積大，可設(shè)計(jì)成適合形狀以匹配受區(qū)創(chuàng)面。同時(shí)，股前外側(cè)皮神經(jīng)的帶入，有利于皮瓣感覺(jué)功能的重建。皮瓣移植至足底后可恢復(fù)部分足底感覺(jué)功能，可有效的避免愈合后足底出現(xiàn)破潰，或被燙傷、凍傷的可能。本組患者皮瓣生長(zhǎng)良好，恢復(fù)部分感覺(jué)，可耐受行走。最長(zhǎng)隨訪(fǎng)12個(gè)月，除稍顯臃腫外，無(wú)皮膚破潰出現(xiàn)。但是除健側(cè)足外，身體其余部位組織都沒(méi)有類(lèi)似于足底皮膚這種擁有較厚的角質(zhì)層以及皮下特有的“皮膚連接”結(jié)構(gòu)，因此皮瓣移植能夠重建足底的厚度、感覺(jué)，但仍不能解決在行走時(shí)的“打滑現(xiàn)象”。雖然目前已有學(xué)者在嘗試通過(guò)利用組織工程技術(shù)來(lái)培育及構(gòu)建足底皮膚及皮下組織，但目前仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，距離臨床應(yīng)用階段還有很大一段距離，還需要更多的學(xué)者地不懈努力。

3.3注意事項(xiàng)

（1）對(duì)于前足脫套性損傷，足背部撕脫的皮膚可考慮制成篩網(wǎng)狀全厚皮片回植，而足底部皮膚軟組織在徹底清創(chuàng)的同時(shí)盡量加以保留。VSD可有效的密閉創(chuàng)面、通暢引流，有利于術(shù)后感染的控制、減輕組織水腫及回植組織的成活。（2）皮瓣術(shù)前可應(yīng)用超聲多普勒血流儀檢查輔助判斷血管走行及穿支血管的位置可提高手術(shù)成功率，但不能完全對(duì)此依賴(lài)。術(shù)中仍需要術(shù)者的仔細(xì)觀(guān)察與解剖。必須在皮瓣主干血管及穿支血管確定后，再確定皮瓣的切取范圍。（3）唐舉玉等通過(guò)測(cè)量100例成年人的足底軟組織厚度與股前外側(cè)皮膚軟組織厚度，證實(shí)股前外側(cè)下1/3皮瓣厚度與第1、5跖骨頭區(qū)及足弓區(qū)軟組織厚度相近。因而本組皮瓣均設(shè)計(jì)在股前外側(cè)中、下段位置。切取后將皮瓣遠(yuǎn)端1，2覆蓋足底，近端1/2覆蓋足背部。優(yōu)先覆蓋前足負(fù)重區(qū)域，足內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)若無(wú)法被皮瓣覆蓋，則可選擇全厚皮片移植以閉合創(chuàng)面。（4）雖然解剖學(xué)研究表明股前外側(cè)皮瓣的穿支在穿出深筋膜后會(huì)發(fā)出淺筋膜支、真皮下血管網(wǎng)支及混合支三種分支。這三種分支可形成皮下血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)皮膚。因此為了避免術(shù)后皮瓣的臃腫，有的學(xué)者提出使用修薄型股前外側(cè)皮瓣來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。但此項(xiàng)手術(shù)操作要求更加精細(xì)，術(shù)后皮瓣血供不良的發(fā)生率更大。因而在本組研究中，雖然術(shù)后足背部稍顯臃腫，但為了手術(shù)的安全考慮，不建議一期行皮瓣修薄。而是術(shù)后根據(jù)皮瓣情況及患者的需求行二期皮瓣整形術(shù)。