殷梅平

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綜合護(hù)理干預(yù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人中的應(yīng)用

殷梅平

[目的]探討綜合護(hù)理干預(yù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人72例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各36例，對(duì)照組采取一般常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。[結(jié)果]干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，低于對(duì)照組(30.6%)；干預(yù)組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分83.85分±4.21分，高于對(duì)照組(64.31分±6.76分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人運(yùn)用綜合護(hù)理干預(yù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高髖關(guān)節(jié)功能。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年病人；綜合護(hù)理干預(yù)；康復(fù)鍛煉；并發(fā)癥；髖關(guān)節(jié)功能

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人骨折發(fā)病率也隨之增加，髖部骨折、股骨頸骨折、股骨頭壞死在老年人群中有較高的發(fā)生率[1]。目前最常見的治療方法是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)，已經(jīng)成為一種較為成熟且有效的治療方法，在臨床實(shí)踐中得以廣泛應(yīng)用[2-3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)失血多、創(chuàng)傷大，而老年病人多伴有基礎(chǔ)疾病，如心腦血管疾病、糖尿病等，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)的耐受性低，極易伴發(fā)多種不良反應(yīng)，常見的有關(guān)節(jié)疼痛脫位、假體松動(dòng)、感染、異位骨化等[4-5]，加大了護(hù)理難度。因此，本研究通過循證制定綜合護(hù)理干預(yù)方案并將其應(yīng)用于需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人中，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在我院住院的行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲以上；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。將72例病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各36例。干預(yù)組：男20例，女16例；年齡60歲～88歲(79.5歲±3.1歲)；髖關(guān)節(jié)病變10例，股骨頸骨折24例，股骨頭無菌性壞死2例；采用混合固定假體11例，骨水泥假體25例；術(shù)前伴糖尿病4例，呼吸系統(tǒng)疾病1例，心血管疾病21例，其他疾病7例，同時(shí)并發(fā)兩種以上疾病者15例；手術(shù)過程中出血量100 mL～900 mL；手術(shù)時(shí)間2 h～4 h；腰硬聯(lián)合阻滯或硬膜外麻醉12例，氣管靜脈復(fù)合麻醉24例，所有病人均采取單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)照組：男15例，女21例；年齡57歲～90歲(77.9歲±4.3歲)；髖關(guān)節(jié)病變8例，股骨頸骨折24例，股骨頭無菌性壞死4例；采用混合固定假體14例，骨水泥假體22例；術(shù)前伴糖尿病6例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，心血管疾病19例，其他疾病8例，同時(shí)并發(fā)兩種以上疾病者14例；手術(shù)過程中出血量120 mL～780 mL；手術(shù)時(shí)間1.5 h～4.0 h；腰硬聯(lián)合阻滯或硬膜外麻醉16例，氣管靜脈復(fù)合麻醉20例，所有病人均采取單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組病人年齡、診斷、假體類型、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采取一般常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組應(yīng)用綜合護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理干預(yù)。術(shù)前3 d護(hù)理人員訪談病人，了解病人的心理狀態(tài)，用通俗易懂的語言介紹手術(shù)術(shù)式、麻醉方式、術(shù)前配合事項(xiàng)。老年病人因記憶力衰退，需反復(fù)告知術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間及重要性，消除病人對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼感，讓家屬多與病人交流，轉(zhuǎn)移注意力，幫助病人以最佳狀態(tài)接受手術(shù)。②康復(fù)干預(yù)。術(shù)前鍛煉很重要，目的是提高病人患肢肌力。術(shù)前肌力的恢復(fù)對(duì)于術(shù)后康復(fù)和早期活動(dòng)很有益處，同時(shí)有利于減少臥床并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率[6]。督導(dǎo)病人平臥于床，進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每天早、中、晚至少各1次，每次鍛煉10組，每組連續(xù)進(jìn)行3次的等長(zhǎng)收縮，維持5 s，放松肌肉10 s，再進(jìn)行下一組的練習(xí)。術(shù)前第2天和第3天可以根據(jù)第1天的練習(xí)情況適當(dāng)增加練習(xí)次數(shù)。護(hù)理人員每天記錄病人練習(xí)的次數(shù)和時(shí)間。告知病人術(shù)前鍛煉的重要性，消除病人顧慮，鼓勵(lì)病人主動(dòng)配合鍛煉。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 并發(fā)癥的預(yù)防 病人術(shù)畢回病房后將軟枕墊于患肢下并抬高，兩腿之間放一軟枕保持下肢處于外展中立位，至病人可下地行走后撤出軟枕。同時(shí)給病人下肢穿彈力襪，預(yù)防深靜脈血栓的形成。老年人術(shù)后發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比一般人增加2倍[7]，所以要定時(shí)變換體位預(yù)防壓瘡的發(fā)生。病人體位變換采取逐步將身體放平的原則，由側(cè)臥位90°→側(cè)臥位45°→平臥位。因老年人多伴有慢性病，干預(yù)人員在協(xié)助病人轉(zhuǎn)變體位時(shí)應(yīng)密切觀察病人有無病情變化，并根據(jù)情況做好應(yīng)急處理。術(shù)后第2天即開始使用抗凝藥物低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓。

1.2.2.2 康復(fù)鍛煉 有研究表明：掌握適當(dāng)?shù)目祻?fù)時(shí)機(jī)有利于病人的早期恢復(fù)，并能使功能達(dá)到最佳的程度[8]。本研究根據(jù)不同的時(shí)間段結(jié)合個(gè)體恢復(fù)情況制定干預(yù)鍛煉計(jì)劃。鍛煉時(shí)夾閉引流管，避免引流液倒流造成感染。練習(xí)前半小時(shí)口服止痛藥，減輕鍛煉時(shí)的疼痛程度。①手術(shù)當(dāng)日。術(shù)后6 h內(nèi)搖高病人床頭，以病人舒適為佳，不超過30°。根據(jù)病人的耐受程度，指導(dǎo)病人鍛煉踝關(guān)節(jié)，屈伸練習(xí)各保持5 s，當(dāng)天分5個(gè)時(shí)間段進(jìn)行練習(xí)，每個(gè)時(shí)間段保持10 min的重復(fù)練習(xí)。②術(shù)后第1天。督導(dǎo)病人平臥位進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。每個(gè)動(dòng)作保持收縮和放松各5 s，每日2組或3組，每組15次～20次。鍛煉的同時(shí)做深呼吸運(yùn)動(dòng)，避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)病人身體狀況，協(xié)助病人取坐位。先將床頭搖高45°，囑病人雙手撐床，護(hù)理人員用手托住病人后背，軟枕放在病人腰部，坐起的同時(shí)預(yù)防病人髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，始終保持患肢外展中立。坐位時(shí)間以病人耐受為宜。③術(shù)后第2天。在患肢肌力練習(xí)的同時(shí)針對(duì)病人個(gè)體情況增加髖部屈曲鍛煉。病人平臥，伸直患肢，股四頭肌收縮，緩慢抬起足跟腳掌貼于床面，并移向臀部，保持髖部屈曲狀態(tài)5 s，足尖朝前，然后放松5 s，每日3組，每組5次。練習(xí)過程中避免髖部?jī)?nèi)旋和內(nèi)收，屈曲角度以耐受為宜，不能過大，避免人為造成髖部劇烈疼痛?；贾憻捦瑫r(shí)練習(xí)健肢和上肢，促進(jìn)血液循環(huán)，提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。④術(shù)后第3天。除患肢肌力練習(xí)外，幫助病人進(jìn)行床邊站立活動(dòng)，主要借助助行器。早期下地的同時(shí)通過助行器材分擔(dān)部分體重載荷，有利于更好地控制假體對(duì)周圍骨床的應(yīng)力刺激強(qiáng)度，發(fā)揮刺激骨長(zhǎng)入、避免壓縮性微骨折的效果，最終實(shí)現(xiàn)避免假體過度下沉，增加假體的早期穩(wěn)定性[9]。病人先取坐位，緩慢將軀體挪至床邊，將健肢屈曲，患肢伸直。護(hù)理人員一手托住患肢腘窩部，另一手托住患肢足跟部，跟著病人轉(zhuǎn)動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)，協(xié)助病人坐于床。囑病人健肢先著地，雙手再用力撐住助行器站起。練習(xí)過程中，護(hù)理人員隨時(shí)注意觀察病人病情變化。病人準(zhǔn)備坐回床邊時(shí)，下肢先接觸床邊雙手用力撐住助行器再坐下。⑤術(shù)后第4天。仍借用助行器站立和患肢肌力練習(xí)。指導(dǎo)病人取站立位后進(jìn)行屈曲和外展髖關(guān)節(jié)練習(xí)。病人取站立位后，將患肢患側(cè)方緩慢抬起保持3 s后放松，回到原位。進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)時(shí)，緩慢抬起膝關(guān)節(jié)，保持朝向正前方，小腿與地面垂直，保持上身直立。同時(shí)指導(dǎo)病人借助助行器在床邊練習(xí)行走。健肢先向前邁一步后負(fù)重，身體稍前傾，雙手將助行器移向前一小段，雙手用力撐住助行器，患肢緩慢移至健肢旁。停止休息20 s后，再重復(fù)循環(huán)該動(dòng)作。根據(jù)病人個(gè)體行走情況逐漸增加鍛煉時(shí)間和步行距離。在制定步行方案時(shí)，要根據(jù)病人是骨水泥假體還是混合式假體判斷患肢可負(fù)重程度。整個(gè)練習(xí)過程中，關(guān)注病人的病情變化，并囑家屬監(jiān)督病人按時(shí)練習(xí)，護(hù)理人員每天至少全程監(jiān)督1次，并做好病人的練習(xí)記錄。⑥術(shù)后第5天至出院。除保持前幾日的練習(xí)外，根據(jù)病人耐受程度加強(qiáng)練習(xí)髖部活動(dòng)度。保持髖關(guān)節(jié)外展的同時(shí)做屈伸運(yùn)動(dòng)，根據(jù)情況逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度。病人出院前，囑病人出院后每天堅(jiān)持鍛煉，并適當(dāng)休息，強(qiáng)度不可過大，以耐受為宜。任何時(shí)候不要彎腰撿東西，不可交叉雙腿，不能坐在低于小腿高的板凳上，禁止內(nèi)旋、內(nèi)收膝關(guān)節(jié)，保持髖部始終處于外展中立位。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后肢體功能恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，一般為6個(gè)月[10]，出院后1個(gè)月和3個(gè)月是康復(fù)時(shí)機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[11]，此時(shí)實(shí)施護(hù)理干預(yù)具有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道:電話干預(yù)可以提高病人的用藥依從性、自護(hù)能力，降低病人再入院率及醫(yī)療費(fèi)用[12-14]。護(hù)理人員在病人出院后前6個(gè)月每個(gè)月電話隨訪病人，半年后每2個(gè)月隨訪1次，并及時(shí)給予指導(dǎo)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并于術(shù)前、術(shù)后半年和1年時(shí)評(píng)估兩組病人的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，其內(nèi)容包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4個(gè)方面，分值越低表示癥狀越嚴(yán)重[15-16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較采取t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)組病人術(shù)后發(fā)生感染2例。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位4例，感染6例，異位骨化1例。具體見表1。

表1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組病人髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較(見表2)

表2 兩組病人髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 綜合護(hù)理干預(yù)可降低老年病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示:通過綜合護(hù)理干預(yù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人并發(fā)癥發(fā)生率降低。這是因?yàn)樵诟深A(yù)過程中，針對(duì)老年人的既往病史等方面制定出詳盡精準(zhǔn)的干預(yù)計(jì)劃，并持續(xù)不斷進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，可以達(dá)到更好的效果，防止產(chǎn)生不可預(yù)知的并發(fā)癥。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)可提高老年病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度髖關(guān)節(jié)疾患、重建功能、消除癥狀、改善生活質(zhì)量有效的方法。老年人依從性較差，知識(shí)面普遍窄，溝通有不同程度的障礙，因生理及經(jīng)驗(yàn)體驗(yàn)致心理上害怕鍛煉，這就對(duì)護(hù)理干預(yù)的整體策劃提出了較高的要求。在干預(yù)實(shí)施過程中，在不同時(shí)間段測(cè)評(píng)病人的髖關(guān)節(jié)功能情況，并進(jìn)行干預(yù)調(diào)整，可以明顯提高老年病人的鍛煉耐受力，提高髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

4 小結(jié)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可及時(shí)、有效緩解病人疼痛，重建髖關(guān)節(jié)功能。它的最終目的不僅是生理功能的恢復(fù)，更重要的是使病人在術(shù)后能夠享受更高的生存質(zhì)量[17]。本研究結(jié)果表明：對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年病人實(shí)施術(shù)前和術(shù)后兩個(gè)時(shí)間段的康復(fù)鍛煉干預(yù)和心理干預(yù)，采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥、出院定期電話隨訪指導(dǎo)，能夠有效降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人的并發(fā)癥發(fā)生率，提高髖關(guān)節(jié)功能。

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(本文編輯崔曉芳)

Application of comprehensive nursing intervention for elderly patients after total hip replacement

Yin Meiping

(Linfen People’s Hospital of Shanxi Province,Shanxi 041000 China)

殷梅平，副主任護(hù)師，本科，單位：041000，山西省，臨汾市人民醫(yī)院。

信息 殷梅平.綜合護(hù)理干預(yù)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(23)：2931-2933.

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.23.036

1009-6493(2017)23-2931-03

2017-02-13；

2017-07-15)