張海龍++王紹輝++李蕊++張宏軍

【摘 要】目的：觀察加味桃紅四物湯聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床療效。方法：將78例初次接受單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者隨機分為治療組38例和對照組40例。治療組從術(shù)前1 d開始口服加味桃紅四物湯（每次150 mL，每日2次），聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣皮下注射（1/2正常劑量，每日1次）；對照組從術(shù)前1 d開始低分子肝素鈣皮下注射（正常劑量，每日1次）。均持續(xù)至術(shù)后第14天。術(shù)后第14天檢測患者外周血凝血功能、血小板計數(shù)，常規(guī)行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。記錄患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生情況及治療期間不良反應發(fā)生情況。結(jié)果：治療組發(fā)生下肢深靜脈血栓2例，對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓4例，2組發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義

（P > 0.05）。2組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與對照組比較，治療組術(shù)中出血少、輸血少、下床時間早（P < 0.05）。2組患者患肢大腿腫脹程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但治療組較對照組腫脹輕。2組患者術(shù)后第14天凝血酶原時間、血小板計數(shù)、血漿D-二聚體比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與對照組比較，治療組活化部分凝血活酶時間延長，差異有統(tǒng)計學意義

（P < 0.05）。結(jié)論：運用加味桃紅四物湯聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣能減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后低分子肝素鈣用量，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓；加味桃紅四物湯；低分子肝素鈣

Clinical Observation on Modified Taohong Siwu Tang（加味桃紅四物湯）Reducing the Amount of Low Molecular Heparin Calcium after Total Hip Arthroplasty

ZHANG Hai-long，WANG Shao-hui，LI Rui，ZHANG Hong-jun

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of modified Taohong Siwu Tang（加味桃紅四物湯）

combined with low dose of low molecular heparin calcium on the decrease of deep venous thrombosis formation in lower extremity after total hip arthroplasty.Methods：Seventy eight patients with initial total hip arthroplasty were randomly divided into a treatment group（38 cases）and a control group（40 cases）.One day before treatment，patients in the treatment group orally took Taohong Siwu Tang（150 mL each time and 2 times a day）and were given subcutaneous injections of low dose of low molecular heparin calcium（1/2 of the normal dose，once daily）；while the control group was only given subcutaneous injections of low molecular heparin calcium（normal dose，once daily）.All patients were treated till the fourteenth day after surgery.The blood coagulation function and platelet count were detected after fourteenth day of operation，and the color Doppler ultrasonography was performed in the patients for lower limb vein.The incidence of deep venous thrombosis of lower extremity after operation and the occurrence of adverse reactions during treatment were recorded.Results：Two cases of lower extremity deep vein thrombosis appeared in the treatment group，while 4 cases of that appeared in the control group，the difference between the two groups was not statistically significant（P > 0.05）.The difference between the operation time of the 2 groups was not statistically significant（P > 0.05）.Compared with the control group，the treatment group had less bleeding，less blood transfusion and early out-of-bed activity（P < 0.05）.There was no significant difference in the degree of swelling of the limbs between the 2 groups（P > 0.05），but the treatment group was more relieved than the control group.After the fourteenth day of operation，the differences between prothrombin time，platelet count and plasma D-dimer of the 2 groups had no statistically significant difference（P > 0.05）.Compared with the control group，the activated partial thromboplastin time of the treatment group prolonged，the difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Modified Taohong Siwu Tang combined with low dose of low molecular heparin calcium can decrease the amount of low molecular heparin calcium after total hip arthroplasty to reduce the incidence of postoperative deep venous thrombosis in lower extremity.

【Keywords】 total hip arthroplasty；deep venous thrombosis；modified Taohong Siwu Tang（加味桃紅四物湯）；low molecular heparin calcium

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[1-2]。目前，臨床普遍采取皮下注射低分子肝素預防DVT的發(fā)生[3]。在臨床中，長期使用低分子肝素會增加術(shù)中、術(shù)后出血風險，進而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，延長患者關(guān)節(jié)功能恢復時間。本試驗探究加味桃紅四物湯聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣能否減少THA術(shù)后低分子肝素鈣用量，降低THA術(shù)后DVT發(fā)生率?，F(xiàn)總結(jié)報告

如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年4月至2015年9月在河南省洛陽正骨醫(yī)院住院接受單側(cè)THA手術(shù)的患者78例（78髖），隨機分為治療組38例和對照組40例。治療組男21例，女17例；年齡45～70歲，中位數(shù)54.5歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～27.6 kg·m-2，中位數(shù)20.5 kg·m-2；致病原因：股骨頭缺血性壞死7例，股骨頸骨折13例，髖臼發(fā)育不良8例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎10例。對照組男24例，女16例；年齡46～70歲，中位數(shù)55歲；體質(zhì)量指數(shù)18.1～27.8 kg·m-2，中位數(shù)23.5 kg·m-2；致病原因：股骨頭缺血性壞死9例，股骨頸骨折15例，髖臼發(fā)育不良7例，骨關(guān)節(jié)炎9例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 ①因單側(cè)髖部疾病接受THA治療；②初次接受THA治療；③年齡 ≥ 60歲；④BMI < 28 kg·m-2；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①術(shù)前經(jīng)靜脈彩超證實患側(cè)已有DVT的患者；②合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病者；③術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能檢查異常，有出血傾向及凝血機制障礙者。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師使用同一種人工髖關(guān)節(jié)假體完成，手術(shù)均采用靜脈吸入復合麻醉，后外側(cè)入路方式。術(shù)后常規(guī)應用抗生素，同時進行規(guī)范的術(shù)后康復鍛煉。治療組從術(shù)前1 d開始口服加味桃紅四物湯（由河南省洛陽正骨醫(yī)院制劑室提供，藥物組成：黃芪30 g、桃仁18 g、紅花30 g、當歸15 g、川芎18 g、白芍15 g、熟地黃18 g）。每次150 mL，每日2次。

聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣皮下注射（河北常山生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H20063910），術(shù)后

6 h開始劑量為20 IU·kg-1，術(shù)后第4天起劑量改為

30 IU·kg-1，每日1次。對照組從術(shù)前1天開始低分子肝素鈣皮下注射，術(shù)后6 h開始劑量為

40 IU·kg-1，術(shù)后第4天起劑量改為60 IU·kg-1，每日1次。均持續(xù)至術(shù)后第14天。術(shù)后14 d出院后常規(guī)口服利伐沙班或阿司匹林腸溶片預

防DVT。

2.2 觀察指標

2.2.1 術(shù)中及術(shù)后觀察指標 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量及下床時間。

2.2.2 實驗室觀察指標 術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能及雙下肢靜脈彩超，術(shù)后第14天檢測血小板計數(shù)（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、血漿D-二聚體（D-D），及行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。

2.2.3 臨床觀察指標 測量術(shù)前及術(shù)后3，10，14 d

患肢髕骨上緣上15 cm肢體周徑，如發(fā)現(xiàn)腫脹較嚴重，患肢周徑超過健側(cè)2 cm，立即對癥處理?；贾珳y量值與健側(cè)進行對比，求差值，并進行統(tǒng)計學分析。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。2組患者性別、病因、療效的組間比較采用χ2檢驗，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、血小板計數(shù)及凝血功能的組間比較采用獨立樣本t檢驗，2組治療前后不同時點患肢大腿腫脹程度比較采用重復測量方差分析。檢驗水準為α = 0.05。

3 結(jié) 果

3.1 DVT發(fā)生例數(shù)比較 治療組發(fā)生DVT者2例，

分別為脛前靜脈血栓1例，腓靜脈血栓1例。對照組發(fā)生DVT者4例，分別為脛后靜脈血栓2例，腓靜脈血栓1例，肌間靜脈血栓1例。2組患者DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2 = 0.676，P = 0.362 > 0.05）。

3.2 2組術(shù)中及術(shù)后觀察指標比較 2組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療組術(shù)中出血少、輸血少、下床時間早，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

3.3 2組臨床指標比較 2組患者術(shù)前所測量患肢髕骨上緣上15 cm肢體周徑與健側(cè)比較、組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術(shù)后3，7，14 d

患肢均有不同程度增粗，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3.4 實驗室指標比較 2組患者術(shù)后第14天PT、PLT、D-D比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；與對照組比較，治療組APTT延長，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

DVT是指血流在下肢深靜脈腔管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導致血液回流障礙，是THA術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一。血液被激活的高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、靜脈血管壁的損傷是DVT發(fā)生3個必不可少的因素[4]。行THA的患者，手術(shù)前后患肢制動、長期臥床、關(guān)節(jié)疼痛等原因?qū)е虏荒芑虿辉钢鲃踊顒?，同時手術(shù)中肌肉、血管等組織受到各種物理、化學性損傷等也是導致DVT形成的重要因素。嚴重者可致下肢功能障礙或殘疾，甚至發(fā)生肺栓塞（PTE）[5]，危及生命。

目前，國內(nèi)外學者在積極尋找降低DVT發(fā)生率的方法，從而降低病殘率和繼發(fā)PTE后的病死率?？鼓委熓悄壳胺乐蜹HA術(shù)后DVT形成的首選方法[6]，國內(nèi)外學者將低分子肝素作為首選，且有良好的臨床療效[7]。但低分子肝素仍具有一系列局限性，如給藥不方便，易引起肝素誘導的血小板減少癥，長期應用有導致骨質(zhì)疏松的風險，長期抗凝治療需換用華法林，出院后患者依從性差等。低分子肝素通過選擇性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合[8]，滅活凝血因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅻ，抑制血小板聚集[9]，發(fā)揮抗血栓作用，對凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶有顯著的抑制作用，因而對凝血功能影響明顯，增加了出血風險[10]。

中醫(yī)學認為，DVT屬股腫、脈痹，其形成基礎(chǔ)是氣虛血瘀，血虛為標，氣虛為本，故補氣活血是治療本病的核心。加味桃紅四物湯中重用黃芪補氣行血生血，桃仁、紅花活血祛瘀，當歸補血活血，川芎活血行氣，熟地黃滋陰養(yǎng)血填精，白芍補血斂陰和營。七味藥合用，共奏補氣生血、活血行血之功效。有研究表明，桃紅四物湯能有效預防THA術(shù)后DVT的發(fā)生[11]。

本研究表明，運用加味桃紅四物湯聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣防治THA術(shù)后DVT與正常劑量低分子肝素鈣療效相當，說明其能減少THA術(shù)后低分子肝素鈣用量，降低THA術(shù)后DVT發(fā)生率。但由于本研究樣本量偏小，若推廣加味桃紅四物湯聯(lián)合低劑量低分子肝素鈣減少THA術(shù)后DVT形成，仍需進行多中心、大樣本、隨機對照研究。

5 參考文獻

[1] Heit JA，OFallon WM，Petterson TM，et al.Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism： a population-based study[J].Arch Intern Med，2002，162（11）：1245-1248.

[2] Anderson FA Jr，Spencer FA.Risk factors for venous thromboembolism[J].Circulation，2003，107（23 Suppl 1）：9-16.

[3] 朱英杰，張曉東，王會超，等.補中益氣湯配合低分子肝素鈣預防髖部術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果及安全性研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（1）：31-34.

[4] Rathbun S.Cardiology patient pages.The Surgeon General′s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation，2009，119（15）：e480-482.

[5] 蔣鵬，劉建龍，賈偉，等.骨科患者下肢深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞誘因分析[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（45）：3224-3226.

[6] 中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.

[7] 張曉東，劉立云，邢慶勝，等.補中益氣湯聯(lián)合不同劑量低分子肝素鈣在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成預防中的應用研究[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（5）：18-21.

[8] Lieberman JR，Pensak MJ.Prevention of venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty[J].

J Bone Joint Surg Am，2013，95（19）：1801-1811.

[9] Weitz JI，Hirsh J，Samama MM.New antithrombotic drugs：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）[J].Chest，2008，133（6 Suppl）：234S-256S.

[10] 馬衛(wèi)華，張樹棟，慕宏杰，等.低分子肝素使用時機對關(guān)節(jié)置換手術(shù)失血量和DVT發(fā)生率的影響[J].中華骨科雜志，2008，28（10）：833-837.

[11] 司文騰，白玉，鄒士平，等.桃紅四物湯配合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療瘀血痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎屈膝畸形患者30例[J].風濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（3）：35-37.

收稿日期：2016-07-18；修回日期：2016-08-15