胡鳳英，賈永平，魏　瑋

?

清晨血壓與冠脈狹窄程度的相關(guān)性研究

胡鳳英1，賈永平2，魏瑋3

1.山西省寧武縣人民醫(yī)院(山西寧武 036700)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)

摘要：目的探討清晨血壓與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法對(duì)156例疑似冠心病的病例行冠脈造影術(shù)。所有病例均于術(shù)前行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)清晨血壓的定義計(jì)算出各病例06：00～10:00的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈壓(PP)值。冠脈病變的狹窄程度用病變血管支數(shù)及Gensini積分表示。結(jié)果冠脈狹窄組清晨SBP、PP顯著高于冠脈正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，清晨SBP、清晨PP與冠脈狹窄程度關(guān)系密切。結(jié)論清晨PP是冠脈狹窄程度獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。

關(guān)鍵詞：冠脈狹窄；清晨血壓；冠脈造影；Gensini積分

中國(guó)心血管疾病患病率處于持續(xù)上升階段，目前，估計(jì)全國(guó)有心血管病病人2.9億，每5個(gè)成人中就有1名患有心血管病[1]。研究表明，高血壓會(huì)明顯增加冠心病和主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[2]。高血壓不僅與冠脈狹窄的形成相關(guān)，也與支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系十分密切。然而，對(duì)于高血壓病人，血壓的控制并不是越低越好，過(guò)度降低血壓也會(huì)增加心血管事件的發(fā)生率。因此，歐美的高血壓指南近期都將有冠心病的高危高血壓病人目標(biāo)血壓進(jìn)行了調(diào)整，建議將收縮壓(SBP)控制于140 mmHg以下，舒張壓(DBP)控制于90 mmHg以下[3-5]。

我國(guó)2014年9月發(fā)布的《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)建議》指出：清晨時(shí)段血壓與心腦血管事件的關(guān)系更為密切。流行病學(xué)調(diào)查顯示約有40%的心肌梗死和29%的猝死發(fā)生于清晨[6]。清晨高血壓可導(dǎo)致如冠心病、無(wú)癥狀性腦梗死、心肌肥厚等多種血管并發(fā)癥增加，具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外的很多研究雖已證實(shí)肱動(dòng)脈脈壓、24 h動(dòng)態(tài)脈壓是冠脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)[7-8]，但有關(guān)清晨血壓的相關(guān)指標(biāo)哪項(xiàng)與冠心病(CHD)的關(guān)系更為密切，尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究探討清晨血壓的各項(xiàng)指標(biāo)與冠脈狹窄程度的關(guān)系，并判斷清晨血壓是否可以成為冠心病冠脈狹窄程度的預(yù)測(cè)因子。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月—2015年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科擬診或已確診CHD的病人156例，其中男103例，女53例，年齡33歲～81歲(59.15歲±10.60歲)。所有病例均經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能不全、心力衰竭、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等疾病。并詳細(xì)記錄病史，包括有無(wú)吸煙史、高血脂病史；既往高血壓年限、用藥及血壓控制情況；既往糖尿病年限、用藥及血糖控制情況等基本信息。所有病人均行擇期冠脈造影(急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛病人待病情穩(wěn)定、心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)后行冠脈造影)，并根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為兩組。冠脈狹窄組：至少有一支血管內(nèi)徑狹窄≥50%，共105例。按病變累及左前降支、左回旋支和右冠脈的支數(shù)(顯著累及左主干計(jì)為2支)，又分為單支病變組34例，雙支病變組31例，3支病變組40例；非冠脈狹窄組(冠脈正常組)：狹窄<50%或正常者共51例。

1.2研究方法

1.2.1冠脈造影采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法進(jìn)行選擇性冠脈造影術(shù)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)行判斷造影結(jié)果，冠狀動(dòng)脈病變血管損害程度采用Gensini法計(jì)分。選用8支主要的血管(左主干、前降支近段、前降支中段、第一對(duì)角支、回旋支近段、回旋支中段、右冠脈近段、右冠脈中段共8支血管，若間隔支、第二對(duì)角支、鈍緣支及前降支遠(yuǎn)段中任一血管的直徑超過(guò)上述8支血管中的任一血管，即用該支血管取代直徑較小的血管)血管評(píng)分：所選血管按其最狹窄處評(píng)分，狹窄程度≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，100%(完全閉塞)計(jì)32分；不同節(jié)段再乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干×5，左前降支或回旋支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠(yuǎn)段×1.0，左回旋支中、遠(yuǎn)段×1.0，右冠狀動(dòng)脈×1.0，小分支×0.5，最后總分為8支血管的總積分，若一支血管段多處狹窄，即以該段血管最狹窄處計(jì)分。病人的總評(píng)分越高，則冠脈狹窄程度越重。

1.2.2血壓測(cè)量所有病人術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)均采用德國(guó)產(chǎn)Mobil-O-Jraph型無(wú)創(chuàng)、便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，設(shè)定06：00～22：00為白晝時(shí)間，22：00～06：00為夜間時(shí)間，白天每0.5 h測(cè)量血壓1次，夜間每1 h測(cè)血壓1次，共40次。有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓(70～260)mmHg，舒張壓(40～150)mmHg，脈壓(PP)20 mmHg～150 mmHg。若測(cè)試值超出上述范圍則視為無(wú)效測(cè)量，監(jiān)測(cè)儀仍可自動(dòng)重新測(cè)壓。有效測(cè)量次數(shù)≥90%者入選。

《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)建議》中指出：清晨血壓一般是指清晨醒后的1 h內(nèi)、服藥前、早餐前的家庭血壓測(cè)量結(jié)果或動(dòng)態(tài)血壓記錄的起床后2 h、或清晨06：00～10：00之間的血壓。當(dāng)家庭血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85 mmHg和(或)診室血壓≥140 mmHg即為清晨高血壓。根據(jù)以上定義，將動(dòng)態(tài)血壓所記錄的06：00～10：00平均血壓作為清晨血壓。

2結(jié)果

2.1清晨血壓與冠脈狹窄程度的關(guān)系冠脈雙支病變組、三支病變組清晨SBP、PP顯著高于冠脈正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SBP、PP隨著狹窄支數(shù)的增加而逐漸增加。各組清晨DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1　清晨血壓與冠脈狹窄程度的關(guān)系(±s)

2.2單因素分析分別以年齡、吸煙、高血脂、糖尿病、血尿酸、清晨SBP、DBP、PP為自變量，Gensini積分為應(yīng)變量行相關(guān)分析，結(jié)果表示年齡、吸煙史、高脂血癥、糖尿病史、清晨SBP(r=0.520，P=0.000)、清晨PP(r=0.760，P=0.000)與冠心病有明顯的相關(guān)性。

2.3多因素分析以年齡、吸煙史、血尿酸、清晨SBP、清晨PP為自變量，以是否發(fā)生冠心病為應(yīng)變量，做多因素Logistic回歸模型分析，得出清晨PP對(duì)冠脈狹窄程度均有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值(標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)=0.389，P=0.000)。

3討論

冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠心病冠脈狹窄程度最主要的方法，但其為有創(chuàng)性檢查，應(yīng)用受到限制。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，脈壓是中老年心血管意外的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，相比收縮壓和舒張壓，脈壓與冠心病的關(guān)系更為密切。眾所周知，血壓在24 h內(nèi)是不斷變化的，一天中血壓最高的時(shí)段是清晨時(shí)段。清晨交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)的激活以及內(nèi)皮素-1、腎上腺素等內(nèi)分泌物質(zhì)的釋放導(dǎo)致了血壓晨峰現(xiàn)象(MBPS)的出現(xiàn)。早在1985年，Muller就發(fā)現(xiàn)，清晨時(shí)段血壓升高可能是該時(shí)段心血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因。而清晨時(shí)段的血壓由于受到各種原因的限制，極容易被病人及醫(yī)護(hù)人員忽視。因此，關(guān)注并控制清晨血壓對(duì)于冠心病的診治有著十分重要的意義。

本研究通過(guò)對(duì)臨床病例的分析探討了清晨血壓與冠脈狹窄程度的潛在聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)冠脈雙支、三支病變組清晨收縮壓、脈壓顯著高于冠脈正常組。進(jìn)一步單因素分析結(jié)果顯示，清晨SBP、PP與冠心病有明顯的相關(guān)性，對(duì)冠脈狹窄程度有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。分析原因如下：其一，人體24 h血壓變化在清晨出現(xiàn)第一次高峰，隨著血壓的升高，血流對(duì)血管壁的沖擊力也增大，容易引起血管內(nèi)皮的損傷從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，同時(shí)、血壓的升高也會(huì)導(dǎo)致冠脈斑塊的破裂。因此，清晨時(shí)段的收縮壓與冠心病冠脈狹窄程度以及心血管事件的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。其二，高的PP值提示動(dòng)脈血管收到的牽拉更大，易致血管內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及血栓事件。高PP時(shí)切應(yīng)力的變化，亦可誘導(dǎo)冠脈斑塊的不穩(wěn)定。因此，清晨PP值也將成為冠心病較好的預(yù)測(cè)因子。

同時(shí)，經(jīng)多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)：清晨PP標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.389，提示清晨脈壓對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，與清晨收縮壓、舒張壓相比，清晨脈壓予冠心病冠脈狹窄程度的關(guān)系更為密切。這可能是因?yàn)榍宄垦獕嚎梢暂^好地反映一天內(nèi)血壓的控制水平，且較診室血壓更為穩(wěn)定。而作為血壓主要成分之一的脈壓更是冠脈狹窄程度獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。本研究證明了清晨PP是冠心病冠脈狹窄程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但受到病人經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響，并未將清晨血壓各項(xiàng)指標(biāo)與24 h動(dòng)態(tài)血壓的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行一一比較。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2012[M].北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2013：1-5.

[2]Whitlock G，Lewington S，Sherliker P，et al.Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults：collaborative analyses of 57 prospective studies[J].Lancet，2009，373：1083-1096.

[3]Mancia G，Laurent S，Agabiti-Rosei E，et al.Reappraisal of European guidelines on hypertension management：a European Society of Hypertension Task Force document[J].Blood Press，2009，18：308-347.

[4]Mancia G，F(xiàn)agard R，Narkiewicz K，et al.Task ce Members.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J].J Hypertens，2013，31：1281-1357.

[5]Rosendorff C，Lackland DT，Allison M，et al.Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease：a scientific statement from the American Heart Association，American College of Cardiology，and American Society of Hypertension[J].J Am Soc Hypertens，2015，9：453-498.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.清晨血壓臨床管理的中國(guó)專(zhuān)家指導(dǎo)建議[J].中華心血管病雜志，2014，42(9)：721-725.

[7]Philippe F，Chemaly E，Blacher J，et al.Aortic pulse pressure andextent of coronary artery disease in percutaneous transluminal coronary angioplasty candidates[J].Am J Hypertens，2002，15：A126.

[8]Nikos A，John P，Lekakis CM，et al.Pulse pressure in normotensive，a marker of cardiovascular disease[J].Am J Hypertens，2001，14：195-199.

[9]賈永平，王鳳群，呂吉元.脈壓與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005(11)：1171-1173.

(本文編輯郭懷印)

通訊作者：賈永平，E-mail：492987261@qq.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R543.3R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.043

文章編號(hào)：1672-1349(2016)11-1305-03

(收稿日期：2015-12-16)