李江興

【摘要】 目的：分析交鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性脛骨骨折的臨床效果。方法：選取2012年8月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的92例開(kāi)放性脛骨骨折患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組兩組，各組46例患者，對(duì)照組采用鋼板固定治療，治療組采用交鎖髓內(nèi)釘治療，比較兩組治療效果和術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療組的優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：交鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性脛骨骨折效果顯著，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折快速愈合，值得臨床借鑒和深度推廣。

【關(guān)鍵詞】 開(kāi)放性脛骨骨折； 交鎖髓內(nèi)釘； 臨床效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.079 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）14-0140-02

開(kāi)放性脛骨骨折是臨床骨科常見(jiàn)骨折類(lèi)型，近年來(lái)飛速發(fā)展的交通事業(yè)和高層建筑等，導(dǎo)致該類(lèi)患者的發(fā)病率逐年升高，其對(duì)患者身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)了巨大的影響。大多數(shù)開(kāi)放性脛骨骨折患者都會(huì)伴隨傷口深部感染和骨移位的現(xiàn)象，臨床骨科治療的關(guān)鍵是保證骨折端穩(wěn)定性的同時(shí)進(jìn)一步降低開(kāi)放性傷口的感染率[1]。以往臨床主要采用外固定支架和加壓鋼板等方式進(jìn)行治療，但上述治療方案容易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至?xí)黾踊斡吓c深部感染的危險(xiǎn)性。交鎖髓內(nèi)釘具有適應(yīng)證廣泛、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、固定效果好等優(yōu)點(diǎn)，其在開(kāi)放性脛骨骨折治療中的優(yōu)勢(shì)尤為突出[2]。本文選取2012年8月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的92例開(kāi)放性脛骨骨折患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將治療效果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月-2016年2月筆者所在醫(yī)院收治的92例開(kāi)放性脛骨骨折患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組兩組，各組46例患者。對(duì)照組男20例，女26例，患者年齡20～57歲，平均（36.2±3.4）歲。重物砸傷5例，交通事故傷28例，高空墜落傷14例，其他2例。骨折Gustilo分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。治療組男22例，女24例，患者年齡21～56歲，平均（35.5±3.2）歲。其中重物砸傷6例，交通事故傷25例，高空墜落傷11例，其他4例。骨折Gustilo分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型16例，Ⅲ型5例。兩組患者的基線資料統(tǒng)計(jì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用鋼板固定治療，操作步驟：對(duì)骨折部位進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，復(fù)位原開(kāi)放傷口，借助CP機(jī)透視后使骨折復(fù)位，對(duì)軟組織皮膚創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，明確骨折程度，選擇適宜的鎖定板對(duì)骨折遠(yuǎn)端予以固定，分別將3～4枚鎖定釘擰入骨折端內(nèi)側(cè)，鋼板要與皮膚之間保持1 cm的距離，在創(chuàng)口和釘?shù)揽诟采w碘伏輔料，術(shù)后予以7～10 d的抗生素治療，通過(guò)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)的方式，確定相應(yīng)的抗生素，以防術(shù)后感染。

治療組采用交鎖髓內(nèi)釘治療，操作步驟：選擇連續(xù)硬模外麻醉，手術(shù)開(kāi)始后滴注抗生素，進(jìn)行徹底清創(chuàng)。髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別需要保持屈曲45°和90°的狀態(tài)，在膝關(guān)節(jié)正中處作縱行切口，向外牽開(kāi)髕韌帶，在脛骨平臺(tái)下10 mm處正中略微偏內(nèi)側(cè)、髕韌帶止點(diǎn)上方位置以開(kāi)口器作開(kāi)口，將圓頭導(dǎo)針插入髓腔中，使其直接經(jīng)過(guò)骨折部位，抵達(dá)踝上2 cm處即可，進(jìn)行充分?jǐn)U髓后，置入髓內(nèi)釘，然后在近側(cè)安裝鎖釘后，對(duì)主釘進(jìn)行回敲，以便為骨折端加壓奠定基礎(chǔ)，最后僅在一側(cè)安裝鎖釘即可，無(wú)需任何外固定操作。術(shù)后指導(dǎo)患者在病情允許的情況下進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，以促使橫斷骨折更加穩(wěn)定，術(shù)后2周內(nèi)可在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行完全負(fù)重；囑不穩(wěn)定骨折患者進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練即可，6～8周進(jìn)行X線檢測(cè)，待確定形成一定量骨痂、骨折線模糊之后允許患者逐漸進(jìn)行完全負(fù)重；對(duì)于8～10周依然無(wú)明顯骨痂者，可拆除最遠(yuǎn)一側(cè)的骨折端鎖釘，以加快骨折愈合。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)

4～10周內(nèi)骨愈合，局部壓痛、縱向叩擊痛全部消失，骨折恢復(fù)正常解剖位，恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，未見(jiàn)局部異?；顒?dòng)現(xiàn)象出現(xiàn)為優(yōu)；10～14周內(nèi)骨愈合，骨折端穩(wěn)定性良好，切口為一期愈合，基本恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)功能，患肢有力為良；切口出現(xiàn)延期愈合的現(xiàn)象，骨折部位和解剖對(duì)位比較接近，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不佳，患肢完全無(wú)力為中。（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%=優(yōu)良率[3]。術(shù)后對(duì)兩組患者有無(wú)皮緣壞死、關(guān)節(jié)障礙、骨折愈合延遲等并發(fā)癥進(jìn)行觀察和記錄，并予以組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 21.0處理分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的優(yōu)良率比較

治療組優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組與治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.3%、23.9%，對(duì)照組顯著高于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

開(kāi)放性脛骨骨折主要是因?yàn)橥饨缰苯颖┝蜷g接暴力導(dǎo)致的，鑒于脛骨生理和解剖特點(diǎn)非常特殊，術(shù)后很容易發(fā)生愈合不良的現(xiàn)象。鋼板固定等常規(guī)開(kāi)放性骨折處理方案，主要通過(guò)鋼板固定的方式達(dá)到治療效果，其需要對(duì)骨膜進(jìn)行大面積游離，且術(shù)后骨外露、感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[4]。

脛骨骨折端主要為骨外膜循環(huán)，交鎖髓內(nèi)釘可顯著減少對(duì)骨膜造成的損傷，手術(shù)切口肌肉不僅會(huì)得到完全覆蓋，還會(huì)與開(kāi)放傷口保持遠(yuǎn)離狀態(tài)，且具有較強(qiáng)的抗感染能力。在完整固定之后，交鎖髓內(nèi)釘可有效防止扭、剪等有害應(yīng)力，盡可能地改變應(yīng)力遮擋情況，規(guī)范嚴(yán)格的清創(chuàng)處理有利于降低骨髓炎、鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)。交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委煼椒蓪?duì)骨折兩端進(jìn)行強(qiáng)效固定，以便對(duì)斷端應(yīng)力旋轉(zhuǎn)進(jìn)行有效控制，提高骨折端穩(wěn)定性，為骨折愈合創(chuàng)造良好環(huán)境。小切口復(fù)位穿釘，利于減少骨膜剝離及術(shù)中出血量，避免發(fā)生骨折愈合不良的現(xiàn)象。交鎖髓內(nèi)釘對(duì)骨折部位主要發(fā)揮的是中心性固定作用，借助內(nèi)夾板的輔助作用，其可確保固定的力線是在骨干受力的中軸線之上，并從骨折端逐漸向骨干兩端延伸，因其具有不易彎曲的特點(diǎn)，位于骨折兩端的髓釘可避免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)或縮短現(xiàn)象，這為骨折良好愈合創(chuàng)造了穩(wěn)定性較好的力學(xué)環(huán)境，且可使肢體長(zhǎng)度得到正常維持，避免出現(xiàn)骨折端縮短的情況。與鋼板內(nèi)固定等傳統(tǒng)治療方法相比，交鎖髓內(nèi)釘可對(duì)開(kāi)發(fā)性骨折局部骨膜等軟組織的剝離范圍進(jìn)行有效控制，這有利于軟組織覆蓋和加快骨折愈合，也大大降低了骨感染和骨外漏的危險(xiǎn)，整體治療效果十分理想。相關(guān)研究證實(shí)，通過(guò)交鎖髓內(nèi)釘治療后，擴(kuò)髓會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)血管發(fā)生較嚴(yán)重的損傷，因此，需要對(duì)擴(kuò)髓的速度進(jìn)行控制，并適當(dāng)減少擴(kuò)髓次數(shù)，確保2～8周內(nèi)機(jī)體恢復(fù)正常血液供應(yīng)[5]。髓內(nèi)釘充分發(fā)揮了骨髓內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，其可顯著提高治療總有效率和骨折愈合率。

開(kāi)放性脛骨骨折患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)局部水腫和傷口軟組織感染的情況，再加上薄弱的脛骨中下段外覆蓋皮膚的影響，術(shù)后皮瓣壞死等發(fā)生率較高。交鎖髓內(nèi)釘通過(guò)術(shù)前跟骨牽引等處理，可使力線穩(wěn)定性得以維持，對(duì)旋轉(zhuǎn)予以控制，并有效防止二期對(duì)位影響骨折斷端血運(yùn)[6-10]。

本次試驗(yàn)治療組優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率等與對(duì)照組比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與錢(qián)學(xué)峰[6]在經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定和交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折一文中得到的結(jié)論非常相似。由此充分說(shuō)明交鎖髓內(nèi)釘治療開(kāi)放性脛骨骨折效果顯著，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)骨折快速愈合，值得臨床借鑒和深度推廣。

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（收稿日期：2017-01-12）