陳子紅　居俏燕　楊冬梅　曹偉中　郁慧杰

·醫(yī)院管理·

群體性創(chuàng)傷事件急診協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單的設(shè)計(jì)與使用效果檢驗(yàn)

陳子紅居俏燕楊冬梅曹偉中郁慧杰★

群體性傷害事件通常為≥1種致病因素同時(shí)造成＞3人次的病員，其特點(diǎn)是發(fā)生突發(fā)、事件緊急、傷員多、搶救難度大、社會(huì)影響大，創(chuàng)傷是最常見的事件類型［1-2］。事件來臨時(shí)，大批傷員同時(shí)聚集在急診科，造成急診科人力物力緊缺，搶救現(xiàn)場極易混亂［3］。醫(yī)囑開具不全、開醫(yī)囑時(shí)間過長、醫(yī)囑核對(duì)流程不暢等醫(yī)囑相關(guān)問題是群體性創(chuàng)傷事件應(yīng)急處置中的最大障礙。作者將實(shí)踐中遇到的問題予以分析并持續(xù)改進(jìn)處置方法，設(shè)計(jì)了一種針對(duì)群體性創(chuàng)傷事件的協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單，并在群體性創(chuàng)傷事件和應(yīng)急演練中予以檢驗(yàn)，取得良好的效果，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2013年5月為協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單的設(shè)計(jì)及改進(jìn)時(shí)間，使用協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單的2013年6月至2014年10月間就診的群體性創(chuàng)傷事件12起91例，每批4～24例，設(shè)為A組；應(yīng)急演練2次60例，每批30例，設(shè)為B組。調(diào)取使用協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單前的2011年12月至2013年4月群體性創(chuàng)傷事件11起80例，每批3～16例，設(shè)為C組；應(yīng)急演練2次60例，每批30例，設(shè)為D組。

1.2協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單的設(shè)計(jì) 根據(jù)群體性創(chuàng)傷事件的發(fā)生特點(diǎn)和本科群體性創(chuàng)傷事件處置的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，制定個(gè)體化的協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單。經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士只需在協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單上填寫患者基本信息，用藥醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)醫(yī)囑只需在擬定項(xiàng)目欄打鉤確認(rèn)即可，如有超出擬定范圍的醫(yī)囑項(xiàng)目可在備用欄內(nèi)增加，見表1。

1.3應(yīng)用流程 群體性創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)，預(yù)檢組將患者分配至相應(yīng)區(qū)域，該區(qū)域負(fù)責(zé)人根據(jù)區(qū)域或患者病情指定醫(yī)、護(hù)、患的比例，除該患者發(fā)生病情（超出預(yù)定醫(yī)護(hù)患比值負(fù)荷）的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)定的醫(yī)、護(hù)、患的比值和人員定位固定，實(shí)行捆綁式管理，直至該患者應(yīng)急就診過程結(jié)束或相關(guān)人員等量替代；各區(qū)域負(fù)責(zé)人將事先打印的該病種協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單夾在每位患者的資料夾內(nèi)（包括該患者的編號(hào)牌、腕帶、病歷本、協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等）。醫(yī)護(hù)接診患者，完善各項(xiàng)信息，采集即刻生命體征，進(jìn)行體格檢查和針對(duì)性的應(yīng)急處置，經(jīng)管醫(yī)生在群體事件協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單相應(yīng)欄內(nèi)打勾簽名確認(rèn)醫(yī)囑，經(jīng)管護(hù)士與醫(yī)生核對(duì)后簽字執(zhí)行醫(yī)囑。協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單核對(duì)、執(zhí)行完畢，由該區(qū)域總務(wù)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行集中電腦錄入，打印檢查檢驗(yàn)條碼和輸液單，經(jīng)管護(hù)士負(fù)責(zé)病員的全程（包括外出檢查和轉(zhuǎn)科）管理。

表1　群體事件協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單

1.4觀察指標(biāo) 觀察患者接診至電腦醫(yī)囑錄入時(shí)間（T1），醫(yī)囑開具至抽血化驗(yàn)時(shí)間（T2），醫(yī)囑開具至領(lǐng)用藥物使用時(shí)間（T3）。并對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括與傳統(tǒng)醫(yī)囑開具相比是否使用更方便、能否加快診治速度、能否減少遺漏等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同組別間接診至電腦醫(yī)囑錄入等時(shí)間的比較 見表2。

表2　不同組別間接診至電腦醫(yī)囑錄入等時(shí)間的比較［s，（x±s）］

2.2醫(yī)護(hù)人員問卷調(diào)查結(jié)果比較 對(duì)曾經(jīng)參加群體性創(chuàng)傷事件救治及演練的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷105份，回收100份，問卷內(nèi)容包括協(xié)定處方使用更方便、能加快診治速度、能減少遺漏；兩者相差不多；傳統(tǒng)方式更方便、能加快診治速度、能減少遺漏等。調(diào)查結(jié)果見表3。

表3　醫(yī)護(hù)人員問卷調(diào)查結(jié)果比較（%）

3　討論

群體性創(chuàng)傷事件的有效救治一直是急診工作中的難題，一旦發(fā)生群體性事件，常出現(xiàn)以下三個(gè)問題：（1）場面混亂，人員嘈雜，極大的增加了醫(yī)療行為的干擾因素。（2）應(yīng)急小組人員大部分均由住院部抽調(diào)，醫(yī)護(hù)之間應(yīng)急配合不夠，且因病種、場面、環(huán)境生疏，醫(yī)生通常不能流暢的開具醫(yī)囑，補(bǔ)開醫(yī)囑會(huì)加劇救治現(xiàn)場的混亂。（3）物資相對(duì)匱乏，常出現(xiàn)電子信息資源不足，在這種情況下，醫(yī)生多會(huì)下口頭醫(yī)囑，但按醫(yī)療護(hù)理核心制度規(guī)定，除搶救或手術(shù)，否則口頭醫(yī)囑一概不執(zhí)行，這是原則，牽涉醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療責(zé)任問題。因此，群體性事件的準(zhǔn)備程度是醫(yī)護(hù)人員有效應(yīng)對(duì)處置的基礎(chǔ)，決定急診救護(hù)團(tuán)隊(duì)的速度和效率。良好的群體突發(fā)事件準(zhǔn)備能保障事件發(fā)生后及時(shí)有效的實(shí)施應(yīng)對(duì)措施。

在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)囑的處理是常見的工作之一，因此，本科根據(jù)群體性事件的病種不同而制定協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單，具有可行性。應(yīng)用協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單后，簡化了醫(yī)生的開單流程，避免忙亂時(shí)醫(yī)生電腦開單，護(hù)士電腦核對(duì)的繁瑣操作。醫(yī)生開醫(yī)囑不全、開醫(yī)囑慢的問題也得以解決，應(yīng)急處置有條不紊，提高了群體性事件的救治效率。協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單將該病種的常規(guī)和針對(duì)性醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)均列在其中，避免因情況緊急導(dǎo)致不必要的疏漏，保障了群體性創(chuàng)傷事件處置的針對(duì)性。協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單設(shè)計(jì)了醫(yī)護(hù)簽名確認(rèn)欄，而且開單醫(yī)生只需在床邊與護(hù)士共同核對(duì)和書寫，醫(yī)囑項(xiàng)目一目了然，減少了醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄的環(huán)節(jié)，操作更規(guī)范、程序更簡單，提高了應(yīng)急搶救時(shí)的醫(yī)護(hù)合作性，這也是國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的引進(jìn)與改進(jìn)［4］。在實(shí)際應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)中也顯示，無論是在群體性創(chuàng)傷事件的實(shí)際救治或演練中，協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單能明顯縮短患者接診至電腦醫(yī)囑錄入時(shí)間以及醫(yī)囑開具至領(lǐng)用藥物使用時(shí)間（P＜0.05）。問卷調(diào)查也顯示，更多的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單更方便、能加快診治速度、能減少遺漏等（P＜0.05）。

創(chuàng)傷患者的救治中時(shí)間是關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)確保盡可能多的患者在“黃金1h”得到準(zhǔn)確、有效的救治［5］?？傊?，協(xié)定臨時(shí)醫(yī)囑單的設(shè)計(jì)及應(yīng)用提高了急救效率，避免了疏漏，減少了醫(yī)囑處理的環(huán)節(jié)，程序更簡單，提高了應(yīng)急搶救時(shí)的醫(yī)護(hù)合作性，有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。

［1］林紹鵬，林佩儀，江慧琳，等.城市群體性傷害事件流行病學(xué)調(diào)查.中國急救醫(yī)學(xué)，2014，33（5）：424-427.

［2］Ly N，McCaig LF.National hospital ambulatory medical care survey：2000 outpatient depaament summary.Adv Date，2002，327：1-27.

［3］陳秋霞，楊維來，郭喆.突發(fā)群體性傷害事件分析與急診管理.臨床急診雜志，2014，15（4）：223-225.

［4］黃卓群，徐延貴.澳大利亞醫(yī)囑單簡介中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（32）：85-87.

［5］London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality？ Trauma，2003，54（1）：16-24.

浙江省嘉興市急診醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科基金項(xiàng)目（04-F-06）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院急診科