胡科　馮歡歡

[摘要] 目的 探討Herber釘結(jié)合“動(dòng)靜結(jié)合”鍛煉治療橈骨小頭骨折的臨床療效。 方法 回顧性分析我科16例Herbert釘結(jié)合“動(dòng)靜結(jié)合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折的臨床療效。 結(jié)果 16例患者隨訪時(shí)間6～10個(gè)月，中位數(shù)6個(gè)月，采用Mayo評(píng)分，其中優(yōu)14例，良2例，影像學(xué)評(píng)估復(fù)位無(wú)丟失。 結(jié)論 Herbert釘結(jié)合“動(dòng)靜結(jié)合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折效果優(yōu)良，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 橈骨小頭骨折；Herbert釘；功能鍛煉；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0049-03

橈骨小頭骨折為成人肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)骨折，約占肘關(guān)節(jié)骨折的1/3，常合并韌帶、軟骨損傷[1]。臨床常根據(jù)Mason分型決定橈骨小頭骨折治療策略。MasonⅠ型骨折為無(wú)移位骨折，保守治療為臨床較統(tǒng)一治療方式。MasonⅡ、Ⅲ型骨折保守治療效果差，臨床傾向于手術(shù)治療[2]，我院多采用Herbert釘切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療MasonⅡ及部分MasonⅢ型骨折。自2013年8月～2016年2月我院采用Herber釘結(jié)合“動(dòng)靜結(jié)合”鍛煉共治療16例單純橈骨小頭骨折患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究患者共16例，男10例，女6例，年齡22～53歲，中位年齡32歲，其中左側(cè)4例，右側(cè)12例。致傷原因：跌仆手撐地12例，車禍外傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～4 d，中位時(shí)間2 d。橈骨小頭骨折按Mason分型：MasonⅡ型骨折12例，MasonⅢ型4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善相關(guān)檢查，完善肘關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建，評(píng)估患者全身情況及骨折情況，明確骨折分型，制定手術(shù)方案。治療上予冷敷患肢24 h、消腫、止痛等對(duì)癥治療，術(shù)前30 min予五水頭孢唑啉鈉1.0 g靜推預(yù)防感染治療。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者取仰臥位，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)旋前位。切口采用Kocher入路，自肘肌與橈側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血塊，通過(guò)旋前及旋后來(lái)觀察橈骨小頭及骨折塊骨折線走向、壓縮等情況，并根據(jù)骨折情況設(shè)計(jì)復(fù)位及固定方式。直視下復(fù)位骨折塊，需解剖復(fù)位橈骨上凹關(guān)節(jié)面，2～3枚導(dǎo)針臨時(shí)固定，C臂X光機(jī)透視良好，空心鉆頭鉆孔后測(cè)量深度并擰入Herbert螺釘。拔出臨時(shí)固定導(dǎo)針后再次行C臂X光機(jī)透視，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶，縫合皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)予五水頭孢唑林鈉2.0 g靜滴bid預(yù)防感染治療，予消腫、止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后當(dāng)天予三角巾懸吊固定，軟枕置于上臂下，抬高患肢。術(shù)后采用“動(dòng)靜結(jié)合”鍛煉方式。術(shù)后第1周以“靜”為主，1周后以“動(dòng)”為主?！办o”：采用我科常用握力球鍛煉[3]，以手握握力球緩慢握緊再松開(kāi)，持續(xù)5 s，術(shù)后1周內(nèi)每組10次，每日6次，1周后每組15～20次，每日6次?！皠?dòng)”：①被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉：健肢將患肢由放松位置逐漸屈曲肘關(guān)節(jié)，至自覺(jué)疼痛較難耐受時(shí)停止，并維持5 s；同法，健肢將患肢由放松位置逐漸伸直肘關(guān)節(jié)，至自覺(jué)疼痛較難耐受時(shí)停止，并維持5 s，此為一組。術(shù)后1周內(nèi)每組5次，每日2次，1周后每組10～20次，每日3～6次。②主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)鍛煉：患肢主動(dòng)最大限度屈曲、伸直、旋前、旋后肘關(guān)節(jié)，以稍感疼痛為度，一套動(dòng)作為一組。術(shù)后1周內(nèi)每組5次，每日2次，1周后每組10～20次，每日3～6次。鍛煉時(shí)均已能耐受為度，不可過(guò)度用力，避免暴力動(dòng)作。術(shù)后兩周拆線后均予我院骨科外洗2號(hào)方（伸筋草15 g、海桐皮10 g、透骨草10 g、紅花10 g、炒當(dāng)歸10 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g）熏洗2周，囑患者先熏后洗，熏洗20～30 min，每日2次，熏洗后即刻行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后進(jìn)行隨訪研究，所有患者均根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Mayo scoring of elbow joint function standard）[5]進(jìn)行評(píng)分，功能評(píng)價(jià)（最高得分100分）內(nèi)容包括：①疼痛（共45分）：無(wú)疼痛（45分）；輕度疼痛：偶爾疼痛（30分）；中度疼痛：偶爾疼痛，需服止痛藥，活動(dòng)受限（15分）；重度疼痛：?jiǎn)适Щ顒?dòng)能力（0分）。②運(yùn)功功能（共20分）：運(yùn)動(dòng)弧在100°以上（20分）；運(yùn)動(dòng)弧在 50°～100°（15分）；運(yùn)動(dòng)弧在50°以下（5分）。③穩(wěn)定性（10分）：穩(wěn)定：沒(méi)有明顯的內(nèi)翻外翻不穩(wěn)（10分）；中度不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)<10°；明顯不穩(wěn)：內(nèi)外翻不穩(wěn)>10°（0分）。④日常生活（25分）：梳頭（5分），吃飯（5分），個(gè)人衛(wèi)生（5分），穿襯衣（5分），穿鞋（5分）。最后得分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

2 結(jié)果

16例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～10個(gè)月，中位時(shí)間6個(gè)月，所有患者均于12周復(fù)查時(shí)愈合，未發(fā)生切口感染、神經(jīng)損傷、延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。根據(jù)Mayo評(píng)分[5]，其中優(yōu)14例，良2例。典型病例見(jiàn)圖1。

3討論

肘關(guān)節(jié)由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成，橈骨小頭為盤狀，其凹陷處與肱骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，是前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)[4]。研究表明橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所受的承載負(fù)荷和穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的作用。臨床針對(duì)橈骨小頭骨折，普通釘固定、鋼板螺釘固定、Herbert釘固定、橈骨小頭切除、橈骨小頭置換等是其常見(jiàn)手術(shù)方式。對(duì)于可修復(fù)橈骨頭骨折，臨床采用螺釘、鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式，臨床具有良好療效，但需二次手術(shù)取出是其缺點(diǎn)。

對(duì)于橈骨小頭骨折的治療策略主要是根據(jù)其分型而定，目前臨床最主要的分型是Mason分型，其根據(jù)骨折大小以及骨折塊的移位情況將橈骨小頭骨折分為3型：MasonⅠ型為無(wú)移位骨折；MasonⅡ型為骨折移位，累計(jì)橈骨頭超過(guò)30%但少于50%；MasonⅢ型為橈骨小頭粉碎性骨折。1962年Johnston在其研究中將伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位及前臂骨間膜損傷的MasonⅢ型骨折歸納為Mason Ⅳ型，即Mason-Johnston Ⅳ型骨折[6]。對(duì)于MasonⅢ、Ⅳ型難以修復(fù)的粉碎性骨折，部分學(xué)者[7，8]主張采用橈骨小頭切除，雖然橈骨小頭切除術(shù)后早期臨床效果較好，但國(guó)內(nèi)很多學(xué)者[9，10]認(rèn)為其并發(fā)癥較多，其術(shù)后常出現(xiàn)肘外翻、遲發(fā)型尺神經(jīng)炎、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肘關(guān)節(jié)痛、腕關(guān)節(jié)痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。橈骨頭置換的出現(xiàn)從解剖上恢復(fù)了肱橈、尺橈關(guān)節(jié)，防止了橈骨近側(cè)移位，恢復(fù)其長(zhǎng)度，從而更好地保證患者肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，但其遠(yuǎn)期效果不確定[11]。

Herbert釘于1984年由Herbert等[12]報(bào)道，其首先被用于治療手腕關(guān)節(jié)舟骨骨折，Herbert釘是一種空心加壓鈦合金螺釘，頭部雙線螺紋設(shè)計(jì)，自攻釘頭，強(qiáng)度可靠，具有加壓作用，釘尾可埋關(guān)節(jié)軟骨面下，無(wú)需二次手術(shù)取出，降低了治療費(fèi)用，現(xiàn)在已經(jīng)在骨科四肢內(nèi)的多種骨折中得到了廣泛應(yīng)用，尤其對(duì)于較小骨折塊其優(yōu)勢(shì)明顯。近年來(lái)，臨床對(duì)于Herbert釘治療橈骨小頭的應(yīng)用亦被廣泛接受，臨床報(bào)道逐漸增多[13-16]。對(duì)橈骨小頭“安全區(qū)”（橈骨小頭前后位平分線的前65°和后45°之間）的限制要求較少，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，可節(jié)約手術(shù)時(shí)間。因此，對(duì)于可用Herbert釘固定的橈骨小頭骨折建議將其作為首選使用。同時(shí)，術(shù)中軟組織的修復(fù)對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。肘關(guān)節(jié)的內(nèi)、外側(cè)副韌帶是維持肘關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，尤其內(nèi)側(cè)副韌帶，對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定性有著至關(guān)重要的作用[17]。肘關(guān)節(jié)外翻穩(wěn)定性主要由橈骨小頭和內(nèi)側(cè)副韌帶共同維持，內(nèi)側(cè)副韌帶起著對(duì)抗肘關(guān)節(jié)外翻和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的作用。完好的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶和橈骨頭功能對(duì)防止肘關(guān)節(jié)后脫位起到至關(guān)重要的作用[18]。因此，術(shù)前及術(shù)中需評(píng)估肘關(guān)節(jié)軟組織情況，若有損傷者建議修復(fù)。

復(fù)位、固定及功能鍛煉是骨折治療的三大原則。肘關(guān)節(jié)尤其如此，對(duì)于肘關(guān)節(jié)較短期的制動(dòng)就易造成關(guān)節(jié)周圍組織粘連，影響肘關(guān)節(jié)功能，且不易恢復(fù)。早期合理的功能鍛煉顯得尤其重要，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可以促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織血液循環(huán)以及軟組織損傷的修復(fù)，利于肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善，對(duì)關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連以及肌肉萎縮的預(yù)防大有裨益。因此，制定早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃對(duì)于術(shù)后患者具有非常重要的地位。中醫(yī)骨傷在臨床工作中有其自身特點(diǎn)，中醫(yī)認(rèn)為骨折愈合過(guò)程中存在氣滯血瘀、風(fēng)濕痹阻以致氣血失和、脈絡(luò)閉阻，筋骨及關(guān)節(jié)失去濡養(yǎng)，影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本科室長(zhǎng)期采用骨科外洗2號(hào)方對(duì)骨折術(shù)后患者進(jìn)行熏洗治療，并根據(jù)肘關(guān)節(jié)特點(diǎn)及“動(dòng)靜結(jié)合”中醫(yī)康復(fù)理念，根據(jù)肘關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)特點(diǎn)制定術(shù)后功能鍛煉“動(dòng)”的方法，我科根據(jù)握力球使用特點(diǎn)，制定功能鍛煉“靜”的方法。其中，我科將握力球應(yīng)用于功能鍛煉，具有提高患者依從性、提高功能鍛煉效果的特點(diǎn)[3]，已取得較好的臨床療效。同時(shí)，需要注意的是，患者功能鍛煉需要有個(gè)體化差異，臨床醫(yī)師根據(jù)患者的耐受性制定合理的功能鍛煉強(qiáng)度。

綜上所述，本研究認(rèn)為，Herbert釘結(jié)合“動(dòng)靜結(jié)合”鍛煉治療單純橈骨小頭骨折療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-31）