吳曉駿　洪東煜　付才宏　鄭敏

肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生（focal nodular hvperplasia，F(xiàn)NH）是一種少見的肝臟良性腫瘤樣病變，無惡變傾向，臨床上無須手術(shù)切除。但是，其影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）影像特征存在部分重疊，有時鑒別診斷困難。因此，治療前準(zhǔn)確鑒別診斷FNH與HCC至關(guān)重要。本研究旨在分析FNH的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)及其病理學(xué)特征。

1.資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月-2015年10月進(jìn)行治療的8例FNH患者，男2例，女6例。年齡21-50歲，平均31.8歲。8例患者中7例無臨床癥狀，在進(jìn)行常規(guī)體檢時，偶然發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病變，1例患者出現(xiàn)腹脹。3例患者既往有口服避孕藥病史。8例患者9個病灶均進(jìn)行手術(shù)切除。手術(shù)前實驗室檢查，患者甲胎蛋白（AFP）均低于30ug/L。

1.2MSCT檢查方法 8例患者術(shù)前均行MSCT平掃及動態(tài)增強掃描，儀器為Brillance 16螺旋CT掃描機。掃描范圍包括膈肌頂部至肝臟下緣，層厚為2 mm，層間距為2 mm。動態(tài)增強掃描采用肘靜脈高壓注射碘海醇，其注射速度約為3 ml/s。在注射25s后行動脈期掃描，60 s后行門脈期掃描，3 min后行平衡期掃描。將獲得的圖像進(jìn)行回顧性觀察分析，包括病灶的分布、大小、數(shù)目、強化特點。

2.結(jié)果

2.1MSCT征象 7例單發(fā)，1例多發(fā)（2個），肝左葉5個，肝右葉4個。直徑2.6-5.9 cm，平均直徑3.9cm。病灶邊界清晰，外形呈圓形6個，橢圓形3個。邊緣出現(xiàn)分葉狀改變4個。CT平掃表現(xiàn)為低密度6個，等密度3個；動脈期高或稍高密度7個；門脈期低密度1個，等密度4個，稍高密度4個；延遲期呈低密度3個，等密度4個，高或稍高密度2個。其中3個病灶發(fā)現(xiàn)包膜狀強化，4個病灶中央纖維瘢痕動脈期無強化，延遲期明顯強化（圖1A-D）。

2.2MSCT診斷情況 MSCT檢查8例患者無一漏診，術(shù)前診斷為FNH 5例，診斷正確率62.5%。誤診為肝細(xì)胞腺瘤1例，肝細(xì)胞癌2例。

2.3病理組織學(xué)特點 8例患者病灶與周圍肝臟組織分界清，腫塊質(zhì)地韌，表面不光整，其中在病灶的切面可以觀察到中心性或者偏中心性的芒狀瘢痕、纖維條索。切面呈黃褐色或灰白色，實性為主，部分病灶內(nèi)部可見放射狀排列的纖維化組織，分割肝組織形成小結(jié)節(jié)，無明顯出血、壞死。顯微鏡下，F(xiàn)NH由增生的肝細(xì)胞，血管、膽管以及Kupffer細(xì)胞組成，無正常的肝小葉結(jié)構(gòu)。病灶中央為向四周放射狀分布的纖維組織瘢痕，中央纖維組織瘢痕可見增生的小膽管及迂曲的小血管，其間可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤（圖1E）。腫塊無包膜，但與周圍肝臟實質(zhì)分界清楚。

3.討論

FNH是一種少見的肝臟良性局灶性腫瘤樣病變，1958年由Edmondson首先報道，于1975年被世界衛(wèi)生組織命名，并在1976年被國際肝臟研究協(xié)會采納，發(fā)病機理目前尚不清楚，部分學(xué)者認(rèn)為與服用雌激素類藥物有關(guān)。本組資料中3例具有口服避孕藥物病史。肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生是肝細(xì)胞對身體局部的血管之間的不正常反應(yīng)增生。依據(jù)本研究資料，我們認(rèn)為利用MSCT進(jìn)行常規(guī)平掃及動態(tài)增強掃描，結(jié)合患者的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果，能夠提高FNH診斷正確率。

3.1FNH患者M(jìn)SCT特點 典型FNH在CT平掃圖像上表現(xiàn)為邊界清楚的分葉狀腫塊，多數(shù)位于肝臟薄膜下，可突出于肝臟表面。FNH一般為稍低或等密度，很少合并鈣化，腫塊中央出現(xiàn)裂隙狀或輻射狀更低密度。CT增強掃描后主要表現(xiàn)為動脈期明顯強化，增強幅度與主動脈相似，中央輻射狀纖維瘢痕無強化，呈低密度。門脈期、延遲期對比劑廓清較慢，病灶整體呈等密度或略高密度，中央位置的瘢痕延遲期后都出現(xiàn)不同程度的強化。因此，MSCT動態(tài)增強掃描能夠充分反映FNH病灶的特點，病灶整體強化的時間一密度曲線變化符合“快進(jìn)慢出”的類型，病灶中央瘢痕呈現(xiàn)延遲強化的特點。

3.2CT征象和病理特征對照 病理學(xué)上典型的FNH由分葉狀的輪廓和被起源于中央疤痕的纖維分隔圍繞的肝實質(zhì)組成。顯微鏡下，F(xiàn)NH由增生的肝細(xì)胞、血管、膽管以及Kupffer細(xì)胞組成，無正常的肝小葉結(jié)構(gòu)。腫塊無包膜，但與周圍肝臟實質(zhì)分界清楚。因此，F(xiàn)NH在CT平掃圖像表現(xiàn)為等或稍低密度。FNH含有豐富的小動脈、引流靜脈及血竇，屬于富血供的腫瘤樣病變，多期增強掃描CT圖像顯示病灶具有明顯的動脈期強化，強化密度除中央纖維瘢痕外較均勻。靜脈期及延遲期對比劑退出后，病灶強化幅度下降，整體呈等密度或低密度。在病灶中央或偏離中心的纖維結(jié)締組織瘢痕內(nèi)含有大量的畸形血管、增生膽管的炎性水腫，由于纖維結(jié)締組織的阻力作用，造影劑進(jìn)入畸形的血管緩慢，同樣，造影劑經(jīng)血管、小膽管排泄緩慢。因此，在MSCT整個動態(tài)增強掃描過程，纖維結(jié)締組織瘢痕表現(xiàn)為逐漸強化。但是，不太典型的FNH患者中因沒有纖維瘢痕顯示或者瘢痕不明顯，所以，缺乏上述CT強化特征，單一影像學(xué)檢查容易誤診。

FNH為一種肝臟良性腫瘤樣病變，一般不需要手術(shù)切除，因此，術(shù)前的診斷準(zhǔn)確性就顯得非常重要。MSCT特征性表現(xiàn)可對其診斷及鑒別診斷提供較可靠的信息。對FNH病理組織學(xué)的認(rèn)識，有助于提高對該疾病的MSCT診斷正確率。