周歧驥　譚玉英　周惠芳　黃鎖義

[摘要]目的 通過分析及解決抗菌藥物處方專項點評中存在的典型問題，介紹可行的處方專項點評工作經(jīng)驗，為建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機制提供依據(jù)。方法采用回顧性分析方法，統(tǒng)計分析2015年1月至12月的抗菌藥物處方專項點評結(jié)果，總結(jié)出典型問題，并分析原因提出改進方法。結(jié)果 22 029張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?36張，占1.53%。不合理類型主要分布為：用法、用量不適宜的占27.98%，遴選的藥品不適宜的占23.21%，有配伍禁忌或不良相互作用的占17.56%，適應(yīng)證不適宜的占11.01%，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占8.33%，無適應(yīng)證用藥的占7.44%。結(jié)論 通過對門急診抗菌藥物處方專項點評中的典型問題進行總結(jié)分析并提出改進方法，促進了醫(yī)院門急診抗菌藥物的合理使用，但在抗菌藥物管理及處方專項點評方面仍存在一定的問題，需進一步探索和改進抗菌藥物管理的長效機制。

[關(guān)鍵詞]抗菌藥物；處方專項點評；典型案例；改進對策

抗菌藥物的臨床應(yīng)用越來越廣泛，是治療及預(yù)防各種細菌感染的首選藥物，然而近年全球出現(xiàn)的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象，導(dǎo)致越來越多細菌耐藥菌株的產(chǎn)生。對此世界各國都采取了一系列的管理措施，我國也相繼發(fā)布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，并實施了為期3年的醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物專項整治活動，其中抗菌藥物處方專項點評是加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和提高合理用藥水平的重要手段，我院在此項工作中積累了一定的經(jīng)驗，并形成了在抗菌藥物專項點評中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的良性循環(huán)模式，現(xiàn)將我院抗菌藥物專項點評實踐中總結(jié)的管理經(jīng)驗作一介紹，以期與廣大藥師交流，促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，為建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長效機制提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至12月門急診抗菌藥物處方，每月以處方號為基準，利用美康PASS軟件隨機抽樣，科室覆蓋門急診全部科室，時間覆蓋月份每一天，按25%具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師固定數(shù)量抽樣，固定抽樣數(shù)50份/人，共計22 029張。

1.2點評方法 以衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》為審核標準，參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》、藥品說明書等相關(guān)資料，對隨機抽取的處方進行分析點評，最后導(dǎo)出并用EXCEL2007匯總點評分析結(jié)果。

2.結(jié)果與分析

2.1門急診抗菌藥物處方基本情況 從表1可見我院2015年門急診抗菌藥物的使用率維持在18%左右，達到了衛(wèi)計委要求的不超過20%的比例，一聯(lián)、二聯(lián)使用抗菌藥物分別為95.03%、4.89%，一線、二線抗菌藥物使用率分別為90.34%和14.51%?？咕幬锾幏綄ｍ楛c評共抽查的抗菌處方22 029張，其中不合理處方336張，占1.53%。詳見表1。

2.2處方書寫不規(guī)范情況 所查336張不合理處方中，書寫不規(guī)范44張，占不合理處方的13.10%，其中主要以未寫臨床診斷或診斷書寫不全的不合理處方最多，占8.33%。見表2。

2.3用藥不適宜處方情況 336張不合理處方中，用藥不適宜處方共282張，占不合理處方的83.93%，其中用法用量不適宜居首位，占27.98%；其次為遴選藥品不適宜，占23.21%；第三為有配伍禁忌或者不良相互作用的，占17.56%。結(jié)果詳見表3。

2.4超常處方 336張不合理處方中，超常處方26張，占7.74%。結(jié)果見表4。

3.討論

3.1處方總體情況 我院門急診處方抗菌藥物使用率基本維持在18%左右，達到衛(wèi)計委規(guī)定的低于20%的要求。一聯(lián)、二聯(lián)使用抗菌藥物分別為95.03%、4.89%，一線、二線抗菌藥物使用率分別為90.34%和14.51%，各項指標維持較好，與國內(nèi)其他醫(yī)院報道的數(shù)據(jù)基本相似?？咕幬飳ｍ楛c評不合格率波動于0.5%-2.5%之間，沒有明顯的規(guī)律，說明我院門急診抗菌藥物處方仍存在一定問題，有待進一步改進，不可僅依據(jù)抗菌藥物指標，判定抗菌藥物的臨床應(yīng)用是否合理。衛(wèi)計委用于規(guī)范全國抗菌藥物合理應(yīng)用所設(shè)定的各項指標是各醫(yī)療機構(gòu)管理本院抗菌藥物的基本指標，在這個指標之下仍有很多具體問題需要醫(yī)院各部門抗感染專家去發(fā)現(xiàn)、協(xié)調(diào)解決，才能真正做到合理應(yīng)用抗菌藥物，既達到治愈患者的感染性疾病，又延緩醫(yī)院細菌耐藥性的發(fā)展，而這正是當(dāng)前建立抗菌藥物管理長效機制的難點和核心所在。

3.2不規(guī)范處方分析 336張不合理處方中不規(guī)范處方占13.10%，其中未書寫臨床診斷或臨床診斷不全占8.33%，主要以診斷欄所填內(nèi)容不規(guī)范較多，例如診斷“術(shù)后”、“購藥”、“待查”等。出現(xiàn)該類錯誤的原因，醫(yī)生疏忽占很大比例，在門急診就診量較大時，工作強度隨之增加，醫(yī)生在輸入診斷時因過于匆忙而缺少二次檢查矯正，造成不該有的錯誤。針對該種情況，建議醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中心可在診斷欄設(shè)定“提示功能”，當(dāng)醫(yī)生輸人含有“購藥”、“待查”，“遵醫(yī)囑”等不規(guī)范詞匯時，彈出提示，提醒醫(yī)生。不規(guī)范處方中值得注意的是個別醫(yī)生未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，例如：門急診處方原則上嚴禁三聯(lián)用藥，但醫(yī)生診斷為急性闌尾炎，開具乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用五水頭孢唑林鈉、奧硝唑氯化鈉注射液三種抗菌藥物，這與醫(yī)生不了解抗菌藥物的抗菌譜、作用特點，對感染性疾病的治療認識不到位等有關(guān)，經(jīng)過質(zhì)控部門書面反饋給該科室主任及醫(yī)生本人之后，該類問題處方有所減少。

3.3用藥不適宜處方分析

3.3.1用法用量不適宜 用藥不適宜處方最突出的問題是用法、用量不適宜，主要是未結(jié)合抗菌藥物的半衰期、藥動學(xué)、藥效學(xué)使用藥品。例如：地紅霉素腸溶膠囊的平均消除半衰期為44小時，每日用藥一次即可，醫(yī)師開具處方為每日兩次，每次減半劑量，可能使得藥物濃度達不到既定的MIC，而引起治療失?。何逅^孢唑林鈉在正常成人血漿中的消除半衰期為1.5-2小時，臨床診斷為支氣管炎，開具處方：注射用五水頭孢唑林鈉1 g，ivgtt，qd。分析：青霉素、頭孢菌素等大多數(shù)B-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，血漿消除半衰期短，體內(nèi)抗菌療效與血藥濃度達到最低抑菌濃度保持的時間有關(guān)，保持時間越長，抗菌作用越強，因此一日一次的用法，達不到有效的抗菌作用，還易引起耐藥性的產(chǎn)生。出現(xiàn)該種錯誤原因為急診科醫(yī)生居多，一方面為急診病人大部分是夜間就診，多為一次用藥，另一方面也與醫(yī)生對抗菌藥物PK/PD理論不熟悉有關(guān)，針對該種情況，臨床藥師與質(zhì)控部門溝通，并對急診科主任進行約談之后，以上情況大為改觀。

3.3.2遴選的藥品不適宜 遴選的藥品不適宜排在用藥不適宜處方第二位，占23.21%，出現(xiàn)該類錯誤的原因主要為醫(yī)生不熟悉抗菌藥物的抗菌譜及特點，不熟悉感染部位最常見的致病菌，導(dǎo)致開具處方時張冠李戴，例如診斷尿路感染選用甲硝唑、克林霉素。單純性尿路感染90%以上的致病菌為革蘭陰性的大腸埃希菌，選用針對厭氧菌的甲硝唑以及針對革蘭陽性菌及厭氧菌的克林霉素，屬于典型的不對癥治療。診斷化膿性扁桃體炎只開具奧硝唑，化膿性扁桃體炎病原菌多為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為B組和C組溶血性鏈球菌，而奧硝唑適用于敏感原生動物和厭氧菌引起的感染，故化膿性扁桃體炎開具奧硝唑?qū)儆阱噙x的藥品不適宜。針對醫(yī)生出現(xiàn)的該種不熟悉病原學(xué)和藥物特點的情況，臨床藥師應(yīng)加強與?？漆t(yī)生溝通，或如通過在不同的科室進行輪轉(zhuǎn)，逐步發(fā)現(xiàn)并改正該科室的用藥不合理情況，特別是熟悉該科室用藥情況后針對性進行匯總分析.并對醫(yī)生進行培訓(xùn)，但缺點是所需要耗費的時問和精力較多。

3.3.3有配伍禁忌或者不良相互作用 配伍禁忌和不良相互作用方面共59張?zhí)幏剑?7.56%，排名第三位，其主要為一些口服藥品之間存在干擾吸收問題時，醫(yī)生沒有在處方注明分開服用。例如：診斷慢性胃炎、幽門螺旋桿菌感染開具鋁碳酸鎂片和鹽酸左氧氟沙星膠囊，喹諾酮類藥物可與多價金屬離子螯合而減少吸收，故兩者不宜合用或服用時兩者至少間隔2小時以上；除此之外，該類問題還存在個別危及生命的合并用藥，例如鹽酸胺碘酮注射液和乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液均是能延長QT間期的藥物，聯(lián)合應(yīng)用時藥物副作用可能累加，有引起威脅生命的尖端扭轉(zhuǎn)室速的風(fēng)險，這類問題主要與醫(yī)生不熟悉藥物相互作用和配伍禁忌有關(guān)，我們在點評中發(fā)現(xiàn)了該類可能危及生命的聯(lián)合用藥問題后，及時書面提醒醫(yī)師注意避免該類聯(lián)合用藥錯誤的再次出現(xiàn)，大大減少了醫(yī)療風(fēng)險。除此之外，藥物配伍禁忌和不良相互作用是臨床藥師發(fā)展的一個必要的基礎(chǔ)知識，也正是臨床醫(yī)生和護士需要我們體現(xiàn)藥師專業(yè)特點的地方，因此我們每發(fā)現(xiàn)一例該類處方，便收集并總結(jié)，希望系統(tǒng)化、細化掌握藥物相互作用和配伍禁忌方面的知識，以便為新的臨床藥師培養(yǎng)及實習(xí)生的教學(xué)實習(xí)提供案例支持。

3.3.4適應(yīng)證不適宜 共發(fā)現(xiàn)37張適應(yīng)證不適宜處方，占11.01%，主要涉及一些病毒感染違規(guī)使用抗生素的情況，例如：上呼吸道感染靜脈使用五水頭孢唑啉鈉等抗生素，上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之間急性炎癥的總稱，90%左右是由病毒引起，臨床未明確細菌感染，習(xí)慣性開具抗菌藥物五水頭孢唑林鈉屬于適應(yīng)證不適宜；針對該種情況，我們在點評時注明，除非血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細胞、中性粒細胞比例、C反應(yīng)蛋白升高，提示合并細菌感染時方可使用抗菌藥物進行治療，但由于很多醫(yī)生仍持有過去經(jīng)驗用藥的思想，該項問題的解決仍需一定的時間和策略。

3.3.5藥品劑型或給藥途徑不適宜 藥品劑型或給藥途徑不適宜與不規(guī)范的處方一樣，大部分是由于醫(yī)生疏忽引起。例如：妥布霉素地塞米松滴眼液用于口服；頭孢呋辛酯片用于肌注；克林霉素棕櫚酸酯分散片用于靜脈滴注等。

3.3.6聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)給藥 聯(lián)合用藥不適宜與重復(fù)給藥主要涉及同時使用具有相同肝腎毒性的藥物或同類藥物。例如：診斷為急性腹膜炎，聯(lián)合使用注射用五水頭孢唑林鈉與硫酸阿米卡星注射液靜脈滴注，兩藥合用時腎毒性疊加；臨床診斷為膀胱癌，聯(lián)合使用莫西沙星片和左氧氟沙星注射液.兩者均為氟喹諾酮類藥，抗菌譜高度重疊，屬重復(fù)用藥。為避免此類錯誤的發(fā)生，除了要加強對醫(yī)生進行抗菌藥物培訓(xùn)，對藥師審方的培訓(xùn)也非常關(guān)鍵。這就要求審核處方的藥師不但要加強自身專業(yè)水平，還要提高醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，了解醫(yī)師的臨床思維，能夠在百忙中練就火眼金睛，一眼就看出錯誤所在，從而及時阻止該類處方的發(fā)出，避免醫(yī)療損害發(fā)生。而目前我院門診審方藥師的專業(yè)素質(zhì)普遍較低，仍舊持“不發(fā)錯藥的藥師便是好藥師”的落后觀念，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥劑科主任及臨床藥學(xué)等的大力支持，營造良好學(xué)習(xí)氛圍才能促使門診審方藥師專業(yè)素質(zhì)的提高，從而及時阻止醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.4超常處方 超常處方主要是無適應(yīng)證用藥，占7.44%?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）指出診斷為細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體等感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，缺乏上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。在處方點評實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多非感染引起的疾病也開具了抗生素，例如：診斷哮喘開具頭孢唑林；診斷乳腺癌，開具頭孢曲松；診斷晚孕開具頭孢呋辛等。為減少超常處方出現(xiàn)，醫(yī)院臨床藥學(xué)部采取了對新入職員工的抗菌藥物專項培訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生處方點評結(jié)果中未出現(xiàn)該類問題，說明醫(yī)生對抗菌藥物的具體使用上，缺乏了解，培訓(xùn)有待進一步加強。對個別屢教不改的醫(yī)生，經(jīng)過書面的處方點評反饋單以及質(zhì)控部門領(lǐng)導(dǎo)的重點談話后都能及時改正錯誤。

3.5存在問題及建議

3.5.1處方點評有一定滯后性，缺乏客觀性 處方有別于病歷，包含的患者信息較少，不了解患者的各項生理指標，也不能跟蹤觀察患者的病情變化，無法進行全面分析，故點評存在片面性，缺乏客觀性的問題；同時抗菌藥物處方專項點評是回顧性分析，有一定的滯后性。對此我們積極探索解決辦法，向質(zhì)控部門申請賦予臨床藥師賬號查看醫(yī)院HIS系統(tǒng)門診患者病歷信息的權(quán)限，對不合理處方應(yīng)在查看患者病歷信息進行綜合評判后再行決定。此外，針對處方點評滯后的問題，我們建議對門診藥房的藥師進行抗菌藥物處方點評培訓(xùn)并考核，考核合格后設(shè)立門診藥房抗生素審方藥師，對所有門診抗生素處方進行審核合格后再發(fā)出藥品，以保證門診抗生素的合理使用。

3.5.2點評結(jié)果不一致，缺乏標準化 我院門急診抗菌藥物專項點評工作由多名臨床藥師參與，由于知識水平及看問題的方式不同，出現(xiàn)了相同處方不同人點評，結(jié)果可能不一致的情況，點評缺乏一定的標準化。對此我們積極與科主任溝通，對每月點評結(jié)果先進行臨床藥學(xué)小組內(nèi)討論，集體通過后上交質(zhì)控科，由質(zhì)控科主任審核后再行生效。醫(yī)生接到反饋單后有異議的，可電話直接反饋質(zhì)控科主任及臨床藥學(xué)主任。這一行之有效的管理方法，一方面提升了新員工及實習(xí)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)，另一方面由質(zhì)控科審核并發(fā)放點評反饋單，避免了藥學(xué)思維點評的片面性，保護了新人職臨床藥師的點評積極性，形成點評工作常態(tài)化、標準化，營造共同促進合理用藥的大環(huán)境。

3.5.3醫(yī)院管理制度尚不完善。主管部門專業(yè)性不高、部門之間責(zé)任不清、管理缺乏針對性 我院抗菌藥物處方專項點評經(jīng)過3年的抗生素專項整治后，基本形成常態(tài)化，相關(guān)指標基本均達標，但相關(guān)管理制度還不夠完善，存在唯指標用藥，缺乏針對性改進措施等問題。主要原因為抗菌藥物管理涉及醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、感控科、微生物實驗室、藥劑科等部門，各自負責(zé)方向有一定差別，而主管部門專業(yè)性不高，缺乏全院感染管理的統(tǒng)籌性，造成一切唯指標用藥情況的出現(xiàn)，且不能區(qū)分出現(xiàn)問題的嚴重與否進而及時進行有效干預(yù)和改進。對此，需要醫(yī)院在推進點評工作不斷開展的同時，認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，理順各部門的責(zé)任關(guān)系，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標體系、人才培養(yǎng)和工作機制，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制.促進醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進。

4.小結(jié)

抗菌藥物處方專項點評是提高臨床合理用藥水平的重要手段，切實做好這項長期工作，需要臨床、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)療管理等多學(xué)科、多部門技術(shù)及管理人員的相互配合，才能不斷提高門急診處方質(zhì)量，實現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用持續(xù)改進。我院在實施抗菌藥物處方專項點評工作的同時，基本做到了持續(xù)改進的目標，門急診各項指標均在合理范圍內(nèi)，抗菌藥物合理應(yīng)用水平有所提高，但仍存在很多不足之處，需進一步探索和改進抗菌藥物管理，建立長效管理機制，提升合理使用抗菌藥物水平，延緩細菌耐藥性的產(chǎn)生。