杜 歡，鮑 磊，錢(qián)才女

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食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護(hù)理

杜 歡，鮑 磊，錢(qián)才女

[目的]探討食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護(hù)理。[方法]對(duì)18例因進(jìn)食小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)其護(hù)理方法。[結(jié)果]通過(guò)治療和護(hù)理，所有病人均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)一例病人發(fā)生腎功能衰竭。[結(jié)論]給予食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理和疼痛護(hù)理等有針對(duì)性的護(hù)理措施，有助于病人的康復(fù)。

橫紋肌溶解；小龍蝦；急性腎損傷；肌酸磷酸激酶；乳酸脫氫酶

橫紋肌溶解(rhabdomyolysis，RM)是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物[如肌紅蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinases，CPK)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenese，LDH)和小分子物質(zhì)等]漏出，多伴有急性腎損傷及代謝紊亂。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上的橫紋肌溶解癥是非創(chuàng)傷性的[1]。常見(jiàn)的非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解病因有藥物、乙醇及中暑等[2]。近年來(lái)，南京地區(qū)由于進(jìn)食小龍蝦所致的食源性橫紋肌溶解的事件受到廣泛關(guān)注。但目前我國(guó)有關(guān)食源性橫紋肌溶解的護(hù)理研究?jī)H限于個(gè)例報(bào)道或側(cè)重于它所致的急性腎衰竭，但短期內(nèi)群發(fā)性食源性橫紋肌溶解病例國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。2016年7月6日—2016年7月24日南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院急診中心收治了18例因進(jìn)食小龍蝦所致橫紋肌溶解病人，現(xiàn)將病人的治療與護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7月6日—2016年7月24日南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院急診科收治18例因進(jìn)食小龍蝦所致橫紋肌溶解病人，其中男7例，女11例，年齡25歲～49歲(36.62歲±6.42歲)；進(jìn)食小龍蝦到發(fā)病2 h～12 h(6.55 h±2.55 h)。橫紋肌溶解診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：病人發(fā)病前24 h有進(jìn)食小龍蝦病史；滿足非外傷性橫紋肌溶解癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[有橫紋肌溶解的相應(yīng)臨床表現(xiàn)(肌痛等)；肌酸激酶(CK)為正常值5倍以上(即≥1 000 U/L)或血/尿肌紅蛋白升高；除外心肌損傷引起的CK及肌紅蛋白升高；近期無(wú)外傷和/或劇烈體力活動(dòng)、中暑]。

1.2 治療方法 所有病人確診后均采用內(nèi)科保守治療，即臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；利用晶體液(生理鹽水和林格氏液)進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)容，并囑病人多飲水，使病人尿量達(dá)到100 mL/h以上；予以碳酸氫鈉靜脈輸注堿化尿液，使尿液pH值在6.5以上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察病人肌肉疼痛的部位和程度、尿色、有無(wú)肌無(wú)力、麻木等伴隨癥狀，記錄病人的平均住院時(shí)間，并記錄病人治療前后的CPK、LDH、血鉀和血肌酐(SCr)變化情況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疼痛程度進(jìn)行判定，1級(jí)(輕度疼痛)為有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響；2級(jí)(中度疼痛)為疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；3級(jí)(重度疼痛)為疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。

2 結(jié)果

2.1 病人臨床表現(xiàn) 所有病人均有不同程度的肌肉酸痛，其中劇烈疼痛10例，中度疼痛6例，輕度疼痛2例，個(gè)別病人有呼吸困難、肌肉無(wú)力等癥狀。具體見(jiàn)表1。

表1 18例橫紋肌溶解病人的臨床表現(xiàn)

2.2 治療前后病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 所有病人的CPK和LDH經(jīng)治療后均下降(P<0.05)，且所有病人的血鉀和Scr 水平治療前后均在正常范圍內(nèi)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后病人實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

2.3 臨床結(jié)局 所有病人均治療好轉(zhuǎn)離院，住院時(shí)間30 h～95 h(62.89 h±17.87 h)，病人肌肉酸痛等癥狀均消失，尿色正常，部分病人治療后出現(xiàn)有低鉀血癥，予以補(bǔ)鉀治療。無(wú)一例病人發(fā)生腎功能衰竭，無(wú)一例病人需血液凈化治療。

3 討論

2010年南京曾報(bào)告過(guò)23例因食用小龍蝦導(dǎo)致的橫紋肌溶解病例，最終確定病例屬于國(guó)際上時(shí)有報(bào)道的哈夫病(Haff disease)，癥狀明確，但病因不明[4]。病人經(jīng)及時(shí)治療，預(yù)后良好。近年來(lái)，南京關(guān)于進(jìn)食小龍蝦發(fā)生橫紋肌溶解的病例時(shí)有報(bào)道，但多為個(gè)案，截至目前，南京已有多家醫(yī)院出現(xiàn)進(jìn)食小龍蝦發(fā)生橫紋肌溶解的病人，病例數(shù)較往年有所增加。

本研究發(fā)現(xiàn)：在這種食源性所致的橫紋肌溶解病人中，往往預(yù)后良好，臨床癥狀恢復(fù)快，可能與病人診治及時(shí)、年齡小相關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示：病人的CPK和LDH均恢復(fù)較快，血鉀水平基本在正常范圍，研究病例中出現(xiàn)少數(shù)低鉀病人，不排除其與使用碳酸氫鈉相關(guān)，予以補(bǔ)鉀后均恢復(fù)正常。治療后所有病人均無(wú)明顯后遺癥發(fā)生。

治療前后病人的SCr水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與肌酐評(píng)估腎功能的局限性相關(guān)。相關(guān)研究表明：通常只有在超過(guò)50%腎單位受損，腎臟儲(chǔ)備功能完全喪失的情況下，才會(huì)出現(xiàn)SCr升高和尿量減少等臨床表現(xiàn)[5]。近年來(lái)提出了“肌酐未升高的急性腎損傷(NCRIAKI)”的概念，提示在急性腎損傷時(shí)也存在有肌酐水平升高與否的過(guò)渡階段[6],其診斷依賴于檢測(cè)腎小管損傷的特異性標(biāo)志物，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腎臟損傷分子-1(KIM-1)等，但具體結(jié)果仍待進(jìn)一步研究。

4 護(hù)理

4.1 飲食護(hù)理 橫紋肌溶解病人最重要的并發(fā)癥是急性腎損傷。在疾病的早期需警惕體內(nèi)的高分解代謝狀態(tài)，飲食原則為應(yīng)用低鹽(食鹽攝入量<2 g/d)、低脂、高熱量、高維生素的食物，有助于腎功能恢復(fù)。根據(jù)病人的實(shí)際情況，我院采用了優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，既可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又不使體內(nèi)蛋白減少，蛋白限制在0.5 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主[7]。

4.2 皮膚護(hù)理 對(duì)于食用小龍蝦所致橫紋肌溶解的病人，其早期因肌肉酸痛往往需要平躺臥床治療。對(duì)于年齡較大的病人，長(zhǎng)時(shí)間的臥床會(huì)帶來(lái)皮膚的問(wèn)題，故床鋪需平整，病人的衣服應(yīng)柔軟、寬松，并要適當(dāng)翻身，防止壓瘡形成。

4.3 護(hù)理操作 本研究發(fā)現(xiàn)所有病人均有不同部位的肌肉酸痛，為了減少因醫(yī)療操作所致病人肌肉的進(jìn)一步損傷，減少或避免肌肉注射，采用靜脈輸注方式，并予以留置靜脈留置針。抽血化驗(yàn)時(shí)，集中血化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，減少抽血次數(shù)，采血時(shí)不扎止血帶。同時(shí)，為了減少因劇烈活動(dòng)所致的肌肉損傷加重，囑病人以臥床休息為主。

4.4 疼痛護(hù)理 橫紋肌溶解最初表現(xiàn)為肌肉的疼痛、腫脹。當(dāng)病人出現(xiàn)疼痛時(shí)，及時(shí)確定疼痛的性質(zhì)和強(qiáng)度，為合理選擇鎮(zhèn)痛藥物提供可靠的依據(jù)，選擇“五指評(píng)分法”對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估[8]，如病人有中度或劇烈疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥口服，如芬必得，必要時(shí)予以曲馬多口服，服藥后60 min再次評(píng)估，以判斷用藥后鎮(zhèn)痛的療效。并依據(jù)病人的主訴，結(jié)合其實(shí)際情況，提供疼痛的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)、建議和鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我管理。

4.5 護(hù)理觀察 觀察病人的意識(shí)及生命體征的變化。橫紋肌溶解發(fā)生時(shí)，大量的毒性物質(zhì)，如乳酸、肌紅蛋白、嘌呤等代謝產(chǎn)物釋放入血，重癥病人可表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難等危機(jī)癥狀。本研究中個(gè)別病人在疾病早期(未予以治療前)出現(xiàn)了呼吸急促等表現(xiàn)，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予病人吸氧，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的血氧飽和度。治療過(guò)程中及時(shí)觀察病人意識(shí)改變情況，并在病人排尿后觀察病人尿色，并注意檢測(cè)病人尿液的pH值，本組所有病人的pH值均在6.5以上。

4.6 血鉀監(jiān)測(cè) 因病人需要大量輸液水化，并予以補(bǔ)充碳酸氫鈉堿化尿液，病人易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀的代謝異常，嚴(yán)重的低鉀血癥或高鉀血癥都有導(dǎo)致病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀，準(zhǔn)確記錄尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。對(duì)于低血鉀的病人需及時(shí)予以補(bǔ)鉀。本研究有2例病人出現(xiàn)低鉀血癥，予以補(bǔ)鉀后恢復(fù)正常。

4.7 心理護(hù)理 本研究還發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解病人多為平素健康的中青年，由于起病急驟，加上媒體的大肆渲染，病人及家屬因?yàn)閷?duì)其認(rèn)識(shí)不足，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，擔(dān)心是否會(huì)發(fā)生傳染，治療后有無(wú)不良反應(yīng)，特別對(duì)于一些重癥的橫紋肌溶解病人，由于CPK極高，病情重，病人及家屬存在巨大的心理壓力，對(duì)治療缺乏信心，容易產(chǎn)生悲觀、疑慮、擔(dān)憂等心理。因此，護(hù)理人員要與病人及家屬做好溝通工作，講解該病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、治療措施及治療效果，并以嫻熟的技術(shù)、扎實(shí)的理論知識(shí)以及高度的責(zé)任心贏得病人及家屬的信任，通過(guò)對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除顧慮，并能積極配合治療后的護(hù)理工作。

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(本文編輯崔曉芳)

Nursing care of patients with rhabdomyolysis caused by eating crawfish

Du Huan,Bao Lei,Qian Cainü

(Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing Medical University,Jiangsu 210006 China)

杜歡，護(hù)師，本科，單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)；鮑磊、錢(qián)才女單位：210006，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)。

信息 杜歡，鮑磊，錢(qián)才女.食用小龍蝦所致橫紋肌溶解病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2938-2940.

R47

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.039

1009-6493(2017)23-2938-03

2016-07-24；

2017-07-02)