任鈺鑫　連永紅　王文濤

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科　鄭州　450014　2)河南開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科　開封　470000

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顱腦損傷合并急性心肌梗死的危險因素分析

任鈺鑫1)連永紅2)王文濤1)

1)鄭州大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科鄭州4500142)河南開封市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科開封470000

【摘要】目的探討顱腦損傷合并急性心肌梗死的相關危險因素，為臨床采取相應預防控制措施提供依據(jù)。方法收集顱腦損傷患者168例，其中合并急性心肌梗死26例為觀察組，其他142例患者為對照組，回顧性分析2組相關危險因素。結果年齡≥50歲，既往存在高血壓、高血脂及血糖異常、動脈粥樣硬化等冠心病危險因素，住院期間出現(xiàn)心律失常、心功能衰竭等并發(fā)癥的患者合并急性心肌梗死發(fā)生率高于其他患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同類型的顱腦損傷中以腦挫裂傷合并急性心肌梗死發(fā)生率高于其他損傷類型(P<0.05)；觀察組GCS 評分低于對照組、入院后1周內外周血cTnI及心肌酶平均水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論顱腦損傷合并急性心肌梗死主要與年齡、既往存在高血壓、高血脂及血糖異常、動脈粥樣硬化等冠心病危險因素，住院期間出現(xiàn)心律失常、心功能衰竭等并發(fā)癥，入院時GCS評分，入院后1周內外周血cTnI及心肌酶平均水平等因素相關。

【關鍵詞】顱腦損傷；急性心肌梗死；危險因素

顱腦損傷繼發(fā)心血管的病變臨床較常見，有報道顯示比例高達77%，可表現(xiàn)為心肌缺血、心電圖異常、心律失常、急性心肌梗死(AMI)等，其中合并心肌梗死患者以病情重、治療矛盾多、病死率高，直接影響顱腦損傷患者的預后，引起越來越多臨床學者的關注。本研究通過回顧性分析我院收治的顱腦損傷患者合并AMI的相關危險因素，以期為臨床早預防、采取相應預防控制措施提供依據(jù)。

1資料與方法

1．1研究對象收集2013-06—2015-06在我院ICU科救治的顱腦損傷患者168例，年齡15～72歲，平均(43.65±7.26)歲，男97例，女71例；致傷原因包括車禍71例，高處墜落48例，打擊傷32例，自行跌傷7例及其他原因10例；所有患者均為損傷后24 h內入院。其中合并急性心肌梗死患者26例為觀察組，其他142例為對照組。

1．2研究方法回顧性研究合并AMI的相關危險因素，主要包括年齡、性別、既往病史(指合并高血壓、高血脂及血糖異常、動脈粥樣硬化等)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、腦損傷類型(指腦挫裂傷、顱內血腫及顱骨骨折)、損傷1周內心肌標志物及心肌酶學變化水平、合并其他心臟并發(fā)癥(心律失常、心功能衰竭等)等相關因素。觀察組均符合中華醫(yī)學會心血管病分會所制定的AMI診斷標準。納入標準：(1)除意識障礙的患者，其余患者存在壓榨性胸痛，且持續(xù)時間≥0.5 h等典型的心肌缺血臨床表現(xiàn)；(2)肌鈣蛋白等血清心肌標志物呈進行性增高或增高后降低的動態(tài)變化過程；(3)心電圖發(fā)現(xiàn)ST段抬高及病理性Q波，且存在典型的心電圖動態(tài)演變過程。所有入選患者均排除合并其他臟器受損及合并嚴重慢性心肝腎功能不全者。

2結果

2．1顱腦損傷合并急性心肌梗死相關危險因素比較性別在顱腦損傷合并AMI患者中差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；年齡≥50歲患者中合并AMI發(fā)生率為30.5%(18/59)，與年齡<50歲患者相比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.709，P<0.05)；既往存在高血壓、高血脂及血糖異常、動脈粥樣硬化等冠心病危險因素的患者及住院期間出現(xiàn)心律失常、心功能衰竭等并發(fā)癥患者合并AMI發(fā)生率分別為26.67%(16/60)和25.53%(12/47)，高于其他患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同類型的顱腦損傷合并AMI發(fā)生率亦不同，以腦挫裂傷患者最高23.88%(16/67)，與其他損傷類型相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　顱腦損傷合并急性心肌梗死相關危險因素

2．22組顱腦損傷合并急性心肌梗死相關因素比較觀察組入院時GCS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；入院后1周內2組外周血cTnI、CK-MB、AST及LDH平均水平2組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別nGCS評分cTnI(ng/mL)CKMB(U/L)AST(U/L)LDH(U/L)觀察組268.12±1.250.14±0.0368.32±7.54135.5±25.61405.32±133.93對照組14211.52±1.040.02±0.016.12±1.3548.54±5.9580.47±22.46t值10.2314.5413.1111.8514.57

3討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后常并發(fā)心肌缺血、心律失常、心肌梗死等改變，有學者將這一系列病理生理變化稱為腦心綜合征，而顱腦損傷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要形式。其中顱腦損傷合并急性心肌梗死較為嚴重，有報道病死率高達31.8%[1]。顱腦損傷后出現(xiàn)AMI的機制包括：(1)當顱腦損傷發(fā)生后，支配心臟活動的下丘腦、腦干、邊緣系統(tǒng)等高級植物神經(jīng)中樞易受到損傷，對心臟的控制和調節(jié)發(fā)生紊亂，很容易出現(xiàn)繼發(fā)性心臟損害；(2)顱腦損傷后體內應激激素兒茶酚胺類升高，引起冠狀血管痙攣，心肌供血下降，繼發(fā)心肌受損；(3)急性顱腦損傷可引起血漿內皮素、血栓素A2(TXA2)、氧自由基、內源性阿片肽增加，導致血管收縮、心肌代謝障礙等使心肌損傷；另外，顱腦損傷多伴有顱內壓增高，從而反射性地引起血壓增高，造成心臟負荷加重、心臟需氧量增加，冠狀動脈供血不足；顱腦損傷患者由于使用脫水劑可致有效循環(huán)血量及心排血量驟降，血液黏滯度增加，冠狀動脈血流減少，發(fā)生心肌受損[2]。一旦顱腦損傷導致急性心梗，后者又可通過與頸交感神經(jīng)的聯(lián)系引起腦干及大腦血管痙攣，進而引起顱腦損傷的進一步加重，從而易導致惡性循環(huán)[3]。因此，盡早識別、控制可能的危險因素是改善患者預后的關鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大的顱腦損傷患者更易發(fā)生AMI，這可能與隨著年齡的增長，神經(jīng)調節(jié)、神經(jīng)體液調節(jié)功能減退及機體應激修復能力下降有關，且這部分人群更易合并動脈硬化因素，成為冠狀動脈發(fā)生病變的基礎。我們又進一步研究發(fā)現(xiàn)既往有高血壓、高血脂及血糖異常、動脈粥樣硬化等病史的顱腦損傷患者AMI發(fā)生率較無病史者高，表明合并冠狀動脈粥樣硬化狹窄危險因素的患者在受到顱腦損傷的打擊后，更易出現(xiàn)心肌缺血性損傷，提示冠脈病變基礎上出現(xiàn)神經(jīng)、體液及血流動力學異常等因素影響下冠脈灌注進一步下降而發(fā)生AMI。住院期間有心律失常、心功能衰竭等合并癥的患者AMI發(fā)生率高，可能與血流動力學進一步障礙使冠脈血流進一步下降有關。不同顱腦損傷類型，出現(xiàn)AMI的幾率不同，以顱骨骨折最少，顱腦挫裂傷最多，可能與腦挫裂傷患者易存在腦實質損傷面積大、合并腦出血、腦干損傷及腦疝幾率高，腦損傷程度重相關，且與對照組相比，觀察組GCS評分低，更說明顱腦損傷程度與發(fā)生AMI相關。

有報道稱，急性顱腦損傷時，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、CK、CK-MB、LDH等指標均會不同程度升高，心肌酶譜的改變在患者傷后72 h內最為明顯，發(fā)病1周內則能恢復正常，且重型患者的心肌酶譜水平比輕中型患者的心肌酶譜水平高[4]。本研究觀察了顱腦損傷患者入院1周內心肌標志物及心肌酶學平均變化水平，發(fā)現(xiàn)對照組也可出現(xiàn)不同程度的心肌酶學升高，但升高較輕微，多在1周內恢復且不伴心電圖動態(tài)改變；而觀察組酶學變化較對照組明顯升高，cTnI升高更多見，心電圖發(fā)現(xiàn)ST段抬高及病理性Q波，且存在典型的心電圖動態(tài)演變過程。

顱腦損傷患者常伴不同程度意識障礙和失語、合并AM I 時對心前區(qū)疼痛不適不能如常表達或表達不清，因此臨床上易誤診；顱腦損傷易常伴腦實質出血改變，當合并AMI，多不能進行溶栓治療及抗血小板聚集治療，存在治療矛盾，治療效果相對較差，故及早識別、防患于未然尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷患者合并AMI與高齡、合并冠狀動脈粥樣硬化危險因素、顱腦損傷程度重、心肌酶學持續(xù)明顯升高及并發(fā)心律失常、心功能不全等因素相關，加強顱腦損傷患者的管理，盡早識別和減少AMI的發(fā)生對于促進患者的恢復、降低病死率具有重要意義。

4參考文獻

[1]陳海濤，韓輝，金浩，等．顱腦損傷合并急性心肌梗死22例分析[J]．臨床醫(yī)學，2003，23(11)：24．

[2]陳麗英，緱東元，金燕，等．急性顱腦損傷患者心臟損害和血管緊張素Ⅱ水平變化[J]．中華急診醫(yī)學雜志，2009，18(12)：1 270-1 273．

[3]韓仲巖．全身疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：272-276．

[4]宋元茂，李江鴻，龐勁宏，等．腦外傷患者心肌酶譜改變及其臨床意義[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(5)：454-455．

(收稿 2015-08-05)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0091-03