袁建華

故意還是重大過失未告知

袁建華

投保人履行如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)的最大誠(chéng)信原則所要求的，投保人是故意還是重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，在實(shí)務(wù)中需要明辨。近日，北京鐵路運(yùn)輸法院審理了原告馮某某與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案，法院認(rèn)定馮某某由于重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，判決解除保險(xiǎn)合同，退還保險(xiǎn)費(fèi)。

2013年3月25日，原告馮某某作為投保人和被保險(xiǎn)人與被告某保險(xiǎn)公司訂立了人身保險(xiǎn)合同，投保主險(xiǎn)為平安護(hù)身福終身壽險(xiǎn)（分紅型），附加長(zhǎng)險(xiǎn)為護(hù)身福重疾和護(hù)身福意外、豁免重疾，其中護(hù)身福重疾基本保險(xiǎn)金額12萬元，合同成立并生效。2014年6月24日，原告馮某某突然發(fā)病，被送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京甲醫(yī)院診治，經(jīng)門診診斷為腦梗死，住院治療16天，于2014年7月10日10時(shí)出院。后又在北京乙醫(yī)院住院治療兩次。原告親屬與被告聯(lián)系，要求被告按照保險(xiǎn)合同的約定給原告報(bào)銷相應(yīng)的費(fèi)用。但被告作出了理賠決定通知書，按照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第16條決定解除保險(xiǎn)合同并通融退還4400.71元保險(xiǎn)費(fèi)。原告認(rèn)為被告的行為嚴(yán)重?fù)p害了原告的合法權(quán)益，請(qǐng)求法院判令被告向原告支付保險(xiǎn)金12萬元并由被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效；經(jīng)核查，被保險(xiǎn)人在投保前有高血壓病史，投保人在投保前未如實(shí)告知，嚴(yán)重影響本公司作出承保決定，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，請(qǐng)求法院駁回原告訴訟請(qǐng)求。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

原告馮某某在投保前是否患有高血壓疾病？是否存在未如實(shí)告知的情形？保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任？

法院判決

投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，解除保險(xiǎn)合同，退還保險(xiǎn)費(fèi)。

法院審理認(rèn)為，原告馮某某在第一次突發(fā)疾病時(shí)被同事送到甲醫(yī)院，在面對(duì)醫(yī)生對(duì)病史的詢問時(shí)，因原告當(dāng)時(shí)言語不流利，但能理解他人言語，關(guān)于“患高血壓時(shí)間2年”的陳述記錄很可能是其同事在面對(duì)醫(yī)生詢問時(shí)的告知，對(duì)最高血壓的記錄為180/?mmHg的陳述可推斷其同事可能也僅是知道原告患有高血壓，但對(duì)具體數(shù)值不是很清楚。原告馮某某在乙醫(yī)院的第1次及第2次住院病案中兩次均明確詳細(xì)記載了既往史高血壓病史8年余、血壓最高190/100mmHg、未規(guī)律服藥、血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)，并記載了個(gè)人史為吸煙30余年，每日20支左右；飲酒30余年，每日2兩不等。首次病程記錄、病歷記錄和出院記錄中也均多次記載了原告此前患有高血壓病史，兩次住院病案中也均提到馮某某神清語利、自知力正常、理解判斷正常、言語流利，說明原告能夠自主表達(dá)。雖然原告表示并不清楚在甲醫(yī)院和乙醫(yī)院的病案記載中關(guān)于既往史的記載是誰的陳述，且表示甲醫(yī)院和乙醫(yī)院的關(guān)于高血壓患病時(shí)間的既往史記錄相互矛盾。但法院認(rèn)為，這些病史記錄，是原告在入院之初，醫(yī)生對(duì)住院患者必須要履行的詢問過程、內(nèi)容及初步檢查的詳細(xì)記錄，如果沒有患者本人或其親屬的陳述，醫(yī)生不可能主觀臆斷或隨意寫入病歷中, 法院去醫(yī)院調(diào)查核實(shí)了該情況。

從證據(jù)效力和證明力的角度看，乙醫(yī)院第1次住院記錄中載明了原告入院時(shí)神清語利，而聯(lián)系人又是原告的弟弟馮某，乙醫(yī)院的病歷系醫(yī)生在詢問患者或其家屬時(shí)同時(shí)制作，為原始證據(jù)，作為書證，其證據(jù)效力更強(qiáng)，結(jié)合甲醫(yī)院的病歷記錄，可以佐證馮某某在投保前患有高血壓病的事實(shí)。原告雖然否認(rèn)，但沒有足夠證據(jù)推翻病案中關(guān)于既往史記載的內(nèi)容。因此，對(duì)原告主張，法院不予采信。

另，原告提出了在2013年之前無報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)記錄，以說明原告本人身體健康，沒有高血壓的疾病史。法院調(diào)取了原告于2009年1月1日至2013年3月31日期間在醫(yī)保中心的記錄，沒有關(guān)于高血壓疾病治療的信息，但該組證據(jù)不能說明原告沒有高血壓疾病，乙醫(yī)院的病歷中也提到原告對(duì)血壓未規(guī)律監(jiān)測(cè)、未規(guī)律服藥，因此只能說明原告未使用醫(yī)?？ň驮\及產(chǎn)生相應(yīng)的記錄。原告提交了其在華信醫(yī)院于2014年6月18日的體檢報(bào)告，以證實(shí)原告當(dāng)時(shí)血壓正常，沒有高血壓疾病，但原告在2014年6月24日即突發(fā)疾病住進(jìn)甲醫(yī)院，急診測(cè)血壓160/84mmHg，并被初步診斷為腦梗死，高血壓3級(jí)，極高危。從甲醫(yī)院的診斷可以看出，高血壓疾病病理表現(xiàn)為不穩(wěn)定性，患者血壓可能存在忽高忽低的情況，其對(duì)血壓并未很好地控制，在體檢時(shí)檢查血壓正常并不能判定患者沒有高血壓疾病，否則也不可能在短短幾天的時(shí)間內(nèi)即發(fā)展為高血壓極高危級(jí)別，因此對(duì)原告主張，法院不予采信。

法院認(rèn)為，馮某某本人對(duì)自己的吸煙史、飲酒史、既往高血壓病史必定明知。但是，馮某某在向保險(xiǎn)公司投保時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)公司詢問的“是否吸煙、飲酒”“是否患高血壓”等問題，一概作出了否定的回答，顯然與事實(shí)不符。此外，投保提示書、投保申請(qǐng)確認(rèn)書、投保書均是完整的文件，馮某某有條件閱讀到保險(xiǎn)公司的“詢問事項(xiàng)”、提示、確認(rèn)內(nèi)容等，且進(jìn)行了聲明抄錄和親筆簽名確認(rèn)。每一個(gè)理性的人均應(yīng)當(dāng)知道，在文書上簽字，除非作出保留意見或者不同意的特別注明，在通常情況下意味著對(duì)于文書所載明內(nèi)容的認(rèn)同。據(jù)此法院判定，馮某某在訂立合同時(shí)，沒有履行保險(xiǎn)法所規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)。

原告馮某某未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，足以影響保險(xiǎn)公司決定是否承?；蛘呤欠裨黾颖ｋU(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司在法定期限內(nèi)解除合同有法可依。但保險(xiǎn)公司解除合同的理由并不應(yīng)是投保人馮某某因故意未履行如實(shí)告知義務(wù)。高血壓是一種普發(fā)疾病，其病理表現(xiàn)因人而異，有可能出現(xiàn)忽高忽低的情況而讓人忽視，且住院病歷中均記載了馮某某對(duì)高血壓未規(guī)律服藥、未規(guī)律監(jiān)測(cè)，可以看出原告對(duì)高血壓疾病表現(xiàn)出的是一種不太在意和聽之任之的狀態(tài)，未認(rèn)識(shí)到高血壓疾病的重要性，在投保時(shí)并非故意隱瞞。故，原告馮某某屬于因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)退還原告馮某某已交納的保險(xiǎn)費(fèi)，被告在解除合同時(shí)已經(jīng)通融退還保險(xiǎn)費(fèi)4400.71元，據(jù)此，還應(yīng)退還5419.18元。

法官說法

實(shí)務(wù)中須明辨被保險(xiǎn)人是故意還是重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)。

原告馮某某與被告保險(xiǎn)公司訂立的人身保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，亦不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，屬合法有效，各方當(dāng)事人均應(yīng)當(dāng)依照保險(xiǎn)合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。

就投保人而言，對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問的問題，尤其是足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率等重要事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。即便投保人與被保險(xiǎn)人不一致，投保人對(duì)上述被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的重要事項(xiàng)亦有如實(shí)告知的義務(wù)。

履行如實(shí)告知義務(wù)的依據(jù)是最大誠(chéng)信原則。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條的規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。我國(guó)保險(xiǎn)告知義務(wù)采取詢問告知主義，即投保人對(duì)保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問的問題，尤其是足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率等重要事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。即便投保人與被保險(xiǎn)人不一致，投保人對(duì)上述被保險(xiǎn)人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的重要事項(xiàng)亦有如實(shí)告知的義務(wù)。在此提醒消費(fèi)者，應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知，對(duì)于投保時(shí)不了解的情況，應(yīng)當(dāng)盡量核實(shí)后如實(shí)告知，避免投保后，因未履行告知義務(wù)而無法獲得賠償。