丁凱雯，喬建紅，許翠萍，劉冉冉，姬艷博，薄純露

?

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用于護(hù)理績(jī)效考核的研究進(jìn)展

丁凱雯，喬建紅，許翠萍，劉冉冉，姬艷博，薄純露

介紹RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在護(hù)理績(jī)效考核中的應(yīng)用進(jìn)展及存在的問(wèn)題，提出應(yīng)將RBRVS評(píng)估系統(tǒng)與診斷相關(guān)分組(DRGs)相結(jié)合，建立一種能夠合理兼顧護(hù)理操作的數(shù)量、病人疾病嚴(yán)重程度和護(hù)理操作質(zhì)量的考核方式。

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)；護(hù)理績(jī)效考核；診斷相關(guān)分組；局限性；分配機(jī)制

2012年5月，山東省十二五期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案提出“開展公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，健全以服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和病人滿意度為核心的內(nèi)部分配機(jī)制”?？?jī)效考核是評(píng)價(jià)員工績(jī)效信度和效度的有效工具[1]，其目的是使人力資源發(fā)揮最大效能，合理的績(jī)效評(píng)價(jià)可提高護(hù)士滿意度，幫助管理者發(fā)現(xiàn)組織中存在的問(wèn)題，改進(jìn)員工組織效率，對(duì)病人安全、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療環(huán)境有重要的影響[2-4]。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，以“收支結(jié)余”為主導(dǎo)的全成本核算方式無(wú)法確切體現(xiàn)臨床護(hù)理人員的勞動(dòng)量、技術(shù)水平以及風(fēng)險(xiǎn)差異[5]，針對(duì)這種現(xiàn)狀，臨床上迫切需要一種更加全面的績(jī)效考核方式。RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)評(píng)估系統(tǒng)是以護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效考核方式，能夠有效調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，提高工作質(zhì)量和病人滿意度。目前，我國(guó)廣東和江蘇等地已經(jīng)將基于RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的績(jī)效考核方式應(yīng)用于臨床護(hù)理中，有效地調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的工作積極性[6-8]?，F(xiàn)就RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在護(hù)理績(jī)效考核方式中應(yīng)用的研究進(jìn)展做一綜述，旨在探索一種符合我國(guó)國(guó)情的科學(xué)、高效的護(hù)理績(jī)效考核方式。

1 RBRVS評(píng)估系統(tǒng)概況

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)起源于1992年，哈佛大學(xué)以蕭慶倫(William Hsiao)為帶頭人的團(tuán)隊(duì)開展了以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值研究，即RBRVS[9]。RBRVS評(píng)估系統(tǒng)即以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系，通過(guò)比較服務(wù)中投入的要素、成本計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的獎(jiǎng)金，通過(guò)降低醫(yī)療運(yùn)行成本改善運(yùn)營(yíng)狀況。這個(gè)系統(tǒng)最突出的特點(diǎn)是將醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金來(lái)源落實(shí)在每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目，在醫(yī)療項(xiàng)目中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值[10]，有利于加強(qiáng)科室的能力建設(shè)。在國(guó)外，RBRVS評(píng)估系統(tǒng)是核算醫(yī)務(wù)人員工作量獎(jiǎng)金薪酬的成熟方法。該系統(tǒng)能夠定量評(píng)價(jià)不同診療項(xiàng)目醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出、風(fēng)險(xiǎn)程度、知識(shí)以及技能要求，是一個(gè)能公平評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效的工具[11]。1992年，美國(guó)開始應(yīng)用該系統(tǒng)[12]，現(xiàn)已成為美國(guó)、日本、加拿大和德國(guó)等國(guó)家績(jī)效分配的主流方案。歐美國(guó)家以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)中的相對(duì)價(jià)值比例系數(shù)設(shè)計(jì)醫(yī)師費(fèi)，通過(guò)計(jì)算醫(yī)生的投入，包括醫(yī)生的工作量(工作時(shí)間、技術(shù)和工作強(qiáng)度、服務(wù)的復(fù)雜程度)、醫(yī)療項(xiàng)目所需成本(辦公室、房租、人員工資、水、電、氣等)、責(zé)任成本(醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故造成的機(jī)會(huì)成本)，將醫(yī)生的收入與疾病診治具體的工作量相聯(lián)系，最終確定薪資。有學(xué)者指出建立RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的初衷是將其應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域，保證各科室績(jī)效分配的公平性[13]。Gans[14]指出RBRVS評(píng)估系統(tǒng)有效囊括了技能風(fēng)險(xiǎn)程度、難度系數(shù)、操作時(shí)長(zhǎng)等因素，是降本增效的測(cè)量工具。李磊等[15]研究認(rèn)為：RBRVS評(píng)估系統(tǒng)能夠體現(xiàn)績(jī)效方案的技術(shù)導(dǎo)向和崗位差異，加大成本控制力度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

2 護(hù)理績(jī)效考核方式的缺陷

隨著新型醫(yī)療改革的不斷發(fā)展與深化，收支結(jié)余模式的弊端日益凸顯，主要有以下幾點(diǎn)：①醫(yī)院一味地追求利益最大化，偏離了公益性的本質(zhì)；②無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)上的差異(按照收支結(jié)余法對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)操作給予相同的提成比例)；③難以反映醫(yī)護(hù)人員實(shí)際工作量和服務(wù)質(zhì)量，在國(guó)家現(xiàn)有的價(jià)格體系下，護(hù)理服務(wù)價(jià)格與護(hù)理服務(wù)價(jià)值嚴(yán)重背離[16]，容易導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員間的矛盾，不利于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的和諧；④無(wú)法調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，Brown等[17]研究證明員工的努力程度及意愿是個(gè)人及組織績(jī)效的重要影響因素，傳統(tǒng)的績(jī)效考核方式影響了護(hù)理人員的工作積極性和護(hù)理質(zhì)量。隨著RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在歐美的興起，國(guó)內(nèi)的大型醫(yī)院也將目光投向這種新興的方式，開始嘗試采用RBRVS評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理績(jī)效改革，解決傳統(tǒng)模式存在的各種問(wèn)題[18]。

3 RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在護(hù)理績(jī)效考核中的應(yīng)用

在我國(guó)，溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院構(gòu)建了以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)為基礎(chǔ)的績(jī)效獎(jiǎng)金核算和分配方案[19]，并在護(hù)理績(jī)效考核中推廣應(yīng)用，具體過(guò)程如下：①建立護(hù)理RBRVS評(píng)估系統(tǒng)。篩選出4 800多項(xiàng)護(hù)理診療項(xiàng)目，通過(guò)與2012版《Medicare RBRVS》[20]進(jìn)行對(duì)比，并征求護(hù)理專家、臨床護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部的意見(jiàn)，最終確定診療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值比率(relative value scale，RVS),即RVS點(diǎn)值；醫(yī)院的績(jī)效委員會(huì)反復(fù)測(cè)算確定診療項(xiàng)目的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(conversion factor，CF)即CF值，每項(xiàng)服務(wù)的酬金=RVS×CF。②實(shí)施護(hù)理績(jī)效核算方案。護(hù)理績(jī)效獎(jiǎng)金=護(hù)理直接收入+護(hù)理間接收入(注射工作量、夜班工作量、床日工作量)-護(hù)理成本(作業(yè)成本、人事成本)，實(shí)施醫(yī)院和科室兩級(jí)分配制度，并將護(hù)理質(zhì)量考核等因素納入績(jī)效獎(jiǎng)金，最終確定護(hù)理人員的薪酬，以此調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度。

山東省臨沂市中心醫(yī)院是在護(hù)理績(jī)效考核中成功應(yīng)用RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的典型醫(yī)院。該醫(yī)院實(shí)施以RBRVS評(píng)估系統(tǒng)為基礎(chǔ)的精細(xì)化和規(guī)范化管理，具體流程如下：①界定護(hù)理工作，收集相關(guān)數(shù)據(jù)。按照護(hù)理崗位的責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)度分檔確定護(hù)理崗位績(jī)效；分組收集護(hù)理人員參加醫(yī)囑、護(hù)囑和新增項(xiàng)目的資料，根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)法、時(shí)間價(jià)值確定護(hù)理工作績(jī)效點(diǎn)值，采用中位數(shù)、眾位數(shù)的取值方式最終確定點(diǎn)值項(xiàng)目465條，0點(diǎn)值項(xiàng)目136條，未同意新增項(xiàng)目118條，待定及未開展項(xiàng)目62條進(jìn)行臨床試用；反饋、收集意見(jiàn)，成立不合理醫(yī)囑核查小組，討論不合理醫(yī)囑。②配套措施的制定與實(shí)施。護(hù)理部根據(jù)工作流程、工作考核標(biāo)準(zhǔn)不定期地對(duì)臨床護(hù)理單元進(jìn)行檢查和考核，將考核結(jié)果量化并上報(bào)績(jī)效考核辦公室，與科室績(jī)效掛鉤。③成效。該系統(tǒng)鼓勵(lì)護(hù)理人員參與醫(yī)囑、護(hù)囑相關(guān)資料的收集與整理，體現(xiàn)了護(hù)理人員的服務(wù)價(jià)值；護(hù)理單元分類管理、護(hù)理崗位動(dòng)態(tài)定編實(shí)現(xiàn)了不同護(hù)理單元的人力動(dòng)態(tài)調(diào)配，調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的積極性；保證各項(xiàng)護(hù)理程序穩(wěn)步進(jìn)行，是管理者轉(zhuǎn)變管理習(xí)慣、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的重要舉措。

可見(jiàn)，RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在美國(guó)、日本、德國(guó)、加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)展較為成熟，應(yīng)用廣泛。我國(guó)RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的應(yīng)用起步晚，只在部分省份被應(yīng)用于護(hù)理績(jī)效考核中。將基于RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的護(hù)理績(jī)效考核方式在全國(guó)范圍內(nèi)應(yīng)用并推廣，是護(hù)理管理者今后關(guān)注的重點(diǎn)。

4 RBRVS評(píng)估系統(tǒng)的局限性及改進(jìn)措施

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)有利于實(shí)現(xiàn)降本增效的目標(biāo)，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，但其若要在護(hù)理領(lǐng)域成功實(shí)施，仍存在無(wú)法全面考慮病人疾病的嚴(yán)重程度、無(wú)法在不同科室的同一護(hù)理項(xiàng)目中設(shè)置統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)法用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)衡量門診輸液中心、消毒供應(yīng)中心等科室護(hù)理人員的工作量等局限性。

為了將RBRVS評(píng)估系統(tǒng)更好地應(yīng)用于臨床護(hù)理績(jī)效考核中，現(xiàn)提出以下改進(jìn)措施：①將RBRVS與診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)相結(jié)合，以此作為新的績(jī)效評(píng)價(jià)工具和方法，這也是今后臨床護(hù)理績(jī)效考核研究和應(yīng)用的熱點(diǎn)[21]。DRGs是將住院病人按疾病種類、嚴(yán)重程度和治療手段等進(jìn)行統(tǒng)一分組歸類的醫(yī)療效率質(zhì)量控制制度[22-23]。在注重護(hù)理操作工作強(qiáng)度和技術(shù)難度的同時(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。DRGs為不同醫(yī)院、科室之間的績(jī)效比較提供了理論依據(jù)，能夠充分考慮疾病的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥因素，診療工作的難易程度能夠得到充分體現(xiàn)。蔣艷等[24]認(rèn)為：從護(hù)士的角度評(píng)定現(xiàn)有的護(hù)理技術(shù)具有主觀性，為保證比較的客觀性，建議護(hù)理工作的難易程度通過(guò)病人角度的DRGs體現(xiàn)。這兩種工具能夠全面覆蓋臨床治療和績(jī)效管理兩個(gè)領(lǐng)域，可以分別用于科室和醫(yī)院層面的績(jī)效評(píng)價(jià)。②護(hù)理病人的數(shù)量和時(shí)間是護(hù)理人員最直接的價(jià)值體現(xiàn)[25]，進(jìn)行臨床護(hù)理操作時(shí)要考慮護(hù)理人員操作的難易程度、熟練程度、護(hù)理時(shí)長(zhǎng)以及護(hù)理單元的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。③實(shí)施時(shí)根據(jù)不同科室的具體情況設(shè)計(jì)不同的績(jī)效方案，護(hù)理人員在保證工作質(zhì)量的基礎(chǔ)上，主動(dòng)關(guān)注工作效率、效益及成本，從而保證各項(xiàng)工作高質(zhì)量、高效率地完成。

5 小結(jié)

RBRVS評(píng)估系統(tǒng)突破了以往績(jī)效評(píng)定的局限性，體現(xiàn)了多勞多得的酬勞分配原則，有效地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，但同時(shí)也存在只能體現(xiàn)數(shù)量而不能體現(xiàn)質(zhì)量等局限，因此需要建立能夠體現(xiàn)質(zhì)量的績(jī)效考核指標(biāo)體系作為輔助。在臨床護(hù)理績(jī)效考核中，將RBRVS評(píng)估系統(tǒng)與DRGs相結(jié)合，建立一種能夠合理兼顧護(hù)理操作的數(shù)量、病人疾病嚴(yán)重程度和護(hù)理操作質(zhì)量的考核方式，促進(jìn)護(hù)理工作，提高服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注服務(wù)質(zhì)量、工作量、學(xué)習(xí)能力和病人滿意度，為獎(jiǎng)金發(fā)放提供依據(jù)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院公共服務(wù)、所有者權(quán)益和公益性一體化的目標(biāo)，這是順應(yīng)新型醫(yī)療改革的形勢(shì)及醫(yī)院護(hù)理事業(yè)發(fā)展的要求，也是護(hù)理管理工作者今后應(yīng)重點(diǎn)研究的方向。

[1] 趙君,廖建橋,文鵬.績(jī)效考核目的的維度與影響效果[J].中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào),2013(1):144-151.

[2] Tourangeau AE,Doran DM,McGillis HL,etal.Impact of hospital nursing care on 30-day mortality for acute medical patients[J].J Adv Nuts,2007,57(1):32-44.

[3] Landon BE,Normand SL,Lessler A,etal.Quality of care for the treatment of acute medical condition in US hospitals[J].Arch Intern Med,2006,166(22):2511-2517.

[4] Sharon LD.Evaluate employees with ease[J].Nursing Management,2004,35(6):48-49．

[5] 王虎.以RBRVS為工具推行我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效改革的思考[J].經(jīng)營(yíng)管理者,2016(10):153-154.

[6] 吳劍,葉金松,高峰,等.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)在醫(yī)師績(jī)效管理中的實(shí)踐和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院,2013,17(2):49-51.

[7] 周國(guó)順,潘小麗,李凱霖.績(jī)效獎(jiǎng)金核算方法的改革[J].醫(yī)院管理論壇,2008,25(12):19-23.

[8] 彭萬(wàn)清,朱胤.績(jī)效革命[M].北京:光明日?qǐng)?bào)出版社,2013:25-26.

[9] 李舒丹,陳陽(yáng).醫(yī)院RBRVS績(jī)效分配模式述評(píng)及比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2016，35(3):82-85.

[10] 朱永生,聞浩,張棣.以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效管理與獎(jiǎng)金分配的實(shí)踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(4):5-7.

[11] 王志剛,牛巍,蔡靜,等.RBRVS用于績(jī)效評(píng)價(jià)的本土化研究與應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2015，19(12):4-6.

[12] Donovan WD.The Resource-Based Relative Value Scale and neuroradiology:ASNR’s history at the RUC[J].Neuroimaging Clinics of North America,2012,22(3):421.

[13] Vanchiere C,Bradley J,Gerstle RS,etal.Issues in the application of the Resource-Based Relative Value Scale system to pediatrics:a subject review[J].Pediatrics,1998,102(4):996-998.

[14] Gans DN.Know your costs:use RBRVS to avoid bad contracts[J].MGMA Connexion/Medical Group Management Association,2011,11(7):19-20.

[15] 李磊,夏景林,羅力.RBRVS在公立醫(yī)院薪酬分配改革中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014,34(2):43-45.

[16] 孟文文,趙婷,支晨,等.對(duì)我國(guó)護(hù)理服務(wù)價(jià)格現(xiàn)狀的思考及建議[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(8):1164.

[17] Brown SP,Jones E.The attenuating effect of role overload on relationships linking self-efficacy and goal level to work performance[J].The Journal of Applied Psychology,2005,90(5):972-979.

[18] 周愛(ài)萍,關(guān)麗榮,陸玉嬌,等.基于RBRVS的護(hù)理工作量績(jī)效評(píng)價(jià)探討[J].中國(guó)醫(yī)院,2015，19(12):13.

[19] 毛麗潔,余儒,賀彩芳,等.以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績(jī)效核算方案構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志,2014，49(12):1490.

[20] American Medical Association.Medicare RBRVS:the physicians’guide[R].Chicago:American Medical Association,2012:1.

[21] 王志剛,潘莉,蔡靜.RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2016，6(1):14-22.

[22] 牛巍,趙晨,師強(qiáng),等.基于RBRVS和DRGs的績(jī)效分配模式研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,19(12):7-9.

[23] 郭志偉.DRGs的原理與方法及其我國(guó)的應(yīng)用對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(8):37-39．

[24] 蔣艷,馮梅,樊朝鳳,等.護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)要素的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(9):1055.

[25] 張棣,朱永生.醫(yī)院績(jī)效獎(jiǎng)金分配制度改革初探[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(12):134-135.

(本文編輯崔曉芳)

Research progress on nursing performance evaluation based on RBRVS evaluation system

Ding Kaiwen,Qiao Jianhong,Xu Cuiping,etal

(Nursing College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Shandong 250014 China)

This article introduced the application progress and existing problems of RBRVS evaluation system in nursing performance evaluation,it proposed that the RBRVS evaluation system should be combined with the diagnostic related grouping (DRGs) to establish an assessment method that could give reasonable considerations to the number of nursing operations,the severity of the patient’s illness and the quality of nursing operations.

RBRVS evaluation system;nursing performance evaluation;diagnostic related grouping;limitation；distribution mechanism

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2011HW065。

丁凱雯，碩士研究生在讀，單位：250014，山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；喬建紅、許翠萍(通訊作者)單位：250014，山東省千佛山醫(yī)院；劉冉冉單位：250014，山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院；姬艷博、薄純露單位：250014，山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

信息 丁凱雯，喬建紅，許翠萍，等.RBRVS評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)用于護(hù)理績(jī)效考核的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2821-2823.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.002

1009-6493(2017)23-2821-03

2016-11-01；

2017-07-03)