蔣煜青+黃健+梁傳興+賴兵

【摘要】 目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）結(jié)合快速康復(fù)外科（FTS）理念治療老年股骨頸骨折的臨床效果。方法 107例行THA治療的老年股骨頸骨折患者， 根據(jù)干預(yù)方式不同分為FTS組（55例）和對(duì)照組（52例）， 對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)圍術(shù)期處理方案， FTS組采用FTS圍術(shù)期處理方案， 觀察治療效果。結(jié)果 FTS組術(shù)后初次下床行走時(shí)間（33.3±8.1）h早于對(duì)照組的（56.2±8.2）h ， 術(shù)后住院時(shí)間（7.5±1.2）d少于對(duì)照組（11.7±1.5）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FTS組術(shù)后3 d、術(shù)后1周視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FTS組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FTS組并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（2/55）， 與對(duì)照組的9.6%（5/52）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 THA結(jié)合FTS理念治療老年股骨頸骨折安全有效， 能夠加速患者康復(fù)， 不增加并發(fā)癥的發(fā)生， 提高了臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年人；股骨頸骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.006

Total hip arthroplasty combined with fast track surgery concept in the treatment of senile femoral neck fracture JIANG Yu-qing， HUANG Jian， LIANG Chuan-xing， et al. Department of Joint Surgery， Meizhou Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University/Guangdong Meizhou City Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by total hip arthroplasty （THA） combined with fast track surgery （FTS） concept in the treatment of senile femoral neck fracture. Methods A total of 107 senile femoral neck fracture patients receiving THA for treatment were divided by different intervention measures into FTS group （55 cases） and control group （52 cases）. The control group received conventional perioperative treatment scheme， and FTS group received perioperative FTS treatment scheme. Their curative effects were all observed. Results FTS group had earlier off-bed walk time as （33.3±8.1） h than （56.2±8.2） h in the control group， and it had shorter postoperative stay time as （7.5±1.2） d than （11.7±1.5） d in the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. FTS group had all lower visual analogue scale （VAS） scores in postoperative 3 d and 1 week than the control group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）. FTS group had better Harris scores in postoperative 1 week and 1 month than the control group， and their differences all had statistical significance （P<0.05）， while there was no statistically significant difference of Harris score in postoperative 6 months between the two groups （P>0.05）. FTS group had incidence of complications as 3.6% （2/55）， which was 9.6% （5/52）， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Combination of THA and FTS concept shows safety and effectiveness in treating senile femoral neck fracture. This method can accelerate rehabilitation in patients without increased complications， along with improved clinical effect.

【Key words】 Fast track surgery； Total hip arthroplasty； Senile； Femoral neck fracture

股骨頸骨折是老年人常見的低能量損傷， 骨折后易發(fā)生骨不連、股骨頭壞死， 預(yù)后較差。THA能夠盡快恢復(fù)患肢功能， 可提高老年人的生活質(zhì)量 [1]。但老年患者THA圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高， 尤其是術(shù)前合并其他系統(tǒng)疾患的患者[2]。自2014年1月～2015年12月， 作者將FTS理念運(yùn)用于行THA治療的老年股骨頸骨折患者， 以評(píng)估其臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究項(xiàng)目通過中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院（梅州市人民醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2014年1月～2015年12月住院治療的107例行THA治療的老年股骨頸骨折患者， 男48例（44.9%， 48/107）， 女59例（55.1%， 59/107）；年齡60～91歲， 平均年齡（72.9±7.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②股骨頸骨折診斷明確， 符合THA的適應(yīng)證；③按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesiologists， ASA）分級(jí)1～3級(jí)；④首次接受單側(cè)THA的患者；⑤患者均接受各自治療方案， 愿意配合觀察、定期復(fù)查， 并于治療前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心血管疾病者；②ASA分級(jí)>3級(jí)；③術(shù)前有凝血功能障礙， 下肢靜脈血栓形成患者；④局部存在感染灶者或存在影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定的其他疾??；

⑤有精神疾病者。根據(jù)干預(yù)方式不同分為FTS組（55例）和對(duì)照組（52例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 手術(shù)治療方法 入院后所有患者完成入院常規(guī)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、相關(guān)內(nèi)科、營養(yǎng)科、麻醉科會(huì)診， 明確診斷、對(duì)癥處理至手術(shù)時(shí)機(jī)成熟， 排除手術(shù)禁忌證。進(jìn)行手術(shù)治療， 所有THA手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)生主刀完成， 手術(shù)采用后外側(cè)切口， 手術(shù)假體均采用生物型固定人工全髖關(guān)節(jié)假體， 假體選用Zimme或Smith nephew髖關(guān)節(jié)假體。兩組患者采用統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)， 即切口愈合正常， 口服止痛效果滿意， 有或無助步器協(xié)助下安全行走， 知道并且能夠進(jìn)行正確的功能鍛煉， 生活基本自理， 愿意并且接受出院。

1. 3 圍手術(shù)期處理方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)常規(guī)圍術(shù)期處理方案。FTS組采用FTS圍術(shù)期處理方案， 主要措施有：①健康宣教， 增加心理輔導(dǎo)及心肺功能鍛煉指導(dǎo)， 利用小冊子、多媒體等圖文并茂的方式， 詳細(xì)介紹快速康復(fù)外科理念及全流程， 手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)， 術(shù)后的注意事項(xiàng)。②營養(yǎng)支持， 入院后即予高蛋白食物攝入， 請營養(yǎng)科會(huì)診配置營養(yǎng)餐， 必要時(shí)使用助消化藥物及輸注白蛋白。③血液管理， 血紅蛋白（Hb）<80 g/L時(shí)行紅細(xì)胞輸注；當(dāng)80 g/L≤Hb<130 g/L， 行重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合蔗糖鐵應(yīng)用， 具體為術(shù)前3 d開始應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素150 IU/kg術(shù)后出院（3～7 d）；靜脈補(bǔ)充蔗糖鐵100 mg每周3次；術(shù)中常規(guī)使用止血藥， 切開皮膚前10 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注， 關(guān)閉切口時(shí)氨甲環(huán)酸1～2 g局部應(yīng)用。④鎮(zhèn)痛及麻醉管理， 采用超前鎮(zhèn)痛， 術(shù)前3 d選擇口服塞來昔布；術(shù)中選用椎管內(nèi)麻醉， 控制性降壓；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案。⑤減輕外科應(yīng)激管理， 術(shù)前禁飲2 h， 禁食6 h；術(shù)中及術(shù)后第1天分別單次應(yīng)用地塞米松10 mg；短效胰島素5 U；控制術(shù)后液體輸入量。⑥導(dǎo)管管理， 術(shù)前常規(guī)不留置尿管；術(shù)后盡早去除引流管及其他各種導(dǎo)管（其中引流管待術(shù)后切口引流量<50 ml/12 h后拔管， 多24 h內(nèi)）。⑦抗凝藥物， 口服利伐沙班10 mg/d至術(shù)后功能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則停止使用。⑧功能鍛煉， 術(shù)后6 h開始鍛煉， 術(shù)后第1天引流管拔除后則試行床邊坐位過渡至下地站立， 如無不適后即在助步器協(xié)助下下床活動(dòng)。

1. 4 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)后初次下床行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；分別于術(shù)后3 d、術(shù)后1周采用VAS評(píng)分評(píng)估術(shù)后疼痛程度；術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查時(shí)采用Harris評(píng)分評(píng)定患者髖關(guān)節(jié)功能， 另記錄患者并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后結(jié)果 FTS組術(shù)后初次下床行走時(shí)間（33.3±8.1）h早于對(duì)照組的（56.2±8.2）h ， 術(shù)后住院時(shí)間（7.5±1.2）d少于對(duì)照組（11.7±1.5）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FTS組術(shù)后3 d、術(shù)后1周VAS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FTS組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 并發(fā)癥及不良事件情況 FTS組和對(duì)照組各有1例患者出現(xiàn)切口淺表感染， 無切口深部感染發(fā)生；FTS組1例并發(fā)肺部感染， 對(duì)照組2例并發(fā)肺部感染、1例尿路感染；對(duì)照組1例術(shù)后1周出現(xiàn)癥狀性深靜脈血栓形成， FTS組無血栓相關(guān)事件發(fā)生。FTS組并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（2/55）， 與對(duì)照組的9.6%（5/52）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.56， P>0.05）。對(duì)照組無再手術(shù)事件發(fā)生， FTS組有1例術(shù)后2個(gè)月如廁摔倒致髖關(guān)節(jié)后脫位。

3 討論

FTS理念強(qiáng)調(diào)外科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、護(hù)理等多學(xué)科的共同協(xié)作， 與常規(guī)圍手術(shù)期處理方法相比， 可以達(dá)到抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)臟器和肢體功能恢復(fù)、提高生活質(zhì)量等目的。目前FTS在關(guān)節(jié)外科已逐步開展， 國內(nèi)近期也制定出臺(tái)了髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)的圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)[3]， 以供臨床參考和應(yīng)用。

FTS有嚴(yán)格的臨床路徑來保證其實(shí)施， 最關(guān)鍵的3個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)是優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期離床活動(dòng)及促進(jìn)功能的恢復(fù)。其中減輕外科應(yīng)激管理及圍手術(shù)期血液管理、鎮(zhèn)痛更是關(guān)系到術(shù)后恢復(fù)的重點(diǎn)。①小劑量糖皮質(zhì)激素能明顯提高患者的手術(shù)耐受力， 減輕術(shù)后惡心。王光達(dá)等[4]研究也表明高齡關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素， 可顯著降低不良事件發(fā)生率， 提高圍手術(shù)期安全性， 并未增加應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥。本研究中FTS組患者應(yīng)用10 mg地塞米松， 效果滿意。②THA作為擇期手術(shù)， 存在大量失血和異體輸血率較高的血液管理問題。國內(nèi)有項(xiàng)目組[3]對(duì)20308例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者統(tǒng)計(jì)表明， THA術(shù)前貧血發(fā)生率為26.1%， 術(shù)后貧血發(fā)生率為89.1%。Hart等[5]分析了2011年美國骨科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)， 9362例初次單側(cè)THA患者接受異體輸血者占22.2%。王百盛等[6]研究表明聯(lián)合應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素與蔗糖鐵治療THA圍術(shù)期貧血， 既能避免異體輸血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)， 又能緩解目前用血緊張狀態(tài)。本研究在保證患者手術(shù)安全的前提下， FTS組應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合蔗糖鐵， 調(diào)動(dòng)患者自身造血潛能， 有效改善了THA患者圍術(shù)期的貧血狀態(tài)， 加速了術(shù)后康復(fù)。③圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛措施是關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)過程中至關(guān)重要的， 采取多模式鎮(zhèn)痛， 超前鎮(zhèn)痛等措施， 可使患者疼痛的閾值增高， 在相對(duì)無痛的狀態(tài)下可增加患者快速康復(fù)的依從性， 從而會(huì)使患者更早更快地減少鎮(zhèn)痛藥物使用的頻率和量[7]。本研究中， FTS組術(shù)后初次下床行走時(shí)間（33.3±8.1）h早于對(duì)照組的（56.2±8.2）h ， 術(shù)后住院時(shí)間（7.5±1.2）d少于對(duì)照組（11.7±1.5）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FTS組術(shù)后3 d、術(shù)后1周VAS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FTS組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 但兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， THA結(jié)合快速康復(fù)外科理念治療老年股骨頸骨折安全有效， 術(shù)后可早期下地， 能夠加速患者早期康復(fù)， 縮短患者術(shù)后住院時(shí)間， 不增加并發(fā)癥的發(fā)生， 提高了臨床療效。

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