王傳華

【摘要】 目的：探討乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手輔助腹腔鏡（HALS）的療效情況。方法：選取96例于2014年5月-2016年5月在筆者所在醫(yī)院行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)腹治療，n=48）與試驗(yàn)組（HALS治療，n=48），觀察兩組療效。結(jié)果：試驗(yàn)組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，與對(duì)照組比較，淋巴結(jié)清掃數(shù)、近端切緣距腫物距離、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；在并發(fā)癥發(fā)生情況上，試驗(yàn)組較對(duì)照組稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：HALS用于乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)比較，近期根治效果接近，并具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 乙狀結(jié)腸癌； 開(kāi)腹手術(shù)； HALS

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）08-0127-03

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病原因有低纖維飲食、高脂及遺傳因素等有關(guān)，臨床治療以手術(shù)為主。近年來(lái)，微創(chuàng)外科的理念已在外科的各個(gè)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，其中直腸癌治療最常見(jiàn)的微創(chuàng)手術(shù)即為全腹腔鏡手術(shù)治療。但該術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，且無(wú)手的觸覺(jué)體驗(yàn)，無(wú)法定位難以察覺(jué)的微小病灶，因此手輔助腹腔鏡（HALS）從某種意義上說(shuō)，具有一定的優(yōu)勢(shì)[1]。該手術(shù)自20世紀(jì)90年代于臨床開(kāi)展，隨著其技術(shù)與設(shè)備的日漸成熟，而受到廣大醫(yī)師的接受與認(rèn)可。本研究中，通過(guò)資料回顧性分析，探討在乙狀結(jié)腸癌治療中采用HALS與開(kāi)腹手術(shù)的安全性及療效，以期為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取96例于2014年5月-2015年5月在筆者所在醫(yī)院行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)患者，術(shù)前均行胸部X線片及腹部和盆腔B超、胸部CT等檢查以明確臨床分期，排除合并嚴(yán)重伴發(fā)疾病者、需聯(lián)合臟器切除者?；颊呔橥?，并經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選者隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)開(kāi)腹治療，n=48）與試驗(yàn)組（HALS治療，n=48）。試驗(yàn)組中，女22例，男26例，年齡42～78歲，平均（58.9±6.4）歲，腫瘤直徑（4.8±1.3）cm，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期20例，對(duì)照組中，女20例，男28例，年齡43～80歲，平均（59.2±6.1）歲，腫瘤直徑（4.9±1.2）cm，

TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期20例。兩組乙狀結(jié)腸癌患者TNM分期、性別、年齡等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組給予HALS治療：患者取平臥位，雙腿分開(kāi)，于正中繞臍切口長(zhǎng)約4 cm將腹部逐層切開(kāi)，進(jìn)入腹腔后，將手輔助器藍(lán)蝶置入，術(shù)者左手通過(guò)手輔助器進(jìn)入腹腔，對(duì)全腹腔臟器探查后，在手輔助下將兩個(gè)10 mm Trocar置入，建立氣腹。取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作為操作孔，取趾骨上方作為進(jìn)鏡口。用布帶對(duì)結(jié)腸預(yù)定切斷處進(jìn)行結(jié)扎。女性患者將一直針自恥骨上置入用以懸吊子宮。對(duì)乙狀結(jié)腸、直腸上段系膜、降結(jié)腸用超聲刀游離，可吸收血管夾閉合直腸上動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，將區(qū)域淋巴結(jié)清除，在距腫瘤遠(yuǎn)端至少5 cm處用腔鏡下直線型切割縫合器將結(jié)腸或直腸切斷，近端從手輔助切口拉出體外，將近端腸管切斷移走標(biāo)本后將管狀環(huán)形吻合器頭置入，荷包固定后放回腹腔，并再次建立氣腹，并于遠(yuǎn)端腸管在手輔助下作端-端吻合。

對(duì)照組給予開(kāi)腹手術(shù)：淋巴結(jié)清掃、腫瘤切除及吻合方式與試驗(yàn)組手術(shù)方式一致。對(duì)照組患者取平臥位，雙腿分開(kāi)，于下腹正中切口長(zhǎng)約20 cm。將腹部逐層切開(kāi)，進(jìn)入腹腔后，探查全腹腔臟器，于腫瘤近端10～15 cm處用沙帶對(duì)腸管進(jìn)行結(jié)扎，于乙狀結(jié)腸動(dòng)脈根部對(duì)乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈用4號(hào)絲線進(jìn)行預(yù)結(jié)扎。使用超聲刀及電刀，對(duì)直腸上動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，保留腸系膜下動(dòng)脈，于根部對(duì)乙狀結(jié)腸動(dòng)靜脈及直腸上動(dòng)靜脈用4號(hào)線進(jìn)行結(jié)扎，處理系膜并完善止血。對(duì)部分直腸系膜游離后，于腫瘤遠(yuǎn)端5～10 cm處用電凝及超聲刀逐步切開(kāi)系膜、裸化腸管，并使用閉合器閉合直腸或結(jié)腸殘端。離斷遠(yuǎn)端后，乙狀結(jié)腸近端用荷包器夾閉，留置荷包線，將管狀吻合器抵釘座置入并固定，經(jīng)肛門(mén)將吻合器置入行端端吻合。手工間斷縫合漿肌層，并重建右側(cè)腹膜。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)目、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、近端切緣、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

試驗(yàn)組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者，與對(duì)照組比較，淋巴結(jié)清掃數(shù)、近端切緣距腫物距離、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥情況

在并發(fā)癥發(fā)生情況上，試驗(yàn)組較對(duì)照組稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在我國(guó)，結(jié)直腸癌的全腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于一些大中城市。但由于各地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，使全腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)尚未達(dá)到普及的程度。并且多數(shù)外科醫(yī)生往往對(duì)掌握該術(shù)式仍具有一定的挑戰(zhàn)性。而HALS彌補(bǔ)全腹腔鏡觸覺(jué)缺失的缺點(diǎn)，能更加直觀的體驗(yàn)手術(shù)中的解剖位置，使術(shù)中的判斷更加準(zhǔn)確，其兼?zhèn)溟_(kāi)腹手術(shù)直觀和腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，是一種腹腔鏡手術(shù)的輔助技術(shù)[2]。由于有容易掌握、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)正在日益被廣大醫(yī)師所接受。相比于開(kāi)腹手術(shù)，HALS手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手輔助切口僅4～5 cm，術(shù)后愈合后切口為3～4 cm，藍(lán)蝶的使用可保護(hù)切口，避免切口發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后恢復(fù)快。HALS減少Trocar的數(shù)量，通常僅需要1個(gè)操作口、1個(gè)進(jìn)鏡口，即2個(gè)Trocar孔即就可完成手術(shù)；術(shù)畢1個(gè)Trocar孔可作為引流管出口。同時(shí)該手術(shù)也具備開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手輔助通過(guò)觸摸感覺(jué)腹腔內(nèi)臟器對(duì)其進(jìn)行定位；通過(guò)手輔助可靈巧地進(jìn)行手術(shù)操作，降低誤傷的幾率；有利于控制出血，避免血液對(duì)術(shù)野的干擾，縮短手術(shù)時(shí)間；在操作困難的腹腔鏡手術(shù)中，可使中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率大大減少；手輔助腹腔鏡下能更加清晰顯示機(jī)體組織的分層及結(jié)構(gòu)，術(shù)中能快速確定腸系膜血管根部，防止淋巴結(jié)遺漏，降低術(shù)中大出血及輸尿管損傷的幾率；手輔助能通過(guò)觸覺(jué)判斷腫瘤位置，縮短手術(shù)時(shí)間；在中低位結(jié)直腸癌患者中，手輔助腹腔鏡可在腫瘤過(guò)大時(shí)進(jìn)行直腸下系膜完整剝離，使術(shù)野充分暴露，維持系膜切除后的完整性。在適應(yīng)證方面，由于上段直腸及乙狀結(jié)腸位于較為開(kāi)闊的骨盆，更適合于HALS手術(shù)。而手術(shù)操作空間狹小的中下段直腸癌，手進(jìn)入后對(duì)操作視野有影響，因此進(jìn)行HALS手術(shù)難度較大。相對(duì)全腔鏡手術(shù)而言，由于HALS術(shù)中能對(duì)切除范圍進(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，故對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多和腫瘤較小不易定位的T4期病例更適合行HALS手術(shù)。而對(duì)于腫瘤侵犯廣泛、腫塊巨大、欲行聯(lián)合臟器切除時(shí)，則應(yīng)選擇其他手術(shù)方式，不適合行HALS。多個(gè)臨床對(duì)照研究表明，相較于全腹腔鏡手術(shù)，HALS手術(shù)時(shí)間更短。研究表明，HALS技術(shù)使腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的幾率明顯降低[3]。本組48例HALS手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例為0。吳殿超等[4]報(bào)道，全腹腔組和HALS組乙狀結(jié)腸切除平均手術(shù)時(shí)間分別為（208.8±12.6）min和（175.6±10.5）min，HALS優(yōu)勢(shì)顯著。本研究HALS手術(shù)時(shí)間為（120.5±28.6）min，與對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），此外本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)中出血、住院時(shí)間、排氣時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），充分顯示相較于開(kāi)腹手術(shù)，HALS患者手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后住院時(shí)間短，腸道功能恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。兩組淋巴結(jié)數(shù)目及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道基本一致。

綜上所述，HALS手術(shù)是結(jié)直腸全腹腔鏡手術(shù)的有利補(bǔ)充，作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式，其具有比全腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)微創(chuàng)更易掌握的特點(diǎn)，具有推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]張輝，李明，詹天成，等.乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手輔助腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)圍手術(shù)期療效的對(duì)比[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（6）：462-464.

[2]李明，詹天成，姚云峰，等.手輔助腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志，2011，14（5）：375-377.

[3]張憲立，呂光東，付湑，等.結(jié)腸癌"藍(lán)碟"手輔助腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)效果比較[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2011，14（7）：561-562.

[4]吳殿超，劉麗芳，霍志斌，等.手輔助腹腔鏡與開(kāi)腹左半結(jié)腸切除術(shù)對(duì)照研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29（2）：327-329.

[5]張雪峰，蔣會(huì)勇，王希澤，等.手助腹腔鏡行結(jié)腸癌切除[J].中國(guó)普通外科雜志，2012，21（4）：407-410.

[6]溫大翠，羅斌，王康，等.手輔式腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)腸癌手術(shù)效果比較及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（10）：49-50.

（收稿日期：2016-11-20）