陳　康　單曉彬　朱劍峰

桂枝茯苓丸湯劑治療瘀血質(zhì)不寐50例療效分析

陳康單曉彬朱劍峰

不寐，是指不能夠獲得正常睡眠的一種病癥。其表現(xiàn)為睡眠不熟或者睡眠時間不足，可嚴重影響患者的身心健康和工作學習。常見發(fā)病原因為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛五類［1］。除此以外作者臨床實踐發(fā)現(xiàn)瘀血內(nèi)停也是引起失眠的重要病因。正如葉天士所說，久病入絡(luò)，由于瘀血的產(chǎn)生一般是由于寒、熱、氣、血的虛實得不到糾正，日久傷及血絡(luò)所致，所以存在病程長、進展較緩慢、多與其他疾病夾雜為患、易被忽略、常不能得到及時正確治療的特點。作者考慮治療失眠如能結(jié)合體質(zhì)辨證，對于符合瘀血體質(zhì)的失眠患者在五型辨證用藥的基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸湯劑可明顯提高治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 納入本院2014年6月至2015年3月中醫(yī)婦科門診就診的瘀血質(zhì)女性失眠患者100例。隨機分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組平均年齡（41.76±12.20）歲，平均病程（8.22±2.97）年；對照組平均年齡（43.78±12.53）歲，平均病程（8.12±2.89）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2診斷標準 （1）診斷標準：所有患者均符合《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準》［2］。即①入睡困難或難以持續(xù)睡眠，或睡眠質(zhì)量差。②日夜關(guān)注睡眠，過分擔心失眠，社會功能受損。③失眠＞3次/周且持續(xù)＞1個月。④阿森斯失眠量表積分＞6分。（2）瘀血質(zhì)以舌質(zhì)黯有瘀點、片狀瘀斑、舌下靜脈曲張、小腿處肌膚甲錯、下肢靜脈曲張、子宮肌瘤等瘀血特征性表現(xiàn)為辨證要點，符合其中一項即視為淤血質(zhì)。

1.3排除標準 不恰當?shù)乃咝l(wèi)生導致的失眠；發(fā)作性睡病、呼吸相關(guān)的睡眠障礙、生物節(jié)律睡眠障礙等所導致的失眠；精神障礙和軀體疾病造成的繼發(fā)性失眠；嚴重器質(zhì)性疾病患者；妊娠期、哺乳期婦女和未成年人；近1個月內(nèi)服有抗抑郁、抗精神類藥物者。

1.4治療方法 對照組參考第九版中醫(yī)內(nèi)科學［1］辨證標準將患者分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛五個證型，對應(yīng)相對證型分別予以龍膽瀉肝湯（龍膽草6g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉12g，木通6g，車前子10g，當歸10g，生地黃15g，柴胡10g，生甘草6g）；黃連溫膽湯（川連6g，竹茹10g，枳實10g，半夏10g，橘紅6g，甘草3g，生姜6g，茯苓10g）；歸脾湯（白術(shù)10g、人參10g、黃芪15g、當歸10g、甘草6g、茯苓10g、遠志10g、酸棗仁15g、木香5g、龍眼肉10g、生姜3g、大棗10g）、六味地黃丸合交泰丸（黃連6g、肉桂3g、干地黃30g、酒萸肉15g、牡丹皮10g、山藥10g、茯苓10g、澤瀉10g）；安神定志丸合酸棗仁湯（遠志6g，石菖蒲10g，茯神10g，茯苓10克，琥珀9g，龍齒25g，黨參10g。酸棗仁15g、甘草3g、知母10g、川芎10g）治療。療程21d，1劑/d，常規(guī)水煎2次，取汁400ml，分別于午休及晚上臨睡前0.5h服用，經(jīng)期暫緩服藥，待月經(jīng)結(jié)束3d后繼續(xù)服用以完成3周總療程。觀察組在對照組治療用藥基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸湯劑，桂枝10g、茯苓15g、牡丹皮10g、桃仁10g、白芍20g。與對照組藥物共同熬煮，煎服法及療程同對照組。加減法：便溏者去桃仁改予紅花10g。治療期間不合用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物，禁煙酒咖啡濃茶。兩組于治療前后進行阿森斯評分并于療程結(jié)束后進行中醫(yī)療效評價。

1.5療效標準 參照 《實用中醫(yī)精神病學》［3］中失眠的療效標準。治愈：睡眠時間恢復正常，或睡眠時間＞6h，睡眠深，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時間＞3h；有效：睡眠時間較治療前有增加，但睡眠＜3h；無效：睡眠無改善。

1.6觀察指標 阿森斯失眠量表評分［4］：共8個條目，按照0、1、2、3四級評分制進行評分，滿分為24分，分數(shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1治療3周后兩組患者阿森斯評分比較 見表1。

3　討論

自清王清任發(fā)明以血府逐瘀湯治療不寐開始，瘀血導致不寐已逐漸引起后世醫(yī)家的重視，然正如淳余公言：“人之所病，病病多；醫(yī)之所病，病方少?！睍r至今日，當代醫(yī)家對于瘀血引起的失眠用藥仍以血府逐瘀湯為主，由于其主要組成為四逆散和桃紅四物湯，故對瘀血兼有肝氣郁滯的患者療效比較明顯，對于其他類型的患者療效略顯不足。作者在治療一些以子宮肌瘤、下肢靜脈曲張為主訴的患者時發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸對于瘀血所致的失眠具有較好的效果，遂進一步進行了研究。桂枝茯苓丸方出自《金匱要略》婦人妊娠病脈證并治篇，后世常將此用于婦人“癥”“痼”“害”的治療。其組方簡潔，藥不過五味，然其方理切合瘀血不寐病機，故對瘀血不寐具有較好的療效。方中桃仁入血分，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主瘀血，血閉［5］”，藥理實驗證明其有增加局部血流量、降低血液黏度、改善血液流變學等作用［6］，其擅于破血逐瘀；桂枝亦入血分，擅于溫通血脈，兩藥相合破血散瘀，使瘀無所居。營者，血也，為陰；衛(wèi)者，氣也，為陽，營血得衛(wèi)氣之推動固攝方能行于脈中，衛(wèi)氣賴營血之濡養(yǎng)方能得以充盈。營衛(wèi)失和一則營血失于固攝溢出脈外，化為瘀血；一則如《靈樞·邪客》言“衛(wèi)氣者晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，厥氣客之則衛(wèi)氣獨行其外。行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰則陰氣虛。故目不暝。”寐不得安。桂枝配伍白芍即為調(diào)和營衛(wèi)祖方桂枝湯之主要配伍，桂枝通陽益衛(wèi)，白芍滋陰益營，本經(jīng)又謂其有除血痹之功，二藥相合則營衛(wèi)得調(diào)，陰陽平秘，精神得守，故能使瘀血不能再生，不寐得安。桂枝配伍茯苓為五苓散之主藥，用于瘀血失眠甚為巧妙。古有瘀阻水停一說，桂枝通陽溫散水氣，茯苓淡滲安神，泄?jié)嵯滦?，二者相合，一升一降則氣機通暢，水飲得化，瘀無所依，血瘀得解，故清者得升，濁者得降，神明自清。對于牡丹皮，其有清熱涼血、活血散瘀之效［7］。方中用之與桃仁配伍可以增強活血之效，而與桂枝配伍也有抑制桂枝過于溫燥之性的效果。雖然由于瘀血體質(zhì)多為其它疾病日久不得糾正引起，且多與其它證候夾雜為患，本資料中作者未能單獨使用桂枝茯苓丸治療，但通過觀察組和對照組療效的明顯區(qū)別可見重視不寐患者的瘀血因素并加以干預(yù)是非常有必要的，而桂枝茯苓丸對于瘀血質(zhì)患者的不寐癥狀緩解也是非常有效，以之治療瘀血不寐的經(jīng)驗值得推廣。

［1］吳勉華.中醫(yī)內(nèi)科學.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：151-153.

［2］中華醫(yī)學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準.第三版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：118-119.

［3］王彥恒.實用中醫(yī)精神病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：89-98.

［4］周華東.神經(jīng)系統(tǒng)疾病診治流程規(guī)范.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2009：75.

［5］徐靈胎.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：65.

［6］裴瑾，顏永剛，萬德光，等.桃仁油對動物血液流變學及微循環(huán)的影響.中成藥，2011，33（4）：587-589.

［7］高學敏，李興廣，王淳.藥性賦白話解.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：63.

浙江省嘉善縣縣級課題（2013A48）

314100 浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院

表1兩組患者阿森斯評分各項指標評分比較［分，（x±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05，#P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

觀察組對照組治療前治療后治療前治療后入睡時間1.90±0.811.04±0.83*1.72±0.811.50±0.19夜間蘇醒1.96±0831.04±075 *1.92±0.881.36±0.92#比期望的時間早醒2.00±0.761.08±0.70*△1.96±0.751.46±0.86#總睡眠時間2.06±0.591.22±0.76*△2.24±0.621.82±0.77#總睡眠質(zhì)量2.08±0.631.26±0.78*△2.18±0.521.84±0.68白天情緒1.74±0.750.80±0.76*△1.50±0.541.10±0.78#白天身體功能1.64±0.780.58±0.64*△1.34±0.590.88±0.66#白天思睡1.80±0.570.92±0.75*△2.24±0.661.66±0.89#總分15.18±2.467.94±4.35*△15.1±2.3911.62±4.57#

2.2兩組臨床療效比較 見表2。

表2兩組臨床療效比較（n）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別n痊愈好轉(zhuǎn)未愈總有效率（%）觀察組501627786*對照組509251668