王駿華　范建楠　王強(qiáng)

[摘要] 瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）為原因不明的腫瘤樣病變，常規(guī)手術(shù)方案為外側(cè)入路病灶刮除+植骨術(shù)，但存在許多弊端。本文報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下右跟骨骨囊腫刮除+左髂骨取骨植骨術(shù)+同種異體骨植骨術(shù)治療跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例，取得了較好的臨床治療效果，為臨床治療跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫提供了一種新方案。

[關(guān)鍵詞] 跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫；關(guān)節(jié)鏡檢查；微創(chuàng)；骨腫瘤

[中圖分類號(hào)] R738.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0149-02

瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cyst，ABC）為原因不明的腫瘤樣病變，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，ABC病灶主要由大小不等的海綿狀血池組成，其中充滿可流動(dòng)的暗紅色血液，該病各年齡均可發(fā)病，但以10～20歲就診最多。臨床癥狀一般輕微，呈隱襲性發(fā)病，癥狀為局部脹痛。ABC好發(fā)于長骨干骺端，60%～70%發(fā)病于股骨上端、椎體及附件。跟骨、恥骨、鎖骨和掌骨等皆可發(fā)病，但較少見。常規(guī)手術(shù)方案為外側(cè)入路病灶刮除+植骨術(shù)，較新的技術(shù)有內(nèi)鏡輔助下病灶刮除植骨，本文報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下右跟骨骨囊腫刮除+左髂骨取骨植骨術(shù)+同種異體骨植骨治療跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫1例。

1 臨床資料

患者，30歲，因“右足跟疼痛4年”于2015年4月10日入院。4年前，患者無明顯誘因，出現(xiàn)右足跟部疼痛，無麻木及放射痛。為行走時(shí)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)。患者未進(jìn)行治療。近來，患者感上述癥狀未有緩解，為行走時(shí)加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，右跟骨X線片（2015-04-11）示：右側(cè)跟骨多發(fā)性囊腫，見封三圖4。右跟骨CT示（2015-04-12）：右跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，見封三圖5?；颊呶催M(jìn)行治療。今患者為進(jìn)一步治療就診于我院門診，門診以“右跟骨病變：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫？”收入我科。體格檢查：右踝活動(dòng)無受限，右足跟無壓痛、叩痛，未觸及明顯包塊，無局部腫脹，無局部皮膚顏色改變、皮溫升高，肢端運(yùn)動(dòng)、感覺、血循環(huán)尚可。輔助檢查：右足X線片示：右足病灶內(nèi)可見氣-液平面，見封三圖4。右足MRI（2015-04-13）示：可見右足病灶，見封三圖6。術(shù)前診斷： 右跟骨疼痛原因待查：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫？。完善術(shù)前檢查后，于2015年4月14日予關(guān)節(jié)鏡下右跟骨骨囊腫刮除+左髂骨取骨植骨術(shù)+同種異體骨植骨術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，沿左側(cè)髂部行一長約5 cm切口，切開皮膚，分離皮下至髂骨，以骨刀鑿開髂骨，取出大量松質(zhì)骨及少許皮質(zhì)骨備用，縫合切口，無菌包扎，右大腿根部止血帶250 mmHg。以30 mL注射器空針自跟骨內(nèi)側(cè)插入跟骨，見引流出淡黃色液體少許，沿此定位位置行一長約1 cm切口切開皮膚至骨質(zhì)，置入關(guān)節(jié)鏡頭，在跟骨前上方行一長約1 cm切口，切開皮膚至骨質(zhì)，探查見跟骨內(nèi)少許纖維樣囊壁組織，跟骨周邊可見硬化邊緣（封三圖7），囊腔內(nèi)可見囊腫分隔，以刨刀、汽化刀反復(fù)清理跟骨囊腔，以磨鉆修整硬化邊至跟骨滲血，反復(fù)探查見囊腔內(nèi)囊壁已完整刮除，將自體髂骨及同種異體骨打壓植入跟骨囊腔內(nèi)。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合關(guān)節(jié)鏡入路，棉墊加壓包扎。術(shù)后病理診斷：右跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫病變（封三圖8）。術(shù)后2 周、1個(gè)月后復(fù)查X線片見右跟骨骨囊腫缺損填充可（封三圖9～10）。術(shù)后1年內(nèi)隨訪恢復(fù)良好。

2 討論

ABC根據(jù)病因可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性病因不明確，繼發(fā)性動(dòng)脈瘤樣骨囊腫可由非骨化性纖維瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤、單純骨囊腫、軟骨黏液纖維瘤和纖維結(jié)構(gòu)不良繼發(fā)轉(zhuǎn)變而來[1，2]。ABC根據(jù)病理過程可分為四個(gè)階段，即始發(fā)期、活躍期、穩(wěn)定期和痊愈期，在始發(fā)期，病變是邊界清晰的溶骨區(qū)，在活動(dòng)期，病變迅速生長，伴有進(jìn)行性骨破壞，呈特征性“吹泡狀”，穩(wěn)定期出現(xiàn)特征性的“皂泡表現(xiàn)”，愈合期出現(xiàn)進(jìn)行性鈣化和骨化，變成致密骨塊。臨床上呈隱襲性發(fā)病，常見的癥狀為局部輕度腫脹、疼痛、壓痛及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙[3]。本病好發(fā)于10～20 歲青少年，30 歲以上者少見，好發(fā)部位為長骨的干骺端和脊柱。臨床癥狀輕，病程長?；颊邇H有局部輕度疼痛和腫脹，患部功能障礙，不能觸到搏動(dòng)，大多數(shù)患者以病理性骨折就診[4]。

Goto等[5]認(rèn)為跟骨的動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的治療方案仍然是有爭(zhēng)議的。目前存在三種方案：（1）手術(shù)切除；（2）介入栓塞治療；（3）放射治療。Bertram等[6]報(bào)道了33%的意外診斷中的54例患者，當(dāng)有臨床癥狀時(shí)才需要行手術(shù)治療。Hirata等[7]認(rèn)為手術(shù)治療不僅可以減輕患者癥狀，而且可以降低惡性腫瘤的復(fù)發(fā)。Hatori[8]和Weinfeld等[9]認(rèn)為刮除術(shù)和植骨術(shù)仍是目前治療的最佳選擇，可以最大限度的切除病灶組織，取得較好的效果，但也存在許多弊端。如（1）手術(shù)切口創(chuàng)面較大，手術(shù)切口愈合慢，且美觀上存在缺陷。（2）切除病灶的正常組織愈合較慢，容易復(fù)發(fā)，且易形成醫(yī)源性的病理性骨折。（3）單純的切、刮手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。現(xiàn)階段不少文獻(xiàn)報(bào)道，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療可以降低復(fù)發(fā)率[10，11]，但對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高。

本例患者選用關(guān)節(jié)鏡下行右跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫進(jìn)行微創(chuàng)治療，為臨床治療跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫提供了一種新方案。手術(shù)切口小，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行手術(shù)操作，通過關(guān)節(jié)鏡的觀察，可以清楚的展示患處病灶，在關(guān)節(jié)鏡的觀察下磨鉆磨除殘腔壁，可降低本病的復(fù)發(fā)率[12，13]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后3個(gè)月患者復(fù)查右足X線片示：植骨填充可，術(shù)后3個(gè)月患者可以下地部分負(fù)重行走。在所有報(bào)道的跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫中，這些腫瘤常出現(xiàn)于跟骨的三角區(qū)[14，15]，該病例說明對(duì)三角區(qū)以外的跟骨動(dòng)脈瘤樣囊腫也可以行手術(shù)治療。本研究存在的問題病例數(shù)過少，隨訪時(shí)間過短，遠(yuǎn)期療效尚不清楚，關(guān)節(jié)鏡下診療跟骨動(dòng)脈瘤樣骨囊腫對(duì)患者預(yù)后的影響仍需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2016-08-06）