胡青?張高岳?呂伯東?錢樂?張士更

摘 要：[目的]探索影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)（PACS）聯(lián)合問題學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。[方法]采用PBL雙向?qū)W習(xí)評(píng)估表和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）考核、病例影像分析成績考核的方式對(duì)我院120名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果] 在PBL雙向?qū)W習(xí)評(píng)價(jià)中，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組在發(fā)現(xiàn)教案重要事實(shí)資料的能力、臨床思維能力等方面優(yōu)于單純PBL教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在SP考核、病例影像分析成績的比較，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組明顯優(yōu)于單純PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。[結(jié)論] PACS聯(lián)合PBL教學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)提供了先進(jìn)的教學(xué)手段，取得了良好的教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：臨床實(shí)習(xí)；影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)；問題學(xué)習(xí)；教學(xué)改革

臨床醫(yī)學(xué)生完成必要的西醫(yī)基礎(chǔ)理論與診療知識(shí)學(xué)習(xí)后進(jìn)入關(guān)鍵的實(shí)習(xí)階段，這個(gè)階段的學(xué)習(xí)成效決定了醫(yī)學(xué)生能否成功的轉(zhuǎn)型為醫(yī)生。如何在較短的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)上好實(shí)習(xí)課，讓學(xué)生將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，一直都是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的關(guān)注點(diǎn)。本課題組將現(xiàn)今臨床中應(yīng)用廣泛的影像存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）聯(lián)合問題學(xué)習(xí)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)提供了先進(jìn)的教學(xué)手段，取得了良好的教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

一、資料和方法

1.一般資料

選取我院2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)120名學(xué)生作為研究對(duì)象，按學(xué)號(hào)順序分為3組，每組40人，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中分別實(shí)行PACS聯(lián)合PBL教學(xué)、單純PBL教學(xué)和傳統(tǒng)臨床教學(xué)。3組學(xué)生在性別比、年齡、學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.5），均由一位非課題組教師統(tǒng)一帶教，具有可比性。

2.分組具體方法。（1）PACS聯(lián)合PBL教學(xué)教學(xué)組：教師在臨床見習(xí)過程中通過電腦終端進(jìn)入醫(yī)院PACS系統(tǒng)，通過搜索引擎查詢患者信息，在讀片之前現(xiàn)查詢臨床醫(yī)生開出的電子申請(qǐng)單，了解該患者的基本信息及做該檢查的目的，然后在專用顯示屏上進(jìn)行讀片，在此過程中，學(xué)生可以通過操作系統(tǒng)調(diào)節(jié)圖像的大小、灰度、擺放位置、測(cè)量相關(guān)參數(shù)、做后處理等等。全方位地進(jìn)行閱片，需要補(bǔ)充病史或者其他檢查信息的，讓學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，然后進(jìn)行討論、答疑。（2）單純PBL教學(xué)組：學(xué)生對(duì)精心準(zhǔn)備的臨床患者進(jìn)行病史詢問及體格檢查，形成初步診斷及治療方案，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行患者信息的梳理，最后進(jìn)行問題的解答及總結(jié)；（3）傳統(tǒng)臨床教學(xué)組：教師圍繞學(xué)生，針對(duì)患者的相關(guān)臨床信息進(jìn)行教學(xué)，讓問題解決為學(xué)科知識(shí)服務(wù)。

3.研究方法。采用臺(tái)灣中山醫(yī)學(xué)院PBL雙向?qū)W習(xí)評(píng)價(jià)表，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組和單純PBL教學(xué)組每次課后均予填寫，傳統(tǒng)教學(xué)組不參與，序號(hào)1～6是教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，序號(hào)7～10是學(xué)生對(duì)教師的評(píng)價(jià)，設(shè)滿分100分，詳見表 1。對(duì)每一位同學(xué)在外科實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)予出科考，采用考教分離實(shí)施單盲，分別從標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）考核、病例影像分析2個(gè)方面進(jìn)行考核，每個(gè)考核點(diǎn)各設(shè)滿分50分。三項(xiàng)考核指標(biāo)滿分共計(jì)200分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。全部研究數(shù)據(jù)均錄入計(jì)算機(jī)，使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

本研究3個(gè)組參與學(xué)生共120人。所有受試者均參加評(píng)估和考試，成績有效。

在教師對(duì)學(xué)生的PBL學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)中，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組在發(fā)現(xiàn)教案重要事實(shí)資料的能力、臨床思維能力等方面優(yōu)于單純PBL教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況、臨床知識(shí)的掌握情況、熟悉網(wǎng)絡(luò)信息或循證醫(yī)學(xué)搜尋、口頭表達(dá)清楚易懂等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在學(xué)生對(duì)教師的PBL學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)中，兩組各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PBL學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)表兩組的評(píng)價(jià)總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在SP考核、病例影像分析成績的比較，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組明顯優(yōu)于單純PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；在總分（PBL學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)表得分+SP考核、病例影像分析成績）的比較，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組明顯優(yōu)于單純PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三、討論

1.目前國內(nèi)現(xiàn)狀研究

國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)缺乏激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)能力，實(shí)習(xí)階段傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)包括課堂教學(xué)、見習(xí)教學(xué)及實(shí)習(xí)教學(xué)。實(shí)習(xí)教學(xué)主要為實(shí)習(xí)生參加科室的日常工作，也包含參加科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、小講課、病例討論、教學(xué)查房等。雖然長期以來，我國教育工作者對(duì)講授法進(jìn)行了不斷的改良和充實(shí)，加入了自學(xué)、討論、小結(jié)等多種方法， 但在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)中仍存在以下問題：（1）實(shí)習(xí)時(shí)間短（一般為2周、與理論課間隔時(shí)間長）；（2）臨床實(shí)踐操作少；（3）思維能力培訓(xùn)欠缺；（4）與患者溝通能力欠缺；（5）對(duì)于帶教者而言，由于繁忙的日常工作，也增加了臨床帶教的難度；（6）學(xué)生仍是被動(dòng)地發(fā)表意見，缺乏互動(dòng)及討論，久而久之，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)能力下降。同時(shí)，客觀層面上，作為用人單位和畢業(yè)生非常關(guān)注的問題， 同時(shí)也是畢業(yè)生質(zhì)量最重要、最直接、最客觀的反應(yīng)的國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試近兩年通過率較前降低，用人單位也建議學(xué)校加強(qiáng)學(xué)生醫(yī)師資格理論考試和技能考試相關(guān)內(nèi)容方面的教學(xué)和培訓(xùn)。因此，如何在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)中做好教學(xué)工作及提高教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要。

2.PACS聯(lián)合PBL在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

PBL教學(xué)模式是不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式的新方法，近年來已逐漸成為高等醫(yī)學(xué)教育的主流模式之一，它是把學(xué)習(xí)的過程放置到復(fù)雜、有意義的真實(shí)問題情境之中，通過教師適當(dāng)引導(dǎo)，學(xué)生之間相互討論、合作來解決問題的教學(xué)模式，將學(xué)習(xí)目標(biāo)知識(shí)蘊(yùn)含在問題的構(gòu)建、討論、解決的過程之中[1，2]。在這過程之中也訓(xùn)練了學(xué)生多項(xiàng)技能，包括：發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的技能；文獻(xiàn)檢索的技能；批判性應(yīng)用信息的技能；團(tuán)隊(duì)合作的技能；處理人際關(guān)系的技能，自主學(xué)習(xí)和教育同伴的技能等。同時(shí)，PBL教學(xué)模式也需要很好的教學(xué)資料和病例，在臨床醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)階段廣泛實(shí)施有困難，但進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，學(xué)生幾乎在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室都有很好的教學(xué)資料和病例，比如發(fā)展迅速的醫(yī)學(xué)影像學(xué)，其包括影像診斷學(xué)和介入放射學(xué)兩大部分，涵蓋X線、CT、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、超聲（US）、核醫(yī)學(xué)及介入等亞專業(yè)，這些都是建立在圖像的基礎(chǔ)上用于臨床各種疾病的診斷和治療，是一門理論性和實(shí)踐性均很強(qiáng)的應(yīng)用科學(xué)，同時(shí)也是一門實(shí)用性很強(qiáng)，可溝通理論課和見習(xí)課的橋梁課，是一名合格臨床醫(yī)生的必備技能。因此，聯(lián)合PACS的PBL教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)階段中是更好的一種教學(xué)模式，其實(shí)質(zhì)是教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的選取有代表性的病例，設(shè)置相關(guān)問題，組織學(xué)生分析、討論、研究，教師不直接展現(xiàn)解決問題的正確方案，只起導(dǎo)向作用，強(qiáng)調(diào)教與學(xué)相結(jié)合，促進(jìn)了學(xué)生對(duì)影像學(xué)理性的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成自己會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、系統(tǒng)分析問題和解決問題的習(xí)慣[4-6]，著重培養(yǎng)大學(xué)生的臨床思維能力、綜合分析能力、創(chuàng)新能力及優(yōu)秀的素質(zhì)，最終達(dá)到自己尋找知識(shí)和創(chuàng)造知識(shí)的本領(lǐng)。

3.教學(xué)改革成效分析

在本次的研究中，從PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組和單純PBL教學(xué)組的PBL雙向?qū)W習(xí)評(píng)價(jià)表比較分析中可以得出結(jié)論，兩組在基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況、臨床知識(shí)的掌握情況、熟悉網(wǎng)絡(luò)信息或循證醫(yī)學(xué)搜尋、口頭表達(dá)清楚易懂等個(gè)人素質(zhì)及基礎(chǔ)方面沒有差異，進(jìn)一步增加了研究的客觀性，但PACS聯(lián)合PBL教學(xué)組的學(xué)生在教案重要事實(shí)資料的能力、臨床思維能力和SP考核、病例影像分析成績都比純PBL教學(xué)組有明顯的優(yōu)勢(shì)。由此可以看出，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用新的PACS聯(lián)合PBL教學(xué)能夠明顯提高學(xué)生的臨床分析能力。如果簡單從應(yīng)試教育的角度來看，PACS聯(lián)合PBL教學(xué)法比單純PBL教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)更有利于學(xué)生對(duì)書本知識(shí)的初步掌握，加深對(duì)理論知識(shí)的了解，出好成績。同時(shí)該研究也存在相應(yīng)的不足，比如樣本量較少，調(diào)查的范圍相對(duì)較小，評(píng)估和考核的內(nèi)容不夠全面，所以還需進(jìn)一步研究。

總之，通過PACS聯(lián)合PBL在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中作用的研究，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，注重能力和素質(zhì)培養(yǎng)，整合教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法，更新教學(xué)手段等多方面的研究與實(shí)踐，不斷探索高等臨床醫(yī)學(xué)教育的新途徑，培養(yǎng)不但具有扎實(shí)的西醫(yī)基礎(chǔ)理論與診療知識(shí)，而且具有較為豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才。

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通訊作者：呂伯東。

基金項(xiàng)目：浙江省高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（Rz1201）；國家中醫(yī)重點(diǎn)專科（泌尿外科）建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào)：ZJ1101WK023）