李曉東　項靜靜　羅　暉　潘醫(yī)歌

附加導(dǎo)聯(lián)在診斷右束支傳導(dǎo)阻滯中意義的探討

李曉東項靜靜羅暉潘醫(yī)歌

目的 探討心電圖附加導(dǎo)聯(lián)在診斷右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）中的意義。方法 觀察450例正常人心電圖V1'、V1''、V1'''及V3R導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及演變規(guī)律。結(jié)果 V1'→V1''→V1'''QRS波演變趨勢：r波振幅逐漸降低，出現(xiàn)r'波的概率及r'波振幅逐漸增高，即出現(xiàn)r'＞r波概率越來越高。V3R導(dǎo)聯(lián)無1例出現(xiàn)r'波。 V1'、V1''、V1'''及V3R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RBBB圖形分別是18例（4%）、105例（23%）、193例（43%）、0例（0%）。 結(jié)論 附加導(dǎo)聯(lián)作為RBBB早期診斷，V1'、V1''、V1'''可能存在假陽性；而V3R導(dǎo)聯(lián)則未見假陽性，具有較高的可靠性。

附加導(dǎo)聯(lián) 診斷 右束支阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）是最常見的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。右束支細長，其不應(yīng)期一般比左束支長，RBBB可見于部分健康人［1］。RBBB的存在與出現(xiàn)在某些疾病狀態(tài)下，也是心臟事件及遠期預(yù)后的獨立預(yù)測因子［2-3］。近年來，隨著Lenegre病的研究深入，發(fā)現(xiàn)RBBB是該病最早的心電圖變化［4］。如何早期診斷RBBB成為了心電圖工作者面臨的又一個新問題［5-6］。多年來，這些附加導(dǎo)聯(lián)用于非典型RBBB的求證，一直存有爭議。因此，作者做了一些探索，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月至3月來本院體檢中心做入職體檢人員，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及各項臨床檢查結(jié)果均正常450例，其中男266例，女184例；年齡20～40歲，平均年齡（27.61±5.64）歲。

1.2方法 采用日本福田FX-7402心電圖機描記常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電圖正常者，加做胸骨右緣第三肋間（V1'）、胸骨右緣第二肋間（V1''）、胸骨右緣第一肋間（V1'''）及胸壁右側(cè)與V3導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)位置（V3R）心電圖。觀察比較V1'、V1''、V1'''、V3R導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及演變規(guī)律。

2　結(jié)果

2.1V1、V1'、V1''、V1'''及V3R導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài) 在心電圖及各項臨床檢查結(jié)果均正常450例體檢者中，QRS波形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)均呈rS型，無r'波及S波頓挫，V1'、V1''、V1'''及V3R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r'波分別為60例、187例、260例、0例。其中，r'＞r波（符合RBBB）分別是18例（4%），105例（23%），193例（43%）、0例（0%）。131例始終呈rS型，V3R導(dǎo)聯(lián)無一例出現(xiàn)r'波。見表1。

表1　450例正常人V1、V1'、V1''、V1'''及V3R導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)［n（%）］

2.2QRS 波演變規(guī)律 V1'→V1''→V1'''，隨著導(dǎo)聯(lián)位置在胸骨右緣的上移，r波振幅逐漸降低，出現(xiàn)r'波的概率逐漸增高，且r'波振幅也逐漸增高。即符合RBBB圖形比例逐漸增高。V3R導(dǎo)聯(lián)無1例出現(xiàn)r'波。

3　討論

心電圖QRS波，是由室間隔及左右心室的順序除極所形成。正常心室除極起始于室間隔中部，在橫面上，方向從左后指向右前，由于參與的細胞數(shù)量少，故形成的電量也小。這一向量指向V1導(dǎo)聯(lián)，在V1導(dǎo)聯(lián)形成一小的r波，接下去是左右心室從心內(nèi)膜向心外膜的同步除極，形成QRS波群的最大綜合向量。方向指向左側(cè)偏后，使V1導(dǎo)聯(lián)形成S波，最后是基底部除極，其向量一般指向左后或右后，所以，V1導(dǎo)聯(lián)大多呈rS型。心室基底部包括室間隔基底部、左右心室基底部、室上嵴處的肺動脈圓錐等多個部位，若室上嵴部位除極相對于其他部位延遲，就會產(chǎn)生一個指向左前上為主的終末向量，形成V1導(dǎo)聯(lián)的r'波，此向量較小，r'＜r波。稱為室上嵴圖形。而RBBB時，起始向量不受影響，由于右心室激動延緩至60ms以后，且除極緩慢而變異，又無左側(cè)向量相綜合，故形成較大的突向右前傳導(dǎo)緩慢的終末向量，并使QRS環(huán)總時限延長，使右側(cè)V1、V1'、V1''、V1'''及V3R導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSr'、rsR'、rSR'或呈M型，其R'通常高于R。所以，當V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSr'型，r'＜r波或呈rS型，S波頓挫時，可能是不典型的RBBB，亦可能是正常變異（室上嵴除極）。本資料結(jié)果表明，在正常人群中，V1'、V1''、V1'''導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形，隨著導(dǎo)聯(lián)位置的上移，探查電極的位置越來越接近基底部層面，記錄到r'機會越來越大，且r'振幅也越來越高，r'＞r波概率越來越高。所以在不典型的右束支傳導(dǎo)阻滯進一步的求證中，用V1'、V1''、V1'''作為早期診斷右束支傳導(dǎo)阻滯，可能存在較高概率的假陽性；而V3R導(dǎo)聯(lián)未見假陽性，據(jù)此，可認為V3R導(dǎo)聯(lián)用于RBBB早期診斷有較高的可靠性。

［1］萬學紅，盧雪峰.診斷學.第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：571.

［2］侯應(yīng)龍.右束支阻滯的臨床意義.中國心臟起搏與心電生理雜志2005，19（4）：318-321.

［3］魯端.右束支傳導(dǎo)阻滯新認識.心電與循環(huán)，2014，33（4）：295-300.

［5］王進權(quán).應(yīng)重視青年人不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯.心臟雜志，2008，20（2）：146.

［4］郭繼鴻.Lenegre病.臨床心電學雜志，2006，15（4）：287-297.

［5］王進權(quán).應(yīng)重視青年人不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯.心臟雜志，2008，20（2）：146.

［6］唐曉英.右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖檢查與診斷.醫(yī)學信息，1995，8（6）：282-283.

Objective To investigate the significance of additional leads in diagnosis of right bundle branch block in ECG. Methods 450 cases of normal V1'，V1' '，V1' '' and V3R lead QRS waveform morphology and evolution were observed and evaluated. Results V1'→V1''→V1''' QRS waveform trend is： r wave amplitude decreased，therefore，the probability r' waves emergence and amplitude of r' wave both increased， ie.the probability of r'＞ r wave probability was gradually increasing. In lead V3R，there was no r ' wave. Cases of V1'，V1''，V1' '' and V3R lead that had RBBB graphics were 18 cases（4%），105 cases（23%），193 cases（58%），0 cases（0%），respectively. Conclusion When using additional leads in early diagnosis of RBBB，V1'、V1''、V1'''may have false positive but V3R did not. Through this study，we can conclude that V3R shows a higher reliability in RBBB early diagnosis.

Additional leads Diagnosis Right bundle branch block

310006 浙江省中醫(yī)院