肖紅艷，劉　彬，許衛(wèi)江，李　穎，?！∮?，任海波

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，武漢 430022)

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亞低溫血液凈化技術(shù)對瓣膜病術(shù)后心源性休克患者炎癥因子的影響*

肖紅艷，劉彬△，許衛(wèi)江，李穎，危宇，任海波

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院ICU，武漢 430022)

[摘要]目的通過血液凈化(CBP)技術(shù)控制不同的溫度，對比觀察常溫和亞低溫CBP對心臟瓣膜病術(shù)后心源性休克患者炎癥因子水平的影響。方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的95例患者分為常溫CBP組(NT組，47例)和亞低溫CBP組(HT組，48例)，對比觀察兩組患者不同時間點(diǎn)的腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8水平及臨床結(jié)果。結(jié)果兩組患者入選時各觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯下降(P<0.05)，但HT組治療后各個時間點(diǎn)下降幅度均高于NT組(P<0.05)；急性生理與慢性病Ⅲ(APACHE Ⅲ)評分HT組在治療后24 h較NT組低，且HT組在住ICU 時間、機(jī)械通氣時間、CBP時間、病死率均低于NT組(P<0.05)。結(jié)論亞低溫CBP通過清除炎癥因子及抑制其產(chǎn)生，能更有效的減輕炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]休克，心源性；亞低溫；血液凈化；炎癥因子

體外循環(huán)術(shù)后由于缺血再灌注損傷、外科創(chuàng)傷、內(nèi)毒素作用、血液與體外循環(huán)機(jī)的管道接觸等誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，激活機(jī)體的中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等引起腫瘤壞死因子α(TNF-α)及白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8等多種炎癥因子的釋放能形成逐級放大的瀑布樣效應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，使得心血管功能進(jìn)一步惡化，并引起多器官功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征等，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，嚴(yán)重影響心臟外科患者的康復(fù)，因此抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)就顯得尤為重要。本研究旨在對比不同溫度血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療對術(shù)后心源性休克患者的炎癥因子水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料采取前瞻性隨機(jī)對照分組研究方法，選擇2011年1月至2014年12月在本院行心臟瓣膜病置換術(shù)的心臟瓣膜病變患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)；(2)術(shù)前不合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；(3)有Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測；(4)術(shù)后出現(xiàn)心源性休克[心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血壓小于90/60 mm Hg，且心輸出量指數(shù)(cardiac index,CI)<2.5 L·min-1·m-2]；(5)符合《CBP標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》并行CBP治療的。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后存在圍術(shù)期心肌缺血；(2)術(shù)后二次手術(shù)創(chuàng)傷的；(3)患者及家屬不愿意接受該臨床研究的。將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的95例患者按照隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)化分為常溫治療組47例(NT組)，亞低溫治療組48例(HT組)，兩組患者臨床資料，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法患者術(shù)前留置尿管、橈動脈測壓管，經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置三腔靜脈管、Swan-Ganz(Edwards Lifesciences 7.5F)5腔導(dǎo)管，術(shù)畢放置心包縱隔引流管送ICU 監(jiān)護(hù)；所有患者入ICU后取仰臥位，床頭高30°，持續(xù)鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、呼吸機(jī)輔助通氣，使用Philip監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電，Swan-Ganz導(dǎo)管接心排儀(Edwards LifesciencesTM Vigilance Ⅱ)監(jiān)測；對符合CBP標(biāo)準(zhǔn)[1]的采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股靜脈建立血管通路，使用GAMBRO-PRISMAFLEX型血液濾過機(jī)、CM-100型聚砜膜血濾器行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式治療，置換液采用改良的Port配方，稀釋無抗凝生理鹽水沖管法，置換液量35 mL·kg-1·h-1，血流量200 mL/min，連續(xù)24 h不間斷。兩組除溫度外，其余治療均相同，NT組采用血濾機(jī)加溫，維持溫度在36.5～37.3 ℃，HT組則不加溫或?qū)⒒匮斯苈分糜诒校刂茰囟仍?4.0～35.0 ℃。

1.2.2記錄指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組入選時的臨床資料和入選后6、12、24、48 h的血清TNF-α、IL-6、IL-8水平及急性生理與慢性?、?APACHEⅢ)評分，并記錄兩組最終的住ICU 時間、機(jī)械通氣時間、CBP時間及病死率。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后各臨床指標(biāo)比較兩組患者治療前各臨床指標(biāo)、炎癥因子水平及APACHE Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與治療前比較，治療后兩組患者的血清炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯下降(P<0.05)，但HT組治療后各個時間點(diǎn)的炎癥因子水平下降的幅度均高于NT組(P<0.05)；APACHE Ⅲ評分HT組在治療后24 h較NT組低(P<0.05)，見表2。

表1　　兩組患者治療前臨床一般資料比較

表2　　兩組患者治療不同時間點(diǎn)各臨床觀察指標(biāo)比較±s)

a：P<0.05，與同組0 h比較；b：P<0.05，與NT組比較。

2.2兩組患者總的住ICU時間、機(jī)械通氣時間等指標(biāo)比較HT組在住ICU 時間、機(jī)械通氣時間、CBP時間、病死率均低于NT組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　　兩組臨床預(yù)后的比較

a：P<0.05，與NT組比較。

3討論

有報(bào)道顯示重癥心瓣膜病圍術(shù)期病死率高達(dá)11.9%[2]，而術(shù)后心源性休克是心瓣膜置換術(shù)后的主要死亡原因[3]。術(shù)后并發(fā)心源性休克的原因除了與術(shù)前心功能狀態(tài)及術(shù)中心肌保護(hù)有關(guān)之外，與術(shù)后的全身炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系。心臟體外循環(huán)手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)及缺血再灌注損傷、血液接觸異物管道等原因引起全身炎癥反應(yīng)，激活中性粒細(xì)胞并介導(dǎo)釋放多種炎癥介質(zhì)，其中以TNF-α、IL-6、IL-8的表達(dá)水平升高為主[4-5]， TNF-α、IL-6、IL-8在心臟手術(shù)圍術(shù)期表達(dá)水平的變化國內(nèi)外已有多家心臟中心進(jìn)行過研究[6]，在本組心臟瓣膜病變術(shù)后并發(fā)心源性休克患者中，以上3種炎癥介質(zhì)均顯著升高。TNF-α被認(rèn)為是參與炎癥反應(yīng)中最早、最重要的炎癥細(xì)胞因子，它可以使血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、全身血管阻力降低、發(fā)熱、低血壓、血液濃縮、代謝性酸中毒和循環(huán)休克；已有動物實(shí)驗(yàn)表明，TNF-α可以導(dǎo)致左心室功能的異常，造成持續(xù)的心肌收縮功能障礙[7]。IL-6則是急性期反應(yīng)蛋白合成和炎性細(xì)胞積聚的主要因素，為炎癥介質(zhì)釋放的第二高潮中的主要因子，能促進(jìn)炎性因子的進(jìn)一步釋放，IL-6的升高和體外循環(huán)術(shù)后的心功能不全相關(guān)，可在早期敏感的反映組織損傷情況[8]，有研究報(bào)道，釋放或抗IL-6治療可在一定程度上減輕體外循環(huán)后心肌缺血再灌注損傷[9]。IL-8是一種趨化性細(xì)胞因子，它的血漿水平被認(rèn)為是嚴(yán)重組織損傷的標(biāo)志，主要介導(dǎo)細(xì)胞毒和局部炎癥有關(guān)的免疫應(yīng)答輔助抗體生成，可以導(dǎo)致中性粒細(xì)胞脫顆粒并分泌釋放彈性蛋白酶，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使得微循環(huán)淤滯，器官功能障礙，組織損傷壞死[10]。因此，減輕炎性反應(yīng)及通過清除炎癥因子降低其在體內(nèi)的血清濃度將有助于心臟術(shù)后患者循環(huán)功能的好轉(zhuǎn)。在本組研究中NT組通過CBP治療后TNF-α、IL-6、IL-8水平都有一定程度的下降，而且臨床病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，APACHE Ⅲ評分下降，這與CBP減低心臟前負(fù)荷、改善內(nèi)環(huán)境有關(guān)，同時因以上3種炎癥因子均屬于小分子物質(zhì)，能通過CBP吸附和濾過方式有效的清除，改善其對心血管的抑制作用。但是決定血漿細(xì)胞因子血清濃度水平的關(guān)鍵性因素是細(xì)胞因子的生成與清除之間的平衡。在實(shí)驗(yàn)室研究中，亞低溫已被證實(shí)能減少細(xì)胞炎性相關(guān)因子及氧自由基的生成和釋放[11-12]。在本研究中，HT組與NT組除溫度外其他治療均一致，但HT組通過實(shí)施亞低溫治療后，檢測的各個時間點(diǎn)的炎癥因子水平下降的幅度均高于NT組，APACHE Ⅲ評分HT組在治療后24 h較NT組更低，在住ICU 時間、機(jī)械通氣時間、CBP時間、病死率方面也均低于NT組，說明通過亞低溫CBP能更有效的降低炎癥因子的水平，減輕炎癥因子對組織器官的損害，同時亞低溫通過降低基礎(chǔ)代謝率，降低全身氧耗，改善氧供需失衡關(guān)系，從而改善臨床的預(yù)后。

因此，本研究在瓣膜病術(shù)后難以糾正的心源性休克患者中，采用亞低溫CBP清除炎癥因子及減少炎癥因子的產(chǎn)生，以減少其對心血管及其他組織器官的生物學(xué)效應(yīng)，可改善臨床預(yù)后。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.031

基金項(xiàng)目：武漢市衛(wèi)計(jì)委臨床醫(yī)學(xué)科研基金資助項(xiàng)目(WX13C48)。

作者簡介：肖紅艷(1978-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事心臟重癥醫(yī)學(xué)方面的研究。△通訊作者，E-mail：liubin02161@sina.com。

[中圖分類號]R459.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)18-2546-03

(收稿日期：2015-12-25修回日期：2016-03-01)