崔長權(quán)　趙延慶　朱亞林　王偉　高富林

【摘要】 目的 研究應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。方法 39例老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者， 均采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療， 觀察其治療效果。

結(jié)果 39例患者均獲得了術(shù)后隨訪， 隨訪時(shí)間12～36個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間24個(gè)月。術(shù)后隨訪患者按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行療效評估：優(yōu)30例， 良7例， 可2例， 差0例， 優(yōu)良率94.9%。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著， 出血量少、創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合率高、患肢功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少， 是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較好的方法。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.23.016

Clinical study of PFNA internal fixation in the treatment of aged intertrochanteric fracture CUI Chang-quan， ZHAO Yan-qing， ZHU Ya-lin， et al. Department of Orthopaedics， Jiangsu Province Guannan County First Peoples Hospital， Lianyungang 222500， China

【Abstract】 Objective To study the treatment effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation in the treatment of aged intertrochanteric fracture. Methods A total of 39 aged intertrochanteric fracture patients all treated with PFNA internal fixation， and their treatment effect was observed. Results All the 39 patients were followed up for 12～36 months， with an average of 24 months. According to the Harris hip function score， there were 30 excellent cases， 7 good cases， 2 moderate cases， and 0 poor case， with excellent-good rate as 94.9%. Conclusion PFNA internal fixation in treating aged femoral intertrochanteric fractures provide remarkable effect of less bleeding， less trauma， internal fixation stability， short operation time， high rate of fracture healing， quick limb function recovery and less complications. So it is an effective method in the treatment of aged intertrochanteric fracture in current.

【Key words】 Proximal femoral nail anti-rotation； Aged intertrochanteric fracture； Internal fixation

目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)， 由于老齡患者對意外事件綜合反應(yīng)能力差， 創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率逐年增多。其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老齡患者常見的骨折類型之一[1， 2]， 由于老齡患者多伴發(fā)骨質(zhì)疏松及內(nèi)科疾病， 如高血壓、糖尿病、腦梗死等， 而保守治療臥床時(shí)間長， 患者生活質(zhì)量明顯下降， 肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等臥床并發(fā)癥多、死亡率高。為避免以上并發(fā)癥發(fā)生， 使患者能早期下床功能鍛煉、提高生活質(zhì)量、減少臥床并發(fā)癥、降低死亡率， 目前大多建議手術(shù)治療。內(nèi)固定方式多種多樣， 自2012年1月以來作者采用PFNA內(nèi)固定治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折39例， 臨床效果非常滿意， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2016年1月收治的39例

老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者， 均為閉合性骨折、單側(cè)髖。其中男21例， 女18例；年齡60～95歲， 平均年齡76歲。致傷原因：車禍傷9例， 跌傷27例， 墜落傷3例， 伴發(fā)內(nèi)科疾病18例， 伴發(fā)多處傷9例。所有患者按照改良Evans標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅱ型9例， Ⅲ型18例， Ⅳ型 8例， Ⅴ型4例。

1. 2 手術(shù)方法 按照麻醉師建議， 11例患者采用全身麻醉（全麻）插管， 28例患者采用硬膜外麻醉， 體位采用仰臥位， 患側(cè)臀部墊高約15°， 雙下肢固定于牽引手術(shù)臺上， 健側(cè)盡量外展、患側(cè)中立位略內(nèi)收， 牽引床閉合復(fù)位骨折， C臂機(jī)正側(cè)位透視下示骨折復(fù)位滿意（如復(fù)位困難， 可小切口開放復(fù)位）后， 在距股骨大轉(zhuǎn)子頭側(cè)約2.0 cm處向上切開長約4.0 cm

縱行切口， 逐層切開直達(dá)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)， 用手指觸摸確認(rèn)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)， 取其前內(nèi)側(cè)約0.5 cm處為進(jìn)釘點(diǎn)， 開口器開口， 沿開口器置入導(dǎo)針， C臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)， 且進(jìn)釘點(diǎn)位置滿意， 取出開口器， 沿導(dǎo)針套入軟組織保護(hù)套， 軟鉆依次擴(kuò)髓至合適直徑， 粗鉆擴(kuò)大尾端， 選擇合適長度及直徑PFNA主釘（華森公司產(chǎn)品）安裝固定架， 沿導(dǎo)針用手緩慢將主釘插入髓腔， 調(diào)整主釘前傾角約15°， 拔除導(dǎo)針， 在近端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下向頭頸內(nèi)鉆入1枚螺旋刀片導(dǎo)針， C臂機(jī)透視下確保導(dǎo)針正位位于股骨頭頸中下1/3處、側(cè)位位于股骨頭頸正中位置處、導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm

處， 測深， 擴(kuò)皮質(zhì)， 擴(kuò)頭頸， 螺旋刀片解鎖后打入股骨頭頸， 再次C臂機(jī)透視下確保螺旋刀片位置滿意后， 在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下置入1枚鎖釘交鎖股骨干， 旋入主釘尾帽， 對大轉(zhuǎn)子骨折、移位不明顯、骨折塊小者無需處理， 對大轉(zhuǎn)子骨折移位明顯、骨折塊大者可視具體情況切開復(fù)位后張力帶鋼絲或絲線縫合簡單固定， 沖洗縫合切口， 視情況放置引流。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染至術(shù)后24 h， 術(shù)后第2天開始連續(xù)低分子肝素鈣抗凝7～10 d、抗骨質(zhì)疏松藥物等應(yīng)用。術(shù)后1～3 d開始臥床練習(xí)屈膝、屈髖、股四頭肌舒縮活動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)， 4～6周后開始扶雙拐下地鍛煉， 根據(jù)復(fù)查X線片骨折愈合情況及臨床檢查情況決定負(fù)重程度及何時(shí)脫拐， 合并大小轉(zhuǎn)子骨折者及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者應(yīng)延長負(fù)重時(shí)間。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效評定指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)。觀察術(shù)后有無壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺部感染等臥床并發(fā)癥， 以及切口有無感染、髖關(guān)節(jié)有無內(nèi)翻、內(nèi)固定有無斷裂、松動(dòng)、退釘?shù)炔l(fā)癥。依據(jù)AO骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)骨折臨床愈合時(shí)間及影像學(xué)愈合時(shí)間， 并進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)功能評分 [3]，

包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。<70分為差， 70～79分為可， 80～89分為良， 90～100分為優(yōu)， 滿分100分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組39例患者均獲得了術(shù)后隨訪， 隨訪時(shí)間12～36個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間24個(gè)月。術(shù)后X線片提示骨折解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位， 39例患者骨折均愈合良好， 骨折愈合時(shí)間45～120 d， 平均骨折愈合時(shí)間50 d。出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻3例， 異位骨化2例。3例輕度髖內(nèi)翻考慮系患者90歲， 高齡， 重度骨質(zhì)疏松， 且未遵醫(yī)囑過早下床負(fù)重所致；術(shù)后無內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)、肺部感染、深靜脈血栓形成、切口感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥。切口長度4～5 cm， 平均切口長度3.5 cm， 手術(shù)時(shí)間50～90 min， 平均手術(shù)時(shí)間60 min，

術(shù)中X線透視次數(shù)10～25次， 平均18次， 術(shù)中出血量40～150 ml，

平均術(shù)中出血量90 ml。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后隨訪情況：優(yōu)30例， 良7例， 可2例， 差0例， 優(yōu)良率94.9%。

3 討論

由于股骨轉(zhuǎn)子部血供豐富， 大多數(shù)患者骨折后能夠達(dá)到骨性愈合， 非手術(shù)治療大部分骨折雖可愈合良好， 但由于非手術(shù)治療需長期臥床， 患處制動(dòng)， 加上患者高齡， 肺部感染、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等臥床并發(fā)癥常見， 嚴(yán)重者肺栓塞等， 病死率達(dá)15%～20%[4]。所以保守治療只適于患者基礎(chǔ)條件差， 不能耐受麻醉及手術(shù)的患者。如果患者骨折前患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)可， 肌力可， 生活能自理， 應(yīng)首先采用手術(shù)內(nèi)固定治療， 以利于患者能夠術(shù)后肢體早期鍛煉， 避免臥床并發(fā)癥及降低死亡率。

目前手術(shù)內(nèi)固定治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折技術(shù)已經(jīng)成熟， 手術(shù)并發(fā)癥亦顯著減少， 成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法， Bergeron等[5]研究表明所有老年髖部骨折患者均應(yīng)采用手術(shù)治療， 幾乎所有患者都能從手術(shù)中獲益， 并康復(fù)出院。目前最常見的治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式主要有偏心性內(nèi)固定系統(tǒng)和中心性內(nèi)固定系統(tǒng)， 采用何種方式內(nèi)固定， 各有不同觀點(diǎn)。目前常用的內(nèi)固定系統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘 （DHS）屬于偏心內(nèi)固定系統(tǒng)之一， 由于DHS為髓外固定， 患肢負(fù)重時(shí)折彎力臂較長， 鋼板需要對抗較大折彎負(fù)荷， 尤其在患者伴有小粗隆骨折， 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)及骨質(zhì)疏松者， 易出現(xiàn)鋼板彎曲、折斷、股骨頭切割、退釘， 手術(shù)時(shí)間長， 術(shù)中出血量多， 手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)后髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及無法早期進(jìn)行功能鍛煉等不足[6]， 很多術(shù)者已摒棄不用。而股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、PFNA、重建釘和Gamma釘?shù)葹樗鑳?nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)， 屬中心性固定， 因其在患肢負(fù)重時(shí)折彎力臂短， 抗剪切力強(qiáng)， 且手術(shù)切口短、不暴露骨折端、創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短， 并可早期負(fù)重鍛煉， 因此， 隨著手術(shù)操作技術(shù)的日趨成熟， 中心性內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折、特別是不穩(wěn)定型骨折的主要治療手段[7]。由于Gamma釘?shù)膬?nèi)植物遠(yuǎn)端股骨干骨折并發(fā)癥常見， 抗旋轉(zhuǎn)功能較差， 而近端股骨釘PFN雖然克服了Gamma釘?shù)牟蛔鉡8]， 但其主釘為實(shí)心， 操作難度大、要求高， 故現(xiàn)已基本不用， 重建釘因近端2個(gè)釘子較小， 對老年骨質(zhì)疏松癥患者把持力較小， 適用于年輕骨質(zhì)較好的患者。

PFNA是改良的PFN系統(tǒng)， 一方面繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)， 生物力學(xué)特點(diǎn)相同， 另一方面在其設(shè)計(jì)上即有所改進(jìn)， 使操作更簡單、固定更有效：①PFNA采用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了PFN的2枚螺釘固定， 因其只需打入1枚螺旋刀片， 適用于股骨頸較細(xì)患者， 且減少了手術(shù)步驟， 操作簡單易行；②螺旋刀片解鎖后在打入時(shí)自旋進(jìn)入股骨頸， 填壓骨質(zhì)， 刀片與骨質(zhì)接觸面積大， 且其芯直徑逐漸增加， 從而確保最大限度的骨質(zhì)填壓及與股骨頸的錨合力， 刀片打入鎖定后即不能旋轉(zhuǎn)， 與骨質(zhì)錨合緊密， 不易松動(dòng)退出， 尤其適用于骨質(zhì)疏松患者及不穩(wěn)定骨折患者， 亦適用于股骨外側(cè)皮質(zhì)骨折患者， 其抗松動(dòng)、退釘， 抗旋轉(zhuǎn)， 抗內(nèi)翻能力均有所增強(qiáng)， 有利于患者早期下床活動(dòng)， 減少臥床并發(fā)癥；③PFNA較PFN有以下改進(jìn)：a.主釘由實(shí)心改為空心， 只需先開一小口， 待置入導(dǎo)針透視其進(jìn)釘點(diǎn)位置滿意后再擴(kuò)髓， 如果進(jìn)釘點(diǎn)位置不滿意可以重新開口， 避免了PFN進(jìn)釘點(diǎn)位置不滿意時(shí)不易改道導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心及骨折移位， 進(jìn)而導(dǎo)致主釘插入困難， 甚至遠(yuǎn)端變形以致遠(yuǎn)端鎖釘困難；b.PFNA遠(yuǎn)端只有1個(gè)鎖定孔， 可根據(jù)情況選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定；c.主釘遠(yuǎn)端有凹槽和錐形設(shè)計(jì)， 使操作時(shí)插入方便并降低了應(yīng)力集中， 從而避免了斷釘和主釘遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率；④主釘具有6°外偏角， 方便從大轉(zhuǎn)子尖部插入髓腔， 使操作簡單易行， 尤其適用于肥胖患者， 而既往的中心性內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)釘點(diǎn)較偏內(nèi)， 操作難度大， 尤其不適于肥胖患者， 且術(shù)中出血量較多， 手術(shù)時(shí)間較長， 操作不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)源性骨折時(shí)有發(fā)生， 不利于老齡患者。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示， 股骨近端髓內(nèi)釘能夠在較短的手術(shù)時(shí)間和較少的術(shù)中X線透視次數(shù)的基礎(chǔ)上獲得與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的高骨折愈合率和低并發(fā)癥發(fā)生率的臨床效果[9]。此外， PFNA的內(nèi)固定作用穩(wěn)定可靠， 不必重建內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)， 更適用于不穩(wěn)定骨折的老齡患者， 亦適用于股骨粗隆下骨折患者。值得注意的如下：①老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折此類患者高齡， 往往伴有骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)科合并癥， 因此術(shù)前必須周密準(zhǔn)備， 患者入院即給予低分子肝素鈣抗凝， 術(shù)前1 d停用， 入院后通過心電圖、胸片、心臟彩超、血?dú)夥治?、下肢血管多普勒彩色超聲等全面體檢， 評估患者重要臟器的功能狀態(tài)， 預(yù)測手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)， 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診， 積極治療伴發(fā)病， 提高手術(shù)耐受力。術(shù)中盡量減少組織創(chuàng)傷， 減少出血量， 縮短手術(shù)時(shí)間， 術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測生命體征， 發(fā)現(xiàn)異常， 及時(shí)處理， 確保圍手術(shù)期安全[10]。②盡量在骨科專用牽引床上操作， C臂機(jī)下骨折復(fù)位滿意后再開口置入導(dǎo)針， 復(fù)位困難時(shí)可小切口開放復(fù)位， 置入導(dǎo)針后C臂機(jī)下示導(dǎo)針位置滿意后再擴(kuò)髓， 進(jìn)釘后調(diào)整好15°左右股骨頸前傾角。③對合并大小轉(zhuǎn)子骨折或嚴(yán)重粉碎骨折者， 應(yīng)輕柔近端擴(kuò)髓， 以免造成骨折塊分離移位。④擴(kuò)髓型號逐級遞增直至合適直徑， 避免跨級擴(kuò)髓。⑤插入主釘時(shí)應(yīng)用手緩慢旋轉(zhuǎn)插入， 切忌不能錘擊敲入， 不然易導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端處股骨骨折及髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端可能變形造成遠(yuǎn)端鎖釘困難等并發(fā)癥。⑥術(shù)中螺旋刀片進(jìn)入股骨頭頸的理想深度和位置標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是[11]：釘尖達(dá)到股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1.0 cm， 正位片螺旋刀片位于股骨頸的中下1/3交界處， 側(cè)位片位于股骨頸正中。此外擴(kuò)孔深度應(yīng)小于螺釘長度0.5～1.0 cm， 測量擬用螺旋刀片長度盡量準(zhǔn)確， 避免由于螺旋刀片長度不合適而更換刀片操作， 盡最大可能增加螺旋刀片的把持力。⑦PFNA的并發(fā)癥包括：股骨頭切割、斷釘、退釘、切口感染、股骨骨折、髖內(nèi)翻等， 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后要跟患者溝通好并有一定的防范預(yù)案。

綜上所述， PFNA在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果顯著， 手術(shù)切口小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)少， 內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)、并發(fā)癥少、骨折愈合快、患肢功能恢復(fù)快， 是目前治療老齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較滿意的內(nèi)固定方法。

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[收稿日期：2017-04-24]